Eficacia de CGMS frente a autocontrol de glucosa en sangre (SMBG) en mujeres con diabetes gestacional (STEADYSUGAR)

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Se asocia con una mayor morbilidad feto-materna, así como con complicaciones a largo plazo en la madre y la descendencia. La GDM se asocia con complicaciones significativas durante el embarazo, incluida una mayor necesidad de cesáreas; mayores riesgos de cetonemia, preeclampsia e infección del tracto urinario tanto en madres como en bebés; aumento de la morbilidad perinatal (p. ej., macrosomía, hipoglucemia neonatal e ictericia neonatal); y posiblemente la mortalidad. El riesgo de complicaciones en mujeres con DMG aumenta proporcionalmente con el empeoramiento de la tolerancia glucémica. La monitorización y el tratamiento integrales de la glucosa son indispensables para prevenir estas complicaciones porque incluso pequeños aumentos en la glucosa materna se relacionan con peores resultados clínicos. El tratamiento de la DMG durante el embarazo se centra en la modulación de la dieta, la promoción de la actividad física saludable y el manejo farmacológico, principalmente con insulina y agentes hipoglucemiantes orales (OHA), si no se puede lograr el control de la glucemia solo con medidas de estilo de vida. Los detalles del enfoque terapéutico, en particular con respecto a varios enfoques dietéticos y el uso potencial de OHA como la metformina y la gliburida (glibenclamida), difieren ampliamente entre países y dentro de ellos. Dos importantes ensayos controlados aleatorios prospectivos han confirmado que la detección y el control de la DMG conllevan beneficios tanto para la madre como para el bebé en términos de resultados inmediatos del embarazo. Las mujeres en el brazo de intervención del estudio australiano (Crowther) mostraron tasas más bajas de macrosomía fetal, frecuencia reducida de bebés grandes para la edad gestacional (LGA) y preeclampsia reducida. En el estudio de EE. UU. (Landon), las mujeres que recibieron tratamiento para la DMG demostraron un aumento de peso gestacional (GWG) más bajo y tasas más bajas de preeclampsia. Se observó una frecuencia reducida de LGA y macrosomía en bebés de madres tratadas.

Los objetivos de monitoreo de glucosa en el embarazo deben ser estrictos, con umbrales bajos para comenzar la farmacoterapia o aumentar la dosis de insulina. El estudio Hiperglucemia y Resultados Adversos del Embarazo (HAPO) mostró que una glucosa en ayunas de 5,1 mmol/L en la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 24-28 semanas de gestación ya estaba asociada con un riesgo 75 % mayor de resultados adversos. El autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG, por sus siglas en inglés) es un método de uso frecuente para controlar la glucosa en sangre durante el embarazo. Sin embargo, este método no es suficiente para detectar todas las fluctuaciones glucémicas. Dado que el inicio de la terapia con insulina/metformina/gliburida y los ajustes de dosis relacionados dependen únicamente de los resultados de SMBG, los resultados inexactos pueden conducir a una mayor probabilidad de hipoglucemia o hiperglucemia e incluso pueden no detectar episodios de hipoglucemia. Por lo tanto, los resultados exactos de SMBG son cruciales para el manejo de la hiperglucemia durante el embarazo. Las capacidades de los sistemas de monitorización continua de glucosa (CGMS) durante el embarazo han avanzado con los aspectos técnicos de los medidores de glucosa y, por lo tanto, es importante tener en cuenta estos aspectos durante el embarazo. La monitorización continua de la glucosa (CGM) proporciona información única sobre el control glucémico diario y permite una mejor comprensión de cómo la variabilidad de la glucosa puede influir en las complicaciones agudas y a largo plazo de la diabetes. El CGM en tiempo real al proporcionar mediciones de glucosa cada 5 minutos, alertas de glucosa baja y alta e información de tendencias de glucosa, tiene el potencial de informar mejor las decisiones de control de la diabetes en comparación con el autocontrol episódico con un SMBG. CGM ofrece una fuente potencial de datos necesarios para mejorar la detección y el control de los niveles de glucosa en el embarazo diabético. CGM proporciona mediciones de glucosa mucho más frecuentes que SMBG y mucha más información sobre las tendencias a corto y mediano plazo en los niveles de glucosa que SMBG o incluso HbA1c. La cinética lenta de la acumulación de hemoglobina glicosilada y los cambios fisiológicos en la formación de eritrocitos durante el embarazo significan que la A1C es solo un predictor limitado de los cambios agudos de glucosa en sangre, lo que explica los malos resultados del embarazo, incluso en mujeres con un control glucémico aparentemente "bueno". Por lo tanto, la atención reciente se ha centrado en evaluar el papel de CGMS en el embarazo con estudios que proporcionan datos normativos en embarazos diabéticos y no diabéticos. CGMS también es capaz de registrar los niveles de glucosa durante el día y la noche sin interrumpir las actividades normales de la vida diaria (particularmente los períodos de actividad, descanso y sueño). Un CGMS en tiempo real proporciona al paciente información continua sobre las alteraciones en los niveles de glucosa en sangre a lo largo del día, que se revela inmediatamente al paciente y lo ayuda a comprender cómo la comida, el ejercicio y la insulina afectan la glucosa en sangre. Esta visibilidad puede empoderar al paciente para modificar su estilo de vida y participar en el manejo terapéutico. Los datos de CGMS nos permiten comprender mejor dónde, cuándo y cómo podemos invertir mejor nuestros esfuerzos para optimizar el control de la glucosa en el embarazo diabético para reducir el LGA y mejorar los resultados del embarazo.

