Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Monitieteinen perioperatiivinen hoito minimiinvasiivisessa sydänläppäkirurgiassa (INCREASE)

sunnuntai 8. joulukuuta 2024 päivittänyt: Evaldas Girdauskas, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Poikkitieteellinen ja monialainen perioperatiivisen hoidon malli sydänkirurgiassa: käyttöönotto minimiinvasiivisen sydänläppäkirurgian asetuksissa (LISÄÄ)

Läppäsydänsairaudet ovat yksi yleisimmistä sydänsairauksista aikuispotilailla Saksassa. Tällä hetkellä hoitoprosessi ennen sydänläppäleikkausta, sen aikana ja sen jälkeen ei noudata standardoitua ja tieteidenvälistä optimaalista lähestymistapaa. Muilla kirurgisilla aloilla jo vakiintunut lähestymistapa on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -protokolla, jonka tavoitteena on optimoida potilaiden toipumisprosessi. INCREASE-tutkimuksen puitteissa perustetaan ERAS-protokollan inspiroima hoitoprosessi Hamburg-Eppendorfin yliopistollisen lääketieteellisen keskuksen (UKE) ja Augsburgin yliopistollisen lääketieteellisen keskuksen (UKA) yliopistolliseen sydän- ja verisuonikeskukseen (UHZ). Tutkimuksen suorittaminen kahdessa laitoksessa eri alueilla Saksassa auttaa osoittamaan hoitoprosessin siirrettävyyden. Tämän prosessin tehokkuutta nykyiseen hoitoon verrattuna tutkitaan satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Yhteensä 186 potilasta jaetaan sattumalta joko interventioryhmään (ERAS-protokolla) tai kontrolliryhmään (hoito normaalisti). Interventioryhmän potilaat saavat optimoidun poikkitieteellisen hoitoprotokollan, joka sisältää lääketieteelliset, hoitotyöt, fysioterapeuttiset ja psykoterapeuttiset interventiot. Tehokkuusmittaukset ovat sairaalahoitopäivien lukumäärä (sydänsyistä) vuoden sisällä ja potilaan fyysinen kunto kotiutuspäivän 6 minuutin kävelytestillä (6MWT) mitattuna.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

201

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

      • Hamburg, Saksa, 20246
        • Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
    • Bavaria
      • Augsburg, Bavaria, Saksa, 86156
        • Universitätsklinikum Augsburg

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Indikaatio valinnaiseen mini-invasiiviseen (avoin) aortta- tai mitraaliläpän leikkaukseen
  • Potilaan kyky ymmärtää yksilön vaatimusten luonne ja laajuus osallistuakseen uuteen hoitoympäristöön
  • Potilaan luokitus "FIT" tai "Pre-FRAIL" käyttämällä LUCAS-toiminnallista indeksiä (frailty index) (Dapp et al. 2012)

Poissulkemiskriteerit:

  • Rajoitettu elinajanodote alle vuoden (esim. pitkälle edennyt kasvainsairaus)
  • Kiireelliset tai hätätoimenpiteet
  • Vaikea krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (GOLD III tai IV)
  • Dialyysistä riippuvainen munuaisten vajaatoiminta
  • Pitkälle edennyt maksakirroosi (lapsivaiheet B + C)
  • Vaikeat liitännäissairaudet tai psykososiaaliset syyt, jotka estävät osallistumisen tai eivät salli kirjallista tietoista suostumusta (esim. aiemman aivohalvauksen jälkeen jäänyt neurologinen vajaatoiminta, suuret liikkumisrajoitukset, neuropsykologiset häiriöt, masennushäiriöt, päihteisiin liittyvät riippuvuushäiriöt)
  • Sosiaalisen ympäristön puute, joka voisi tarjota tukevaa potilashoitoa
  • Aiempi sydänleikkaus (eli suhteellinen vasta-aihe vähän invasiiviselle tekniikalle)

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Yksittäinen

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: ERAS-protokolla (interventioryhmä)
Interventioryhmän innovatiiviselle hoitoprosessille on tunnusomaista poikkitieteellinen lähestymistapa aiemmin vakiintuneen tehostetun leikkauksen jälkeisen toipumisen protokollan mukaisesti. Prosessin tavoitteena on parantaa sydänleikkauksen jälkeistä kliinistä lopputulosta, lisätä potilaiden tyytyväisyyttä ja elämänlaatua, mahdollistaa varhainen ammatillinen paluu ja osallistuminen sekä optimoida palveluntarjonnan kustannustehokkuus. Lisäksi alojen välisiä esteitä murretaan, jotta sydänläppäleikkauksen saaneiden potilaiden monitieteinen ja monialainen kokonaishoitoprosessi saadaan uudeksi hoitomuodoksi tulevaisuudessa.
Tehostettu toipuminen leikkauksen jälkeen on multimodaalinen, poikkitieteellinen hoitomenetelmä potilaille, joille tehdään kirurgisia toimenpiteitä. Sitä toteutetaan erilaisilla kirurgisen erikoisaloilla, muun muassa sydänkirurgiassa. Hoitolähestymistapa pyrkii edistämään potilaiden toipumista koko perioperatiivisen prosessin ajan, vähentämään komplikaatioita ja palaamaan varhaiseen normaaliin toimintaan.
Muut nimet:
  • ERAS
  • nopea rata
  • nopea toipuminen
Active Comparator: Hoito normaalisti (kontrolliryhmä)
Kontrolliryhmälle tehdään normaali sydänläppäleikkaus. Tässä tapauksessa preoperatiivisia interventioita ei tapahdu, potilaalle leikataan sairaan sydänläppä minimaalisesti invasiivisessa toimenpiteessä ilman esihoitoa. Leikkauksen jälkeen potilas siirretään teho-osastolle (ei erikoistuneen anestesian hoitoyksikköön) yksilöllisestä tilasta riippuen ja sitten yleisosastolle. Potilaat saavat lääketieteellistä, hoitotyötä ja fysioterapeuttista hoitoa voimassa olevien sairaalastandardien mukaisesti.
hoito tavalliseen tapaan sydänläppäleikkauksen normaalihoidon mukaisesti

