Effektiviteten af ​​CGMS vs. selvmonitorerende blodsukker (SMBG) hos kvinder med svangerskabsdiabetes (STEADYSUGAR)

Svangerskabsdiabetes mellitus (GDM) er defineret som enhver grad af glukoseintolerance med debut under graviditet. Det er forbundet med øget føto-modermorbiditet såvel som med langsigtede komplikationer hos moderen og afkommet. GDM er forbundet med betydelige komplikationer under graviditeten, herunder et øget behov for kejsersnit; højere risiko for ketonemi, præeklampsi og urinvejsinfektion hos både mødre og spædbørn; øget perinatal morbiditet (f.eks. makrosomi, neonatal hypoglykæmi og neonatal gulsot); og muligvis dødelighed. Risikoen for komplikationer hos kvinder med GDM stiger proportionalt med forværringen af ​​glykæmisk tolerance. Omfattende glukosemonitorering og -terapi er uundværlig for at forhindre disse komplikationer, fordi selv små stigninger i maternel glukose er relateret til dårligere kliniske resultater. Behandling af GDM under graviditet er centreret om diætmodulering, fremme af sund fysisk aktivitet og farmakologisk behandling, primært med insulin samt orale hypoglykæmiske midler (OHA), hvis glykæmisk kontrol ikke kan opnås med livsstilsforanstaltninger alene. Detaljerne i den terapeutiske tilgang, især med hensyn til forskellige diættilgange og den potentielle brug af OHA'er såsom metformin og glyburid (glibenclamid) er meget forskellige mellem og inden for landene. To skelsættende prospektive randomiserede kontrollerede forsøg har bekræftet, at påvisning af og kontrol af GDM har fordele for både mor og baby i form af umiddelbare graviditetsresultater. Kvinder i interventionsarmen i den australske (Crowther) undersøgelse viste lavere forekomster af føtal makrosomi, reduceret hyppighed af babyer med stor-for-gestational alder (LGA) og reduceret præeklampsi. I det amerikanske (Landon) studie viste kvinder, der modtog behandling for GDM, lavere svangerskabsforøgelse (GWG) og lavere forekomst af præeklampsi. Reduceret frekvens af LGA og makrosomi blev noteret hos spædbørn af behandlede mødre.

Målene for glukosemonitorering i graviditeten skal være stramme med lave tærskler for at påbegynde farmakoterapi eller øge insulindosis. Hyperglykæmi og uønskede graviditetsudfald (HAPO)-undersøgelsen viste, at en fastende glukose på 5,1 mmol/L i den orale glukosetolerancetest ved 24-28 ugers graviditet allerede var forbundet med en 75 % øget risiko for uønskede udfald. Selvmonitorering af blodsukker (SMBG) er en hyppigt anvendt metode til at overvåge blodsukker under graviditet. Denne metode er dog ikke tilstrækkelig til at detektere alle glykæmiske udsving. Da initiering af insulin/metformin/glyburid-behandling og de relaterede dosisjusteringer udelukkende afhænger af SMBG-resultaterne, kan unøjagtige resultater føre til en større chance for hypo- eller hyperglykæmi og kan endda undlade at opdage hypoglykæmiske episoder. Derfor er nøjagtige SMBG-resultater afgørende for behandling af hyperglykæmi under graviditet. Mulighederne for kontinuerlige glukosemonitoreringssystemer (CGMS) under graviditeten er udviklet med de tekniske aspekter af glukosemålere, og derfor er det vigtigt at overveje disse aspekter under graviditeten. Kontinuerlig glukosemonitorering (CGM) giver unik indsigt i daglig glykæmisk kontrol og tillader en bedre forståelse af, hvordan glukosevariabilitet kan påvirke akutte og langsigtede komplikationer af diabetes. Real-time CGM ved at levere glukosemålinger så ofte som hvert 5. minut, lav- og højglukoseadvarsler og glukosetrendinformation har potentialet til bedre at informere diabeteshåndteringsbeslutninger sammenlignet med episodisk selvovervågning med en SMBG. CGM tilbyder en potentiel kilde til data, der kræves for at forbedre påvisning og styring af glukoseniveauer under diabetisk graviditet. CGM giver langt hyppigere glukosemålinger end SMBG og langt mere information om kort-til-mellemlangsigtede tendenser i glukoseniveauer end enten SMBG eller endda HbA1c. Den langsomme kinetik af glykosyleret hæmoglobinakkumulering og fysiologiske ændringer i erytrocytdannelsen under graviditet betyder, at A1C kun er en begrænset forudsigelse for akutte blodsukkerændringer, hvilket giver en forklaring på de dårlige graviditetsresultater, selv hos kvinder med tilsyneladende "god" glykæmisk kontrol. Den seneste opmærksomhed har derfor fokuseret på at evaluere CGMS's rolle i graviditeten med undersøgelser, der giver normative data i diabetiske og ikke-diabetiske graviditeter. CGMS er også i stand til at registrere glukoseniveauer gennem både dag og nat uden at forstyrre de normale aktiviteter i dagligdagen (især perioder med aktivitet, hvile og søvn). Et real-time-CGMS giver patienten løbende information om ændringerne i blodsukkerniveauet i løbet af dagen, som straks afsløres for patienten og hjælper patienten med at forstå, hvordan mad, motion og insulin påvirker blodsukkeret. Denne synlighed kan give patienten mulighed for at ændre sin livsstil og engagere sig i terapeutisk behandling. CGMS-data giver os mulighed for bedre at forstå, hvor, hvornår og hvordan vi bedre kan investere vores indsats for at optimere glukosekontrol under diabetisk graviditet for at reducere LGA og forbedre graviditetsresultater.

