Efficacia del CGMS rispetto all'automonitoraggio della glicemia (SMBG) nelle donne con diabete gestazionale (STEADYSUGAR)

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è definito come qualsiasi grado di intolleranza al glucosio con esordio durante la gravidanza. È associato ad un'aumentata morbilità feto-materna così come a complicanze a lungo termine nella madre e nella prole. Il GDM è associato a complicanze significative durante la gravidanza, inclusa una maggiore necessità di tagli cesarei; maggiori rischi di chetonemia, preeclampsia e infezione del tratto urinario sia nelle madri che nei neonati; aumento della morbilità perinatale (ad es. macrosomia, ipoglicemia neonatale e ittero neonatale); e possibilmente mortalità. Il rischio di complicanze nelle donne con GDM aumenta proporzionalmente al peggioramento della tolleranza glicemica. Il monitoraggio completo del glucosio e la terapia sono indispensabili per prevenire queste complicanze perché anche piccoli aumenti del glucosio materno sono correlati a esiti clinici peggiori. Il trattamento del GDM durante la gravidanza è incentrato sulla modulazione della dieta, sulla promozione di una sana attività fisica e sulla gestione farmacologica, principalmente con insulina e agenti ipoglicemizzanti orali (OHA), se il controllo glicemico non può essere raggiunto con le sole misure dello stile di vita. I dettagli dell'approccio terapeutico, in particolare per quanto riguarda i vari approcci dietetici e il potenziale uso di OHA come metformina e gliburide (glibenclamide), differiscono ampiamente tra i paesi e all'interno di essi. Due importanti studi prospettici controllati randomizzati hanno confermato che il rilevamento e il controllo del GDM comporta benefici sia per la madre che per il bambino in termini di esiti immediati della gravidanza. Le donne nel braccio di intervento dello studio australiano (Crowther) hanno mostrato tassi più bassi di macrosomia fetale, ridotta frequenza di bambini grandi per l'età gestazionale (LGA) e ridotta preeclampsia. Nello studio statunitense (Landon), le donne che hanno ricevuto un trattamento per GDM hanno dimostrato un minore aumento di peso gestazionale (GWG) e tassi inferiori di pre-eclampsia. Nei neonati di madri trattate è stata osservata una frequenza ridotta di LGA e macrosomia.

Gli obiettivi di monitoraggio del glucosio in gravidanza devono essere rigorosi, con soglie basse per iniziare la terapia farmacologica o aumentare il dosaggio di insulina. Lo studio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) ha dimostrato che una glicemia a digiuno di 5,1 mmol/L nel test di tolleranza al glucosio orale a 24-28 settimane di gestazione era già associata a un aumento del 75% del rischio di esiti avversi. L'automonitoraggio della glicemia (SMBG) è un metodo frequentemente utilizzato per monitorare la glicemia durante la gravidanza. Tuttavia, questo metodo non è sufficiente per rilevare tutte le fluttuazioni glicemiche. Poiché l'inizio della terapia con insulina/metformina/gliburide e i relativi aggiustamenti del dosaggio dipendono esclusivamente dai risultati dell'SMBG, risultati imprecisi possono portare a una maggiore possibilità di ipo- o iperglicemia e possono anche non riuscire a rilevare episodi ipoglicemici. Pertanto, risultati accurati dell'SMBG sono fondamentali per la gestione dell'iperglicemia durante la gravidanza. Le capacità dei sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGMS) durante la gravidanza sono migliorate con gli aspetti tecnici dei glucometri, e quindi considerare questi aspetti è importante durante la gravidanza. Il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) fornisce informazioni uniche sul controllo glicemico quotidiano e consente una migliore comprensione di come la variabilità del glucosio può influenzare le complicanze acute e a lungo termine del diabete. Il CGM in tempo reale, fornendo misurazioni del glucosio ogni 5 minuti, avvisi di glucosio basso e alto e informazioni sull'andamento del glucosio, ha il potenziale per informare meglio le decisioni di gestione del diabete rispetto all'automonitoraggio episodico con un SMBG. Il CGM offre una potenziale fonte di dati necessari per migliorare il rilevamento e la gestione dei livelli di glucosio nella gravidanza diabetica. Il CGM fornisce misurazioni del glucosio molto più frequenti rispetto all'SMBG e molte più informazioni sulle tendenze a breve e medio termine dei livelli di glucosio rispetto all'SMBG o persino all'HbA1c. La lenta cinetica dell'accumulo di emoglobina glicosilata e i cambiamenti fisiologici nella formazione degli eritrociti durante la gravidanza indicano che l'A1C è solo un predittore limitato di variazioni acute della glicemia, fornendo una spiegazione per gli scarsi esiti della gravidanza, anche nelle donne con un controllo glicemico apparentemente "buono". L'attenzione recente si è quindi concentrata sulla valutazione del ruolo del CGMS in gravidanza con studi che forniscono dati normativi nelle gravidanze diabetiche e non diabetiche. CGMS è anche in grado di registrare i livelli di glucosio durante il giorno e la notte senza interrompere le normali attività della vita quotidiana (in particolare periodi di attività, riposo e sonno). Un CGMS in tempo reale fornisce al paziente informazioni continue sulle alterazioni dei livelli di glucosio nel sangue durante il giorno, che vengono immediatamente rivelate al paziente e aiuta il paziente a capire come il cibo, l'esercizio fisico e l'insulina influenzano la glicemia. Questa visibilità può consentire al paziente di modificare il proprio stile di vita e impegnarsi nella gestione terapeutica. I dati CGMS ci consentono di capire meglio dove, quando e come potremmo investire meglio i nostri sforzi per ottimizzare il controllo del glucosio nella gravidanza diabetica per ridurre l'LGA e migliorare i risultati della gravidanza.

