Eficácia do CGMS versus automonitoramento da glicose no sangue (SMBG) em mulheres com diabetes gestacional (STEADYSUGAR)

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início durante a gravidez. Está associada ao aumento da morbidade feto-materna, bem como a complicações a longo prazo na mãe e na prole. O DMG está associado a complicações significativas durante a gravidez, incluindo uma maior necessidade de cesarianas; maiores riscos de cetonemia, pré-eclâmpsia e infecção do trato urinário em mães e bebês; aumento da morbidade perinatal (por exemplo, macrossomia, hipoglicemia neonatal e icterícia neonatal); e possivelmente mortalidade. O risco de complicações em mulheres com DMG aumenta proporcionalmente com a piora da tolerância glicêmica. O monitoramento abrangente da glicose e a terapia são indispensáveis ​​para prevenir essas complicações, porque mesmo pequenos aumentos na glicose materna estão relacionados a piores resultados clínicos. O tratamento do DMG durante a gravidez centra-se na modulação da dieta, promoção de atividade física saudável e manejo farmacológico, principalmente com insulina, bem como agentes hipoglicemiantes orais (OHA), se o controle glicêmico não puder ser alcançado apenas com medidas de estilo de vida. Os detalhes da abordagem terapêutica, em particular em relação às várias abordagens dietéticas e ao uso potencial de OHAs, como metformina e gliburida (glibenclamida), diferem amplamente entre os países e dentro deles. Dois estudos prospectivos randomizados controlados de referência confirmaram que a detecção e o controle do DMG trazem benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê em termos de resultados imediatos da gravidez. As mulheres no braço de intervenção do estudo australiano (Crowther) apresentaram taxas mais baixas de macrossomia fetal, frequência reduzida de bebês grandes para a idade gestacional (GIG) e pré-eclâmpsia reduzida. No estudo americano (Landon), as mulheres que receberam tratamento para DMG demonstraram menor ganho de peso gestacional (GWG) e menores taxas de pré-eclâmpsia. Frequência reduzida de GIG e macrossomia foram observadas em bebês de mães tratadas.

As metas de monitoramento da glicose na gravidez precisam ser apertadas, com limites baixos para iniciar a farmacoterapia ou aumentar a dosagem de insulina. O estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) mostrou que uma glicose em jejum de 5,1 mmol/L no teste oral de tolerância à glicose em 24-28 semanas de gestação já estava associada a um aumento de 75% no risco de resultados adversos. O automonitoramento da glicemia (SMBG) é um método frequentemente usado para monitorar a glicemia durante a gravidez. No entanto, este método não é suficiente para detectar todas as flutuações glicêmicas. Uma vez que o início da terapia com insulina/metformina/gliburida e os ajustes de dosagem relacionados dependem apenas dos resultados do SMBG, resultados imprecisos podem levar a uma maior chance de hipo ou hiperglicemia e podem até não detectar episódios de hipoglicemia. Portanto, resultados precisos de SMBG são cruciais para o manejo da hiperglicemia durante a gravidez. As capacidades dos sistemas de monitoramento contínuo de glicose (CGMS) durante a gravidez avançaram com os aspectos técnicos dos medidores de glicose e, portanto, considerar esses aspectos é importante durante a gravidez. O monitoramento contínuo da glicose (CGM) fornece informações únicas sobre o controle glicêmico diário e permite uma melhor compreensão de como a variabilidade da glicose pode influenciar as complicações agudas e de longo prazo do diabetes. O CGM em tempo real, fornecendo medições de glicose a cada 5 minutos, alertas de glicose baixa e alta e informações sobre tendências de glicose, tem o potencial de informar melhor as decisões de gerenciamento do diabetes em comparação com o automonitoramento episódico com um SMBG. O CGM oferece uma fonte potencial de dados necessários para melhorar a detecção e o gerenciamento dos níveis de glicose na gravidez diabética. O CGM fornece medições de glicose muito mais frequentes do que o SMBG e muito mais informações sobre as tendências de curto a médio prazo nos níveis de glicose do que o SMBG ou mesmo o HbA1c. A cinética lenta do acúmulo de hemoglobina glicosilada e as alterações fisiológicas na formação de eritrócitos durante a gravidez significam que a A1C é apenas um preditor limitado de alterações agudas da glicose no sangue, fornecendo uma explicação para os resultados ruins da gravidez, mesmo em mulheres com aparentemente "bom" controle glicêmico. A atenção recente, portanto, concentrou-se na avaliação do papel do CGMS na gravidez com estudos que fornecem dados normativos em gestações diabéticas e não diabéticas. O CGMS também é capaz de registrar os níveis de glicose durante o dia e a noite sem interromper as atividades normais da vida diária (particularmente os períodos de atividade, descanso e sono). Um CGMS em tempo real fornece ao paciente informações contínuas sobre as alterações nos níveis de glicose no sangue ao longo do dia, que são imediatamente reveladas ao paciente e ajudam o paciente a entender como a alimentação, o exercício e a insulina afetam a glicemia. Essa visibilidade pode capacitar o paciente a modificar seu estilo de vida e se engajar no manejo terapêutico. Os dados do CGMS nos permitem entender melhor onde, quando e como podemos investir melhor nossos esforços para otimizar o controle da glicose na gravidez diabética para reduzir a LGA e melhorar os resultados da gravidez.

