Эффективность CGMS по сравнению с самоконтролем уровня глюкозы в крови (SMBG) у женщин с гестационным диабетом (STEADYSUGAR)

Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как любая степень непереносимости глюкозы, возникшая во время беременности. Это связано с повышенной фето-материнской заболеваемостью, а также с долгосрочными осложнениями у матери и потомства. ГСД связан со значительными осложнениями во время беременности, включая повышенную потребность в кесаревом сечении; повышенный риск кетонемии, преэклампсии и инфекций мочевыводящих путей как у матерей, так и у младенцев; повышенная перинатальная заболеваемость (например, макросомия, неонатальная гипогликемия и неонатальная желтуха); и, возможно, смертность. Риск осложнений у женщин с ГСД возрастает пропорционально ухудшению гликемической толерантности. Комплексный мониторинг уровня глюкозы и терапия необходимы для предотвращения этих осложнений, поскольку даже небольшое повышение уровня глюкозы у матери связано с более плохими клиническими исходами. Лечение ГСД во время беременности сосредоточено на модулировании диеты, поощрении здоровой физической активности и фармакологической терапии, в первую очередь с помощью инсулина, а также пероральных гипогликемических средств (ОГС), если гликемический контроль не может быть достигнут только с помощью мер по изменению образа жизни. Детали терапевтического подхода, в частности, в отношении различных диетических подходов и потенциального использования перорально-гипертензивных препаратов, таких как метформин и глибурид (глибенкламид), сильно различаются между странами и внутри них. Два знаковых проспективных рандомизированных контролируемых исследования подтвердили, что выявление и контроль ГСД приносит пользу как матери, так и ребенку с точки зрения непосредственных исходов беременности. Женщины в экспериментальной группе австралийского (Crowther) исследования показали более низкие показатели макросомии плода, снижение частоты рождения детей с большим размером для гестационного возраста (LGA) и снижение преэклампсии. В исследовании, проведенном в США (Лэндон), женщины, получавшие лечение от ГСД, продемонстрировали более низкую гестационную прибавку в весе (GWG) и более низкую частоту преэклампсии. У младенцев от матерей, получавших лечение, было отмечено снижение частоты LGA и макросомии.

Цели мониторинга уровня глюкозы во время беременности должны быть жесткими, с низкими пороговыми значениями для начала фармакотерапии или увеличения дозы инсулина. Исследование «Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности» (HAPO) показало, что уровень глюкозы натощак 5,1 ммоль/л в пероральном тесте на толерантность к глюкозе на сроке 24–28 недель беременности уже был связан с 75% повышенным риском неблагоприятных исходов. Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) является часто используемым методом контроля уровня глюкозы в крови во время беременности. Однако этого метода недостаточно для выявления всех гликемических колебаний. Поскольку начало терапии инсулином/метформином/глибуридом и соответствующая коррекция дозы зависят исключительно от результатов SMBG, неточные результаты могут привести к большей вероятности гипо- или гипергликемии и могут даже не выявить эпизоды гипогликемии. Таким образом, точные результаты SMBG имеют решающее значение для лечения гипергликемии во время беременности. Возможности систем непрерывного мониторинга глюкозы (CGMS) во время беременности расширились вместе с техническими аспектами глюкометров, и поэтому во время беременности важно учитывать эти аспекты. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (НГМ) обеспечивает уникальную информацию о ежедневном контроле гликемии и позволяет лучше понять, как вариабельность уровня глюкозы может влиять на острые и долгосрочные осложнения диабета. CGM в режиме реального времени, предоставляя измерения уровня глюкозы каждые 5 минут, оповещения о низком и высоком уровне глюкозы и информацию о тенденциях уровня глюкозы, может лучше информировать о решениях по лечению диабета по сравнению с эпизодическим самоконтролем с помощью SMBG. CGM предлагает потенциальный источник данных, необходимых для улучшения обнаружения и управления уровнями глюкозы при диабетической беременности. CGM обеспечивает гораздо более частые измерения уровня глюкозы, чем SMBG, и гораздо больше информации о краткосрочных и среднесрочных тенденциях уровней глюкозы, чем SMBG или даже HbA1c. Медленная кинетика накопления гликозилированного гемоглобина и физиологические изменения образования эритроцитов во время беременности означают, что A1C является лишь ограниченным предиктором острых изменений уровня глюкозы в крови, что объясняет неблагоприятные исходы беременности даже у женщин с явно «хорошим» гликемическим контролем. Поэтому в последнее время внимание было сосредоточено на оценке роли CGMS во время беременности с помощью исследований, предоставляющих нормативные данные для диабетической и недиабетической беременностей. CGMS также способна регистрировать уровни глюкозы в течение дня и ночи, не нарушая нормальную повседневную деятельность (особенно периоды активности, отдыха и сна). CGMS в режиме реального времени предоставляет пациенту непрерывную информацию об изменениях уровня глюкозы в крови в течение дня, которая немедленно открывается пациенту и помогает ему понять, как пища, физические упражнения и инсулин влияют на уровень глюкозы в крови. Эта видимость может дать пациенту возможность изменить свой образ жизни и принять участие в терапевтическом управлении. Данные CGMS позволяют нам лучше понять, где, когда и как мы могли бы лучше направить наши усилия на оптимизацию контроля уровня глюкозы при диабетической беременности, чтобы уменьшить LGA и улучшить исходы беременности.

