Skuteczność CGMS w porównaniu z samokontrolą poziomu glukozy we krwi (SMBG) u kobiet z cukrzycą ciążową (STEADYSUGAR)

Cukrzyca ciążowa (GDM) jest definiowana jako dowolny stopień nietolerancji glukozy, która rozpoczęła się w czasie ciąży. Wiąże się to ze zwiększoną chorobowością matczyno-płodową oraz odległymi powikłaniami u matki i potomstwa. GDM wiąże się z poważnymi powikłaniami podczas ciąży, w tym zwiększoną potrzebą wykonywania cięć cesarskich; wyższe ryzyko ketonemii, stanu przedrzucawkowego i infekcji dróg moczowych zarówno u matek, jak i niemowląt; zwiększona zachorowalność okołoporodowa (np. makrosomia, hipoglikemia noworodków i żółtaczka noworodków); i prawdopodobnie śmiertelność. Ryzyko powikłań u kobiet z GDM wzrasta proporcjonalnie do pogarszania się tolerancji glikemii. Kompleksowe monitorowanie glikemii i terapia są niezbędne, aby zapobiec tym powikłaniom, ponieważ nawet niewielki wzrost stężenia glukozy u matki wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi. Leczenie cukrzycy ciążowej w czasie ciąży koncentruje się na modyfikacji diety, promowaniu zdrowej aktywności fizycznej i leczeniu farmakologicznym, głównie insuliną oraz doustnymi lekami hipoglikemizującymi (OHA), jeśli kontroli glikemii nie można osiągnąć wyłącznie za pomocą zmian stylu życia. Szczegóły podejścia terapeutycznego, w szczególności dotyczące różnych podejść dietetycznych i potencjalnego stosowania OHA, takich jak metformina i gliburyd (glibenklamid), różnią się znacznie między krajami iw ich obrębie. Dwa przełomowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania potwierdziły, że wykrycie i kontrola cukrzycy ciążowej przynosi korzyści zarówno matce, jak i dziecku pod względem natychmiastowego przebiegu ciąży. Kobiety w ramieniu interwencyjnym australijskiego badania (Crowther) wykazywały mniejszą częstość makrosomii płodu, mniejszą częstość dzieci o dużej masie w stosunku do wieku ciążowego (LGA) i zmniejszony stan przedrzucawkowy. W badaniu przeprowadzonym w USA (Landon) kobiety leczone z powodu GDM wykazywały mniejszy przyrost masy ciała w ciąży (GWG) i mniejszą częstość występowania stanu przedrzucawkowego. U niemowląt leczonych matek odnotowano zmniejszenie częstości występowania LGA i makrosomii.

Cele monitorowania glikemii w ciąży muszą być ścisłe, z niskimi progami rozpoczęcia farmakoterapii lub zwiększenia dawki insuliny. Badanie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) wykazało, że stężenie glukozy na czczo wynoszące 5,1 mmol/l w doustnym teście obciążenia glukozą w 24-28 tygodniu ciąży wiązało się już z 75% wzrostem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Samokontrola glikemii (SMBG) jest często stosowaną metodą monitorowania glikemii podczas ciąży. Metoda ta nie jest jednak wystarczająca do wykrycia wszystkich wahań glikemii. Ponieważ rozpoczęcie leczenia insuliną/metforminą/gliburydem i związane z tym dostosowanie dawki zależy wyłącznie od wyników SMBG, niedokładne wyniki mogą zwiększać ryzyko hipo- lub hiperglikemii, a nawet mogą nie wykrywać epizodów hipoglikemii. Dlatego dokładne wyniki SMBG mają kluczowe znaczenie w leczeniu hiperglikemii w czasie ciąży. Możliwości systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGMS) podczas ciąży wzrosły wraz z technicznymi aspektami glukometrów, dlatego uwzględnienie tych aspektów jest ważne w czasie ciąży. Ciągłe monitorowanie glikemii (CGM) zapewnia unikalny wgląd w codzienną kontrolę glikemii i pozwala lepiej zrozumieć, w jaki sposób zmienność glukozy może wpływać na ostre i odległe powikłania cukrzycy. CGM w czasie rzeczywistym, dostarczając pomiary glukozy nawet co 5 minut, ostrzeżenia o niskim i wysokim poziomie glukozy oraz informacje o trendach glukozy, może potencjalnie lepiej wpływać na decyzje dotyczące leczenia cukrzycy w porównaniu z epizodyczną samokontrolą za pomocą SMBG. CGM stanowi potencjalne źródło danych potrzebnych do poprawy wykrywania i kontrolowania poziomu glukozy w ciąży z cukrzycą. CGM zapewnia znacznie częstsze pomiary glukozy niż SMBG i znacznie więcej informacji na temat krótko- i średnioterminowych trendów poziomu glukozy niż SMBG, a nawet HbA1c. Powolna kinetyka akumulacji hemoglobiny glikozylowanej i fizjologiczne zmiany w tworzeniu erytrocytów podczas ciąży oznaczają, że HbA1c jest tylko ograniczonym predyktorem ostrych zmian stężenia glukozy we krwi, co wyjaśnia złe wyniki ciąży, nawet u kobiet z pozornie „dobrą” kontrolą glikemii. W związku z tym ostatnio skupiono się na ocenie roli CGMS w ciąży z badaniami dostarczającymi normatywnych danych dotyczących ciąż z cukrzycą i bez cukrzycy. CGMS może również rejestrować poziomy glukozy zarówno w dzień, jak iw nocy, bez zakłócania normalnych czynności dnia codziennego (szczególnie okresów aktywności, odpoczynku i snu). CGMS w czasie rzeczywistym zapewnia pacjentowi ciągłe informacje o zmianach poziomu glukozy we krwi w ciągu dnia, które są natychmiast ujawniane pacjentowi i pomagają pacjentowi zrozumieć, w jaki sposób jedzenie, ćwiczenia i insulina wpływają na poziom glukozy we krwi. Ta widoczność może umożliwić pacjentowi modyfikację stylu życia i zaangażowanie w postępowanie terapeutyczne. Dane CGMS pozwalają nam lepiej zrozumieć, gdzie, kiedy i jak możemy lepiej zainwestować nasze wysiłki w optymalizację kontroli glukozy w ciąży z cukrzycą, aby zmniejszyć LGA i poprawić wyniki ciąży.