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Sairaalahoito
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
sydänsyistä johtuvien sairaalahoitopäivien määrä
kaksitoista kuukautta
Kuuden minuutin kävelytesti
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
fyysinen kapasiteetti ilmaistuna kävelyetäisyydellä metreinä
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Tavoitteen saavuttamisasteikko (GAS)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
yksilöllisen tavoitteen saavuttamisen taso: +2 = paljon odotettua enemmän, +1 = hieman odotettua enemmän, 0 = tavoite saavutettu kuin odotettiin, -1 = hieman odotettua vähemmän, -2 = paljon odotettua vähemmän
kolme kuukautta
Tavoitteen saavuttamisasteikko (GAS)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
yksilöllisen tavoitteen saavuttamistaso: +2 = paljon odotettua enemmän, +1 = hieman odotettua enemmän, 0 = tavoite saavutettu kuin odotettiin, -1 = hieman odotettua vähemmän, -2 = paljon odotettua vähemmän
kaksitoista kuukautta
HeartQoL
Aikaikkuna: kolme kuukautta
terveyteen liittyvä elämänlaatu; 14 kohdetta, min 0, max 42, korkeammat pisteet osoittavat parempaa terveyteen liittyvää elämänlaatua
kolme kuukautta
HeartQoL
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
terveyteen liittyvä elämänlaatu; 14 kohdetta, min 0, max 42, korkeammat pisteet osoittavat parempaa terveyteen liittyvää elämänlaatua
kaksitoista kuukautta
Kustannukset
Aikaikkuna: jopa 10 päivää
Leikkaukseen ja sairaalahoitoon liittyvät välittömät kustannukset euroissa käyttämällä diagnoosiin liittyviä ryhmiä luokittelujärjestelmänä, jossa diagnoosit ja hoidot arvostetaan niiden välttämättömien taloudellisten kustannusten mukaan
jopa 10 päivää