Использование CGMS было успешным, безопасным и точным при определении уровня глюкозы при беременности с диабетом. Исследования RT-CGMS у небеременных пациентов с диабетом 1 и 2 типа показали его эффективность в улучшении гликемического контроля. Эффективность CGMS в улучшении исходов беременности, осложненной ГСД, до сих пор недостаточно изучена. В исследовании, проведенном Wei и его коллегами, в общей сложности 106 женщин с ГСД на сроке гестации 24-28 недель были случайным образом распределены в группу дородового наблюдения плюс CGMS или группу самоконтроля уровня глюкозы в крови (SMBG). Группа CGMS была разделена на раннюю и позднюю подгруппы. Не было никаких существенных различий в пренатальных или акушерских исходах, например, частоте кесарева сечения, оценке по шкале Апгар через 5 минут, макросомии или неонатальной гипогликемии между группами CGMS и SMBG. Группа CGMS имела более низкие уровни гликированного гемоглобина (HbA1C), чем группа SMBG; однако разница не была статистически значимой. Доля женщин с ГСД с чрезмерным гестационным увеличением массы тела была ниже в группе CGMS, чем в группе SMBG (33,3% против 56,4%, P = 0,039), а женщины, ранее начавшие CGMS, прибавили в весе меньше (P = 0,017). Режим мониторирования гликемии (скорректированное ОШ 2,40; 95% ДИ 1,030-5,588; P = 0,042) и ИМТ до беременности (скорректированное ОШ 0,578; 95% ДИ 0,419–0,798; P = 0,001) были независимыми факторами увеличения веса. Исследователи пришли к выводу, что ранняя CGMS у матерей с ГСД снижает прибавку массы тела во время беременности. Воормолен и др. рандомизировали 109 женщин с ГСД в группу CGMS по сравнению со стандартным лечением (СКГК 4-8 раз в день и уровни HbA1c каждые 4 недели). По сравнению с пользователями SMBG, пользователи CGMS имели значительно более низкую частоту преэклампсии [относительный риск (ОР) 0,3; 95%Cl: 0,12-0,8]. В другом исследовании Yu et al. набрали 340 женщин с ГСД и назначили 190 пациентам плановую помощь (СКГК 7 раз в день), а другим 150 — 72 часа CGMS. По сравнению с SMBG, пользователи CGMS, как правило, имели более низкую частоту преэклампсии [5 из 150 (3,3%) против 19 из 190 (10%), P = 0,019], первичное кесарево сечение [51 из 150 (34,0% ) против 88 из 190 (46,3%), P = 0,028] и преждевременные роды [7 из 150 (4,7%) против 22 из 190 (11,6%). Р = 0,024]. Кроме того, прерывистое использование ретроспективного НГМ у беременных женщин с прегестационным диабетом или ГСД было связано с улучшением уровня глюкозы в крови и исходами беременности.

Это рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором будет оцениваться CGMS по сравнению с SMBG, позволяя всем участникам использовать оба метода, но группа SMBG не будет знать CGMS. Всего будет набрано 100 женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД), диагностированным на сроке беременности 8-25 недель (от 6+0 до 25+6 недель) (к 8 неделе мы можем обнаружить сердцебиение и считать это жизнеспособной беременностью). Мы исследуем следующие вопросы: (1) может ли CGMS выявить большую вариабельность гликемии у женщин с ранним диагнозом ГСД; (2) может ли CGMS впоследствии смягчить стратегии лечения ГСД, особенно поведение пациента и уровень глюкозы; (3) Может ли CGMS в конечном итоге улучшить исходы для матери (т. е. уменьшить прибавку в весе во время беременности и снизить гликемический уровень во время беременности) и исходы для плода (уменьшить число детей с LGA и частоту кесарева сечения) по сравнению с традиционным использованием SMBG.