Účinnost CGMS vs. Selfmonitoring glykémie (SMBG) u žen s gestačním diabetem (STEADYSUGAR)

Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako jakýkoli stupeň glukózové intolerance s nástupem během těhotenství. Je spojena se zvýšenou feto-mateřskou morbiditou a také s dlouhodobými komplikacemi u matky a potomka. GDM je spojena s významnými komplikacemi během těhotenství, včetně zvýšené potřeby císařských řezů; vyšší riziko ketonémie, preeklampsie a infekce močových cest u matek i kojenců; zvýšená perinatální morbidita (např. makrosomie, neonatální hypoglykémie a novorozenecká žloutenka); a možná i úmrtnost. Riziko komplikací u žen s GDM roste úměrně se zhoršováním glykemické tolerance. K prevenci těchto komplikací je nezbytné komplexní monitorování glukózy a terapie, protože i malé zvýšení glukózy u matky souvisí s horšími klinickými výsledky. Léčba GDM během těhotenství se soustřeďuje na modulaci stravy, podporu zdravé fyzické aktivity a farmakologické řízení, především pomocí inzulínu a také perorálních hypoglykemických přípravků (OHA), pokud nelze dosáhnout kontroly glykémie pouze opatřeními životního stylu. Podrobnosti terapeutického přístupu, zejména pokud jde o různé dietní přístupy a potenciální použití OHA, jako je metformin a glyburid (glibenklamid), se mezi zeměmi i v rámci nich značně liší. Dvě významné prospektivní randomizované kontrolované studie potvrdily, že detekce a kontrola GDM přináší výhody pro matku i dítě, pokud jde o okamžité výsledky těhotenství. Ženy v intervenční větvi australské studie (Crowther) vykazovaly nižší míru fetální makrosomie, sníženou frekvenci dětí ve velkém pro gestační věk (LGA) a sníženou preeklampsii. V americké (Landonově) studii ženy, které byly léčeny pro GDM, vykazovaly nižší gestační hmotnostní přírůstek (GWG) a nižší míru preeklampsie. U kojenců léčených matek byla zaznamenána snížená frekvence LGA a makrosomie.

Cíle sledování hladiny glukózy v těhotenství musí být těsné, s nízkými prahovými hodnotami pro zahájení farmakoterapie nebo zvýšení dávky inzulínu. Studie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) ukázala, že glykémie nalačno 5,1 mmol/l v orálním glukózovém tolerančním testu ve 24.–28. týdnu gestace byla již spojena se 75% zvýšeným rizikem nepříznivých výsledků. Vlastní monitorování glukózy v krvi (SMBG) je často používaná metoda ke sledování hladiny glukózy v krvi během těhotenství. Tato metoda však nestačí k odhalení všech glykemických výkyvů. Vzhledem k tomu, že zahájení léčby inzulinem/metforminem/glyburidem a související úpravy dávkování závisí pouze na výsledcích SMBG, mohou nepřesné výsledky vést k větší pravděpodobnosti hypo- nebo hyperglykémie a mohou dokonce selhat při detekci hypoglykemických epizod. Proto jsou přesné výsledky SMBG klíčové pro zvládnutí hyperglykémie během těhotenství. Schopnosti systémů kontinuálního monitorování glukózy (CGMS) během těhotenství pokročily s technickými aspekty glukometrů, a proto je zohlednění těchto aspektů během těhotenství důležité. Kontinuální monitorování glukózy (CGM) poskytuje jedinečný pohled na denní kontrolu glykémie a umožňuje lépe pochopit, jak může variabilita glukózy ovlivnit akutní a dlouhodobé komplikace diabetu. CGM v reálném čase tím, že poskytuje měření glukózy každých 5 minut, upozornění na nízkou a vysokou hladinu glukózy a informace o trendu glukózy, má potenciál lépe informovat o rozhodnutích o léčbě diabetu ve srovnání s epizodickým vlastním monitorováním pomocí SMBG. CGM nabízí potenciální zdroj dat potřebných ke zlepšení detekce a řízení hladin glukózy u diabetického těhotenství. CGM poskytuje mnohem častější měření glukózy než SMBG a mnohem více informací o krátkodobých až střednědobých trendech hladin glukózy než SMBG nebo dokonce HbA1c. Pomalá kinetika akumulace glykosylovaného hemoglobinu a fyziologické změny v tvorbě erytrocytů během těhotenství znamenají, že A1C je pouze omezeným prediktorem akutních změn glukózy v krvi, což vysvětluje špatné výsledky těhotenství, a to i u žen se zjevně „dobrou“ glykemickou kontrolou. Současná pozornost se proto zaměřila na hodnocení role CGMS v těhotenství pomocí studií poskytujících normativní data u diabetických a nediabetických těhotenství. CGMS je také schopen zaznamenávat hladiny glukózy během dne i noci, aniž by narušil běžné aktivity každodenního života (zejména období aktivity, odpočinku a spánku). CGMS v reálném čase poskytuje pacientovi nepřetržité informace o změnách hladiny glukózy v krvi během dne, které jsou pacientovi okamžitě odhaleny, a pomáhá pacientovi pochopit, jak jídlo, cvičení a inzulín ovlivňují hladinu glukózy v krvi. Tato viditelnost může umožnit pacientovi upravit svůj životní styl a zapojit se do terapeutického řízení. Data CGMS nám umožňují lépe porozumět tomu, kde, kdy a jak bychom mohli lépe investovat naše úsilí do optimalizace kontroly glukózy v diabetickém těhotenství, abychom snížili LGA a zlepšili výsledky těhotenství.