Zastosowanie CGMS było skuteczne, bezpieczne i dokładne w wykrywaniu poziomu glukozy w ciążach z cukrzycą. Badania RT-CGMS u nieciężarnych pacjentek z cukrzycą typu 1 i typu 2 wykazały jego skuteczność w poprawie kontroli glikemii. Skuteczność CGMS w poprawie wyników ciąży powikłanej GDM jest wciąż niedostatecznie zbadana. W badaniu przeprowadzonym przez Wei i wsp. łącznie 106 kobiet z cukrzycą ciążową w 24-28 tygodniu ciąży zostało losowo przydzielonych do grupy opieki przedporodowej plus CGMS lub do grupy samokontroli glukozy we krwi (SMBG). Grupę CGMS podzielono na podgrupy wczesne i późne. Nie było istotnych różnic w wynikach prenatalnych lub położniczych, np. wskaźnika cięć cesarskich, punktacji Apgar po 5 minutach, makrosomii lub hipoglikemii noworodków, między grupami CGMS i SMBG. Grupa CGMS miała niższe poziomy hemoglobiny glikowanej (HbA1C) niż grupa SMBG; jednak różnica nie była istotna statystycznie. Odsetek kobiet z cukrzycą ciążową z nadmiernym przyrostem masy ciała w ciąży był niższy w grupie CGMS niż w grupie SMBG (33,3% vs. 56,4%, P = 0,039), a kobiety, które wcześniej zainicjowały CGMS, przybrały na wadze mniej (P = 0,017). Tryb monitorowania glikemii (skorygowany OR 2,40; 95% CI 1,030-5,588; p = 0,042) i BMI przed ciążą (skorygowany OR 0,578; 95% CI 0,419-0,798; P = 0,001) były niezależnymi czynnikami przyrostu masy ciała. Badacze doszli do wniosku, że wczesne zastosowanie CGMS u matek z GDM zmniejszyło przyrost masy ciała w okresie ciąży. Voormolen i in. Randomizowano 109 kobiet z GDM do CGMS vs. standardowego leczenia (SMBG 4-8 razy dziennie i HbA1c co 4 tygodnie). W porównaniu z użytkownikami SMBG, użytkownicy CGMS mieli znacznie mniejszą częstość występowania stanu przedrzucawkowego [ryzyko względne (RR) 0,3; 95%C1: 0,12-0,8]. W innym badaniu Yu i in. zrekrutowali 340 kobiet z cukrzycą ciążową i przydzielili 190 do rutynowej opieki (SMBG 7 razy dziennie), a pozostałe 150 do 72 godzin CGMS. W porównaniu z SMBG, kobiety stosujące CGMS miały mniejszą częstość występowania stanu przedrzucawkowego [5 na 150 (3,3%) vs. 19 na 190 (10%), p = 0,019], pierwotne cesarskie cięcie [51 na 150 (34,0% ) vs. 88 ze 190 (46,3%), p = 0,028] i poród przedwczesny [7 ze 150 (4,7%) vs. 22 ze 190 (11,6%), P = 0,024]. Ponadto przerywane stosowanie retrospektywnego CGM u kobiet w ciąży z cukrzycą przedciążową lub cukrzycą ciążową wiązało się z poprawą stężenia glukozy we krwi i wyników ciąży.

Jest to randomizowane badanie kontrolowane (RCT), które oceni CGMS w porównaniu z SMBG, umożliwiając wszystkim uczestnikom stosowanie obu metod, ale grupa SMBG będzie zaślepiona na CGMS. Zrekrutowanych zostanie łącznie 100 kobiet z cukrzycą ciążową (GDM) zdiagnozowaną w 8-25 tygodniu ciąży (od 6+0 do 25+6 tygodni) (do 8 tygodnia możemy wykryć bicie serca i uznać, że ciąża jest żywa). Zbadamy następujące pytania: (1) Czy CGMS może wykryć większą zmienność glikemii u kobiet z wczesną diagnozą GDM; (2) Czy CGMS może następnie modyfikować strategie leczenia GDM, zwłaszcza zachowanie pacjentki i poziom glukozy; (3) Czy CGMS może ostatecznie poprawić stan matki (tj. zmniejszyć przyrost masy ciała podczas ciąży i obniżyć poziom glikemii podczas ciąży) oraz wyniki płodu (zmniejszyć liczbę dzieci LGA i częstość cesarskich cięć) w porównaniu z tradycyjnym stosowaniem SMBG.