O uso do CGMS tem sido bem-sucedido, seguro e preciso na detecção dos níveis de glicose em gestações com diabetes. Estudos de RT-CGMS em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 não grávidas relataram sua eficácia na melhora do controle glicêmico. A eficácia do CGMS em melhorar os resultados da gravidez complicada pelo DMG ainda é pouco estudada. Em um estudo de Wei e colegas, um total de 106 mulheres com DMG nas semanas gestacionais 24-28 foram alocadas aleatoriamente para o grupo de cuidados pré-natais mais CGMS ou para o grupo de automonitoramento da glicemia (SMBG). O grupo CGMS foi subdividido em subgrupos precoce e tardio. Não houve diferenças significativas nos resultados pré-natais ou obstétricos, por exemplo, taxa de cesariana, pontuação de Apgar em 5 min, macrossomia ou hipoglicemia neonatal, entre os grupos CGMS e SMBG. O grupo CGMS apresentou níveis de hemoglobina glicada (HbA1C) mais baixos do que o grupo SMBG; no entanto, a diferença não foi estatisticamente significativa. A proporção de mulheres com DMG com ganho excessivo de peso gestacional foi menor no grupo CGMS do que no grupo SMBG (33,3% vs. 56,4%, P = 0,039), e as mulheres que iniciaram o CGMS mais cedo ganharam menos peso (P = 0,017). O modo de monitoramento da glicose no sangue (OR ajustado 2,40; IC 95% 1,030-5,588; P = 0,042) e IMC pré-gravidez (OR ajustado 0,578; IC 95% 0,419-0,798; P = 0,001) foram fatores independentes para ganho de peso. Os pesquisadores concluíram que o CGMS precoce para mães com DMG reduziu o ganho de peso gestacional. Voormolen et ai. randomizou 109 mulheres com DMG para CGMS versus tratamento padrão (SMBG 4-8 vezes ao dia e níveis de HbA1c a cada 4 semanas). Em comparação com as usuárias de SMBG, as usuárias de CGMS tiveram uma incidência significativamente menor de pré-eclâmpsia [Risco Relativo (RR) 0,3; 95%Cl: 0,12-0,8]. Em outro estudo, Yu et al. recrutou 340 mulheres com DMG e designou 190 para cuidados de rotina (SMBG 7 vezes ao dia) e as outras 150 a 72 h CGMS. Em comparação com SMBG, as usuárias de CGMS tendem a ter menor incidência de pré-eclâmpsia [5 de 150 (3,3%) vs. 19 de 190 (10%), P = 0,019], cesariana primária [51 de 150 (34,0% ) vs. 88 de 190 (46,3%), P = 0,028], e parto prematuro [7 de 150 (4,7%) vs. 22 de 190 (11,6%), P = 0,024]. Além disso, o uso intermitente de CGM retrospectivo em mulheres grávidas com diabetes pré-gestacional ou DMG foi associado à melhora da glicemia e dos resultados da gravidez.

Este é um estudo randomizado controlado (RCT) que avaliará CGMS vs. SMBG, permitindo que todos os participantes usem ambos os métodos, mas o grupo SMBG será cego para CGMS. Um total de 100 mulheres com diabetes mellitus gestacional (DMG) diagnosticado nas semanas gestacionais 8-25 (6+0 a 25+6 semanas) (às 8 semanas podemos detectar batimentos cardíacos e considerá-lo uma gravidez viável) serão recrutadas. Investigaremos as seguintes questões (1) se o CGMS pode detectar maior variabilidade glicêmica em mulheres com diagnóstico precoce de DMG; (2) Se o CGMS pode subseqüentemente moderar as estratégias de tratamento do DMG, especialmente o comportamento do paciente e os níveis de glicose; (3) Se o CGMS pode eventualmente melhorar os resultados maternos (ou seja, reduzir o ganho de peso gestacional e diminuir os níveis glicêmicos durante a gravidez) e os resultados fetais (reduzir bebês GIG e a taxa de cesarianas) em comparação com o uso tradicional de SMBG.