Použití CGMS bylo úspěšné, bezpečné a přesné při zjišťování hladin glukózy u těhotenství s diabetem. Studie RT-CGMS u netěhotných pacientek s diabetem 1. a 2. typu uvedly její účinnost při zlepšování kontroly glykémie. Účinnost CGMS při zlepšování výsledků těhotenství komplikovaných GDM je stále nedostatečně studována. Ve studii Wei a kolegů bylo celkem 106 žen s GDM v gestačních týdnech 24-28 náhodně rozděleno do skupiny prenatální péče plus CGMS nebo do skupiny s vlastním monitorováním glukózy v krvi (SMBG). Skupina CGMS byla rozdělena na rané a pozdní podskupiny. Mezi skupinami CGMS a SMBG nebyly žádné významné rozdíly v prenatálních nebo porodnických výsledcích, např. v rychlosti porodu císařským řezem, skóre podle Apgarové po 5 minutách, makrosomii nebo neonatální hypoglykémii. Skupina CGMS měla nižší hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1C) než skupina SMBG; rozdíl však nebyl statisticky významný. Podíl GDM žen s nadměrným gestačním přírůstkem hmotnosti byl nižší ve skupině CGMS než ve skupině SMBG (33,3 % vs. 56,4 %, P = 0,039) a ženy, které zahájily CGMS dříve, přibraly na váze méně (P = 0,017). Režim monitorování glukózy v krvi (upravený OR 2,40; 95% CI 1,030-5,588; P = 0,042) a BMI před otěhotněním (upravený OR 0,578; 95% CI 0,419-0,798; P = 0,001) byly nezávislé faktory pro zvýšení hmotnosti. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že časné CGMS u GDM matek snížilo gestační přírůstek hmotnosti. Voormolen a kol. randomizovali 109 žen s GDM do CGMS vs. standardní léčba (SMBG 4–8krát denně a hladiny HbA1c každé 4 týdny). Ve srovnání s uživateli SMBG měli uživatelé CGMS významně nižší výskyt preeklampsie [relativní riziko (RR) 0,3; 95 % Cl: 0,12-0,8]. V jiné studii Yu et al. přijali 340 žen s GDM a 190 přiřadili k běžné péči (SMBG 7krát denně) a dalším 150 až 72 h CGMS. Ve srovnání s SMBG měli uživatelé CGMS tendenci k nižší incidenci preeklampsie [5 ze 150 (3,3 %) vs. 19 ze 190 (10 %), P = 0,019], primární císařský řez [51 ze 150 (34,0 % ) oproti 88 ze 190 (46,3 %), P = 0,028] a předčasný porod [7 ze 150 (4,7 %) oproti 22 ze 190 (11,6 %), P = 0,024]. Navíc intermitentní použití retrospektivní CGM u těhotných žen s pregestačním diabetem nebo GDM bylo spojeno se zlepšením hladiny glukózy v krvi a výsledků těhotenství.

Toto je randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), která bude hodnotit CGMS vs. SMBG tím, že všem účastníkům umožní používat obě metody, ale skupina SMBG bude vůči CGMS zaslepená. Celkem bude přijato 100 žen s gestačním diabetes mellitus (GDM) diagnostikovaným v gestačních týdnech 8-25 (6+0 až 25+6 týdnů) (do 8 týdnů můžeme detekovat srdeční tep a považovat jej za životaschopné těhotenství). Budeme zkoumat následující otázky (1) Zda CGMS dokáže detekovat větší glykemickou variabilitu u žen s časnou diagnózou GDM; (2) Zda CGMS může následně zmírnit léčebné strategie GDM, zejména chování pacientů a hladiny glukózy; (3) Zda CGMS může případně zlepšit výsledky matek (tj. snížit gestační přírůstek hmotnosti a snížit hladiny glykémie během těhotenství) a plodu (snížit LGA děti a míru císařského řezu) ve srovnání s tradičním používáním SMBG.