Brug af CGMS har været vellykket, sikker og nøjagtig til at påvise glukoseniveauer i graviditeter med diabetes. RT-CGMS-undersøgelser i ikke-gravide type 1- og type 2-diabetespatienter rapporterede dets effektivitet til at forbedre den glykæmiske kontrol. Effektiviteten af ​​CGMS til at forbedre graviditetsresultater kompliceret af GDM er stadig undersøgt. I en undersøgelse foretaget af Wei og kolleger blev i alt 106 kvinder med GDM i svangerskabsuge 24-28 tilfældigt allokeret til svangerskabspleje plus CGMS-gruppen eller gruppen med selvmonitorerende blodsukker (SMBG). CGMS-gruppen blev underopdelt i tidlige og sene undergrupper. Der var ingen signifikante forskelle i prænatale eller obstetriske resultater, f.eks. kejsersnit, Apgar-score efter 5 minutter, makrosomi eller neonatal hypoglykæmi mellem CGMS- og SMBG-grupperne. CGMS-gruppen havde lavere niveauer af glykeret hæmoglobin (HbA1C) end SMBG-gruppen; dog var forskellen ikke statistisk signifikant. Andelen af ​​GDM-kvinder med overdreven svangerskabsforøgelse var lavere i CGMS-gruppen end i SMBG-gruppen (33,3 % vs. 56,4 %, P = 0,039), og kvinder, der påbegyndte CGMS tidligere, tog mindre på i vægt (P = 0,017). Metoden til blodsukkerovervågning (justeret OR 2,40; 95 % CI 1,030-5,588; P = 0,042) og BMI før graviditet (justeret OR 0,578; 95 % CI 0,419-0,798; P = 0,001) var uafhængige faktorer for vægtøgning. Efterforskerne konkluderede, at tidlig CGMS for GDM-mødre reducerede svangerskabsforøgelsen. Voormolen et al. randomiserede 109 kvinder med GDM til CGMS vs. standardbehandling (SMBG 4-8 gange dagligt og HbA1c-niveauer hver 4. uge). Sammenlignet med SMBG-brugere havde CGMS-brugere en signifikant lavere forekomst af præeklampsi [Relativ risiko (RR) 0,3; 95% Cl: 0,12-0,8]. I en anden undersøgelse, Yu et al. rekrutterede 340 kvinder med GDM og tildelte 190 til rutinepleje (SMBG 7 gange dagligt) og de andre 150 til 72 timers CGMS. Sammenlignet med SMBG havde CGMS-brugere en tendens til at have lavere forekomst af præeklampsi [5 ud af 150 (3,3 %) versus 19 ud af 190 (10 %), P = 0,019], primært kejsersnit [51 ud af 150 (34,0 %) ) mod 88 ud af 190 (46,3 %), P =0,028], og for tidlig fødsel [7 ud af 150 (4,7 %) mod 22 ud af 190 (11,6 %), P = 0,024]. Derudover var intermitterende brug af retrospektiv CGM hos gravide kvinder med præ-gestational diabetes eller GDM forbundet med forbedring af blodsukker og graviditetsresultater.

Dette er et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), som vil vurdere CGMS vs. SMBG ved at tillade alle deltagere at bruge begge metoder, men SMBG-gruppen vil blive blindet for CGMS. I alt 100 kvinder med svangerskabsdiabetes mellitus (GDM) diagnosticeret i svangerskabsuge 8-25 (6+0 til 25+6 uger) (inden for 8 uger kan vi registrere hjerteslag og betragte det som en levedygtig graviditet) vil blive rekrutteret. Vi vil undersøge følgende spørgsmål (1) Om CGMS kan påvise større glykæmisk variabilitet hos kvinder med en tidlig GDM-diagnose; (2) Om CGMS efterfølgende kan moderere behandlingsstrategier for GDM, især patientadfærd og glukoseniveauer; (3) Hvorvidt CGMS i sidste ende kan forbedre moderens (dvs. reducere svangerskabsforøgelse og sænke glykæmiske niveauer under graviditet) og føtale resultater (reducere LGA-børn og kejsersnit) sammenlignet med traditionel SMBG-brug.