L'uso del CGMS ha avuto successo, è sicuro e accurato nel rilevare i livelli di glucosio nelle gravidanze con diabete. Studi RT-CGMS in pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 non gravide hanno riportato la sua efficacia nel migliorare il controllo glicemico. L'efficacia del CGMS nel migliorare gli esiti della gravidanza complicata dal GDM è ancora poco studiata. In uno studio di Wei e colleghi, un totale di 106 donne con GDM nelle settimane gestazionali 24-28 sono state assegnate in modo casuale al gruppo di cure prenatali più CGMS o al gruppo di automonitoraggio della glicemia (SMBG). Il gruppo CGMS è stato suddiviso in sottogruppi precoci e tardivi. Non ci sono state differenze significative negli esiti prenatali o ostetrici, ad esempio, tasso di parto cesareo, punteggio di Apgar a 5 minuti, macrosomia o ipoglicemia neonatale, tra i gruppi CGMS e SMBG. Il gruppo CGMS aveva livelli di emoglobina glicata (HbA1C) più bassi rispetto al gruppo SMBG; tuttavia, la differenza non era statisticamente significativa. La percentuale di donne GDM con eccessivo aumento di peso gestazionale era inferiore nel gruppo CGMS rispetto al gruppo SMBG (33,3% vs. 56,4%, P = 0,039) e le donne che hanno iniziato CGMS in precedenza hanno guadagnato meno peso (P = 0,017). La modalità di monitoraggio della glicemia (OR aggiustato 2,40; IC 95% 1,030-5,588; P = 0,042) e BMI pre-gravidanza (OR aggiustato 0,578; IC 95% 0,419-0,798; P = 0,001) erano fattori indipendenti per l'aumento di peso. I ricercatori hanno concluso che il CGMS precoce per le madri GDM ha ridotto l'aumento di peso gestazionale. Voormolen et al. randomizzato 109 donne con GDM a CGMS rispetto al trattamento standard (SMBG 4-8 volte al giorno e livelli di HbA1c ogni 4 settimane). Rispetto agli utilizzatori di SMBG, gli utilizzatori di CGMS avevano un'incidenza significativamente inferiore di preeclampsia [rischio relativo (RR) 0,3; 95%Cl: 0,12-0,8]. In un altro studio, Yu et al. hanno reclutato 340 donne con GDM e assegnato 190 alle cure di routine (SMBG 7 volte al giorno) e le altre da 150 a 72 ore CGMS. Rispetto all'SMBG, gli utilizzatori di CGMS tendevano ad avere una minore incidenza di pre-eclampsia [5 su 150 (3,3%) vs. 19 su 190 (10%), P = 0,019], taglio cesareo primario [51 su 150 (34,0% ) contro 88 su 190 (46,3%), P = 0,028] e parto prematuro [7 su 150 (4,7%) vs. 22 su 190 (11,6%), P = 0,024]. Inoltre, l'uso intermittente del CGM retrospettivo nelle donne in gravidanza con diabete pre-gestazionale o GDM è stato associato a un miglioramento della glicemia e degli esiti della gravidanza.

Questo è uno studio controllato randomizzato (RCT) che valuterà CGMS rispetto a SMBG consentendo a tutti i partecipanti di utilizzare entrambi i metodi, ma il gruppo SMBG sarà cieco rispetto a CGMS. Verranno reclutate un totale di 100 donne con diabete mellito gestazionale (GDM) diagnosticato nelle settimane gestazionali 8-25 (da 6+0 a 25+6 settimane) (entro 8 settimane possiamo rilevare il battito cardiaco e considerarlo una gravidanza praticabile). Indagheremo sulle seguenti domande (1) se il CGMS può rilevare una maggiore variabilità glicemica nelle donne con una diagnosi precoce di GDM; (2) Se il CGMS può successivamente moderare le strategie di trattamento del GDM, in particolare il comportamento del paziente e i livelli di glucosio; (3) Se il CGMS possa alla fine migliorare gli esiti materni (ovvero, ridurre l'aumento di peso gestazionale e abbassare i livelli glicemici durante la gravidanza) e fetali (ridurre i bambini LGA e il tasso di taglio cesareo) rispetto all'uso tradizionale dell'SMBG.