El uso de CGMS ha sido exitoso, seguro y preciso en la detección de niveles de glucosa en embarazos con diabetes. Los estudios de RT-CGMS en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 no embarazadas informaron su eficacia para mejorar el control glucémico. La eficacia de CGMS para mejorar los resultados del embarazo complicado por DMG aún no se ha estudiado. En un estudio realizado por Wei y colegas, un total de 106 mujeres con DMG en las semanas 24 a 28 de gestación fueron asignadas aleatoriamente al grupo de atención prenatal más CGMS o al grupo de autocontrol de glucosa en sangre (SMBG). El grupo CGMS se subdividió en subgrupos temprano y tardío. No hubo diferencias significativas en los resultados prenatales u obstétricos, por ejemplo, tasa de parto por cesárea, puntuación de Apgar a los 5 min, macrosomía o hipoglucemia neonatal, entre los grupos CGMS y SMBG. El grupo CGMS tenía niveles más bajos de hemoglobina glicosilada (HbA1C) que el grupo SMBG; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. La proporción de mujeres con DMG con aumento de peso gestacional excesivo fue menor en el grupo CGMS que en el grupo SMBG (33,3 % frente a 56,4 %, P = 0,039), y las mujeres que iniciaron CGMS antes ganaron menos peso (P = 0,017). El modo de monitorización de la glucemia (OR ajustado 2,40; IC 95% 1,030-5,588; P = 0,042) e IMC antes del embarazo (OR ajustado 0,578; IC 95% 0,419-0,798; P = 0,001) fueron factores independientes para la ganancia de peso. Los investigadores concluyeron que la CGMS temprana para madres con DMG redujo el aumento de peso durante la gestación. Voormolen et al. aleatorizó a 109 mujeres con DMG a CGMS frente al tratamiento estándar (SMBG 4-8 veces al día y niveles de HbA1c cada 4 semanas). En comparación con las usuarias de SMBG, las usuarias de CGMS tuvieron una incidencia significativamente menor de preeclampsia [riesgo relativo (RR) 0,3; Cl 95%: 0,12-0,8]. En otro estudio, Yu et al. reclutó a 340 mujeres con DMG y asignó 190 a atención de rutina (SMBG 7 veces al día) y las otras 150 a 72 h CGMS. En comparación con SMBG, las usuarias de CGMS tendieron a tener una menor incidencia de preeclampsia [5 de 150 (3,3 %) frente a 19 de 190 (10 %), P = 0,019], cesárea primaria [51 de 150 (34,0 % ) frente a 88 de 190 (46,3 %), P = 0,028] y parto prematuro [7 de 150 (4,7 %) frente a 22 de 190 (11,6 %), P = 0,024]. Además, el uso intermitente de CGM retrospectivo en mujeres embarazadas con diabetes pregestacional o DMG se asoció con una mejora en la glucosa en sangre y los resultados del embarazo.

Este es un ensayo controlado aleatorio (RCT) que evaluará CGMS versus SMBG al permitir que todos los participantes usen ambos métodos, pero el grupo SMBG estará cegado a CGMS. Se reclutarán un total de 100 mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) diagnosticada en las semanas gestacionales 8-25 (6+0 a 25+6 semanas) (a las 8 semanas podemos detectar latidos cardíacos y considerarlo un embarazo viable). Investigaremos las siguientes preguntas (1) si CGMS puede detectar una mayor variabilidad glucémica en mujeres con un diagnóstico temprano de DMG; (2) si la CGMS puede moderar posteriormente las estrategias de tratamiento de la DMG, especialmente el comportamiento del paciente y los niveles de glucosa; (3) Si CGMS puede eventualmente mejorar los resultados maternos (es decir, reducir el aumento de peso gestacional y niveles glucémicos más bajos durante el embarazo) y fetales (reducir la tasa de bebés LGA y cesáreas) en comparación con el uso tradicional de SMBG.