Effektiviteten av CGMS vs. självkontrollerande blodsocker (SMBG) hos kvinnor med graviditetsdiabetes (STEADYSUGAR)

Graviditetsdiabetes mellitus (GDM) definieras som varje grad av glukosintolerans med början under graviditeten. Det är associerat med ökad foster-modern morbiditet samt med långvariga komplikationer hos modern och avkomman. GDM är förknippat med betydande komplikationer under graviditeten, inklusive ett ökat behov av kejsarsnitt; högre risk för ketonemi, havandeskapsförgiftning och urinvägsinfektion hos både mödrar och spädbarn; ökad perinatal sjuklighet (t.ex. makrosomi, neonatal hypoglykemi och neonatal gulsot); och eventuellt dödlighet. Risken för komplikationer hos kvinnor med GDM ökar proportionellt med försämringen av glykemisk tolerans. Omfattande glukosövervakning och terapi är oumbärlig för att förhindra dessa komplikationer eftersom även små ökningar av maternell glukos är relaterade till sämre kliniska resultat. Behandling av GDM under graviditet, fokuserar på kostmodulering, främjande av hälsosam fysisk aktivitet och farmakologisk behandling, främst med insulin såväl som orala hypoglykemiska medel (OHA), om glykemisk kontroll inte kan uppnås med enbart livsstilsåtgärder. Detaljerna i det terapeutiska tillvägagångssättet, särskilt när det gäller olika kostmetoder och den potentiella användningen av OHA som metformin och glyburid (glibenklamid) skiljer sig mycket mellan och inom länder. Två landmärken, prospektiva randomiserade kontrollerade studier har bekräftat att upptäckt av och kontroll av GDM har fördelar för både mor och barn när det gäller omedelbara graviditetsresultat. Kvinnor i den australiensiska (Crowther)-studiens interventionsarm visade lägre frekvens av fostermakrosomi, minskad frekvens av spädbarn med stor graviditetsålder (LGA) och minskad havandeskapsförgiftning. I den amerikanska (Landon) studien visade kvinnor som fick behandling för GDM lägre viktökning i graviditeten (GWG) och lägre frekvens av havandeskapsförgiftning. Minskad frekvens av LGA och makrosomi noterades hos spädbarn till behandlade mödrar.

Målen för glukosövervakning under graviditeten måste vara snäva, med låga trösklar för att påbörja farmakoterapi eller öka insulindosen. Studien med hyperglykemi och negativa graviditetsutfall (HAPO) visade att ett fasteglukosvärde på 5,1 mmol/L i det orala glukostoleranstestet vid 24-28 veckors graviditet redan var associerat med en 75 % ökad risk för negativa utfall. Självövervakning av blodsocker (SMBG) är en ofta använd metod för att mäta blodsocker under graviditet. Denna metod är dock inte tillräcklig för att upptäcka alla glykemiska fluktuationer. Eftersom initieringen av insulin/metformin/glyburidbehandling och de relaterade dosjusteringarna enbart beror på SMBG-resultaten, kan felaktiga resultat leda till en större risk för hypo- eller hyperglykemi och kan till och med misslyckas med att upptäcka hypoglykemiska episoder. Därför är korrekta SMBG-resultat avgörande för hantering av hyperglykemi under graviditet. Förmågan hos system för kontinuerlig glukosövervakning (CGMS) under graviditet har utvecklats med de tekniska aspekterna av glukosmätare, och därför är det viktigt att överväga dessa aspekter under graviditeten. Kontinuerlig glukosövervakning (CGM) ger unika insikter i daglig glykemisk kontroll och tillåter en bättre förståelse av hur glukosvariabilitet kan påverka akuta och långvariga komplikationer av diabetes. Realtids-CGM genom att tillhandahålla glukosmätningar så ofta som var 5:e minut, varningar för lågt och högt glukosvärde och information om glukostrend, har potential att bättre informera beslut om diabeteshantering jämfört med episodisk självövervakning med en SMBG. CGM erbjuder en potentiell källa till data som krävs för att förbättra upptäckten och hanteringen av glukosnivåer under diabetisk graviditet. CGM ger mycket mer frekventa glukosmätningar än SMBG och mycket mer information om kort- till medellång sikt trender i glukosnivåer än antingen SMBG eller till och med HbA1c. Den långsamma kinetiken för ackumulering av glykosylerat hemoglobin och fysiologiska förändringar i erytrocytbildningen under graviditeten gör att A1C endast är en begränsad prediktor för akuta blodsockerförändringar som ger en förklaring till de dåliga graviditetsresultaten, även hos kvinnor med till synes "bra" glykemisk kontroll. Den senaste tidens uppmärksamhet har därför fokuserat på att utvärdera rollen av CGMS under graviditet med studier som tillhandahåller normativa data i diabetiska och icke-diabetiska graviditeter. CGMS kan också registrera glukosnivåer under både dag och natt utan att störa de normala aktiviteterna i det dagliga livet (särskilt perioder av aktivitet, vila och sömn). Ett realtids-CGMS förser patienten med kontinuerlig information om förändringarna i blodsockernivåerna under dagen, som omedelbart avslöjas för patienten, och hjälper patienten att förstå hur mat, träning och insulin påverkar blodsockret. Denna synlighet kan ge patienten möjlighet att ändra sin livsstil och engagera sig i terapeutisk behandling. CGMS-data tillåter oss att bättre förstå var, när och hur vi bättre kan investera våra ansträngningar för att optimera glukoskontrollen under graviditet med diabetes för att minska LGA och förbättra graviditetsresultaten.

Användning av CGMS har varit framgångsrik, säker och korrekt för att upptäcka glukosnivåer under graviditeter med diabetes. RT-CGMS-studier på icke-gravida diabetespatienter av typ 1 och typ 2 rapporterade dess effekt för att förbättra glykemisk kontroll. Effektiviteten av CGMS för att förbättra graviditetsresultaten komplicerade av GDM är fortfarande understuderad. I en studie av Wei och kollegor fördelades totalt 106 kvinnor med GDM under graviditetsveckorna 24-28 slumpmässigt till gruppen mödravård plus CGMS eller gruppen för självkontrollerande blodsocker (SMBG). CGMS-gruppen delades in i tidiga och sena undergrupper. Det fanns inga signifikanta skillnader i prenatala eller obstetriska resultat, t.ex. kejsarsnitt, Apgar-poäng efter 5 minuter, makrosomi eller neonatal hypoglykemi, mellan CGMS- och SMBG-grupperna. CGMS-gruppen hade lägre nivåer av glykerat hemoglobin (HbA1C) än SMBG-gruppen; skillnaden var dock inte statistiskt signifikant. Andelen GDM-kvinnor med överdriven viktökning under graviditeten var lägre i CGMS-gruppen än i SMBG-gruppen (33,3 % mot 56,4 %, P = 0,039), och kvinnor som påbörjade CGMS tidigare gick upp mindre i vikt (P = 0,017). Läget för blodsockerövervakning (justerad OR 2,40; 95 % KI 1,030-5,588; P = 0,042) och BMI före graviditeten (justerat OR 0,578; 95 % KI 0,419-0,798; P = 0,001) var oberoende faktorer för viktökning. Utredarna drog slutsatsen att tidig CGMS för GDM-mödrar minskade viktökningen under graviditeten. Voormolen et al. randomiserade 109 kvinnor med GDM till CGMS jämfört med standardbehandling (SMBG 4-8 gånger dagligen och HbA1c-nivåer var 4:e vecka). Jämfört med SMBG-användare hade CGMS-användare en signifikant lägre förekomst av havandeskapsförgiftning [Relativ risk (RR) 0,3; 95 % Cl: 0,12-0,8]. I en annan studie, Yu et al. rekryterade 340 kvinnor med GDM och tilldelade 190 till rutinvård (SMBG 7 gånger dagligen) och de andra 150 till 72 timmars CGMS. Jämfört med SMBG, tenderade CGMS-användare att ha lägre incidens av havandeskapsförgiftning [5 av 150 (3,3 %) jämfört med 19 av 190 (10 %), P = 0,019], primärt kejsarsnitt [51 av 150 (34,0 %) ) mot 88 av 190 (46,3%), P =0,028] och för tidig förlossning [7 av 150 (4,7 %) mot 22 av 190 (11,6 %), P = 0,024]. Dessutom var intermittent användning av retrospektiv CGM hos gravida kvinnor med pre-gestationell diabetes eller GDM associerad med förbättring av blodsocker och graviditetsresultat.

Detta är en randomiserad kontrollerad studie (RCT) som kommer att bedöma CGMS vs. SMBG genom att tillåta alla deltagare att använda båda metoderna men SMBG-gruppen kommer att bli blind för CGMS. Totalt 100 kvinnor med graviditetsdiabetes mellitus (GDM) diagnostiserade under graviditetsveckorna 8-25 (6+0 till 25+6 veckor) (vid 8 veckor kan vi upptäcka hjärtslag och betrakta det som en livskraftig graviditet) kommer att rekryteras. Vi kommer att undersöka följande frågor (1) Huruvida CGMS kan upptäcka större glykemisk variabilitet hos kvinnor med en tidig GDM-diagnos; (2) Huruvida CGMS därefter kan moderera behandlingsstrategier av GDM, särskilt patientbeteende och glukosnivåer; (3) Huruvida CGMS så småningom kan förbättra moderns (dvs. minska graviditetens viktökning och sänka glykemiska nivåer under graviditeten) och fosterresultat (minska LGA-spädbarn och kejsarsnitt) jämfört med traditionell SMBG-användning.