Muut tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
European Health Literacy Questionnaire (HLS-EU-Q16)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
terveyslukutaito: 16 kohdetta, vähintään 16, enintään 64, korkeammat pisteet osoittavat alhaisempaa terveyslukutaitoa
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
European Health Literacy Questionnaire (HLS-EU-Q16)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
terveyslukutaito: 16 kohdetta, vähintään 16, enintään 64, korkeammat pisteet osoittavat alhaisempaa terveyslukutaitoa
kaksitoista kuukautta
Lyhyt sairaushavainnon kyselylomake (BIPQ)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
yksilöllinen sairauden käsite; 8 kohdetta, min 0, max 80, korkeammat pisteet osoittavat huonompaa sairauden havaitsemista
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Lyhyt sairaushavainnon kyselylomake (BIPQ)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
yksilöllinen sairauden käsite; 8 kohdetta, min 0, max 80, korkeammat pisteet osoittavat huonompaa sairauden havaitsemista
kaksitoista kuukautta
Hoidon odotuskysely (TEX-Q)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
hoito-odotukset; 15 kohdetta, min 0, max 150, korkeammat pisteet osoittavat suurempia odotuksia hoidon vaikutuksista
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Hoidon odotuskysely (TEX-Q)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
hoidon odotukset; 15 kohdetta, min 0, max 150, korkeammat pisteet osoittavat suurempia odotuksia hoidon vaikutuksista
kolme kuukautta
Hoidon odotuskysely (TEX-Q)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
hoidon odotukset; 15 kohdetta, min 0, max 150, korkeammat pisteet osoittavat suurempia odotuksia hoidon vaikutuksista
kaksitoista kuukautta
Potilaan terveyskysely-9 (PHQ-9)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
masennusoireet; 9 kohdetta, min 0, max 27, korkeammat pisteet osoittavat korkeampia masennusoireita
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Potilaan terveyskysely-9 (PHQ-9)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
masennusoireet; 9 kohdetta, min 0, max 27, korkeammat pisteet osoittavat korkeampia masennusoireita
kolme kuukautta
Potilaan terveyskysely-9 (PHQ-9)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
masennusoireet; 9 kohdetta, min 0, max 27, korkeammat pisteet osoittavat korkeampia masennusoireita
kaksitoista kuukautta
Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö-2 (GAD-2)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
ahdistuneisuusoireet; 2 kohdetta, min 0, max 6, korkeammat pisteet osoittavat korkeampia ahdistusoireita
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö-2 (GAD-2)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
ahdistuneisuusoireet; 2 kohdetta, min 0, max 6, korkeammat pisteet osoittavat korkeampia ahdistusoireita
kolme kuukautta
Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö-2 (GAD-2)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
ahdistuneisuusoireet; 2 kohdetta, min 0, max 6, korkeammat pisteet osoittavat korkeampia ahdistusoireita
kaksitoista kuukautta
Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
sydämen ahdistuneisuus; 17 kohdetta, min 0, max 68, korkeammat pisteet osoittavat korkeampaa sydämen ahdistusta
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
sydämen ahdistuneisuus; 17 kohdetta, min 0, max 68, korkeammat pisteet osoittavat korkeampaa sydämen ahdistusta
kolme kuukautta
Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
sydämen ahdistuneisuus; 17 kohdetta, min 0, max 68, korkeammat pisteet osoittavat korkeampaa sydämen ahdistusta
kaksitoista kuukautta
Elämänsuuntautuneisuustesti – tarkistettu (LOT-R)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
optimismi; 10 kohdetta, vähintään 0, enintään 24, korkeammat pisteet osoittavat suurempaa optimismia
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Somaattisten oireiden asteikko 8 (SSS-8)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
somaattisten oireiden taakka; 8 kohdetta, min 0, enintään 32, korkeammat pisteet osoittavat suurempaa somaattisten oireiden rasitusta
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Somaattisten oireiden asteikko 8 (SSS-8)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
somaattisten oireiden taakka; 8 kohdetta, min 0, enintään 32, korkeammat pisteet osoittavat suurempaa somaattisten oireiden rasitusta
kolme kuukautta
Somaattisten oireiden asteikko 8 (SSS-8)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
somaattisten oireiden taakka; 8 kohdetta, min 0, enintään 32, korkeammat pisteet osoittavat suurempaa somaattisten oireiden rasitusta
kaksitoista kuukautta
Somaattisten oireiden häiriö – B-kriteeriasteikko (SSD-12)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
selviytyä somaattisista oireista; 12 kohdetta, min 0, max 48, korkeammat pisteet osoittavat huonompaa selviytymistä somaattisista oireista
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Somaattisten oireiden häiriö – B-kriteeriasteikko (SSD-12)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
selviytyä somaattisista oireista; 12 kohdetta, min 0, max 48, korkeammat pisteet osoittavat huonompaa selviytymistä somaattisista oireista
kolme kuukautta
Somaattisten oireiden häiriö – B-kriteeriasteikko (SSD-12)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
selviytyä somaattisista oireista; 12 kohdetta, min 0, max 48, korkeammat pisteet osoittavat huonompaa selviytymistä somaattisista oireista
kaksitoista kuukautta
International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
fyysisen aktiivisuuden taso
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
fyysisen aktiivisuuden taso
kaksitoista kuukautta
Käsidynamometri
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
käden otteen vahvuus
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Käsidynamometri
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
käden otteen vahvuus
kaksitoista kuukautta
1 minuutin testi istunnosta seisomaan (1STS)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
fyysinen kapasiteetti ilmaistaan ​​toistojen lukumäärällä
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
1 minuutin testi istunnosta seisomaan (1STS)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
fyysinen kapasiteetti ilmaistaan ​​toistojen lukumäärällä
kaksitoista kuukautta
Ajastettu ylös ja mene (TUG)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
fyysinen kapasiteetti ilmaistuna kestona sekunteina
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Ajastettu ylös ja mene (TUG)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
fyysinen kapasiteetti ilmaistuna kestona sekunteina
kaksitoista kuukautta
Kuuden minuutin kävelytesti
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
fyysinen kapasiteetti ilmaistuna kävelyetäisyydellä metreinä
kaksitoista kuukautta
Tavoitteen saavuttamisasteikko (GAS)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
yksilöllisen tavoitteen saavuttamisen taso: +2 = paljon odotettua enemmän, +1 = hieman odotettua enemmän, 0 = tavoite saavutettu kuin odotettiin, -1 = hieman odotettua vähemmän, -2 = paljon odotettua vähemmän
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
Valmius sairaalahoitoa varten (RHDS)
Aikaikkuna: kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
valmius sairaalasta kotiutukseen; 9 kohdetta, min 0, maksimi 36, korkeammat pisteet osoittavat korkeampaa valmiutta purkaa
kotiutuspäivä (noin 5-10 päivää leikkauksen jälkeen)
5-tason EQ-5D Terveyteen liittyvä elämänlaatukysely (EQ-5D-5L)
Aikaikkuna: kolme kuukautta
terveyteen liittyvä elämänlaatu; 6 kohdetta, tulkinta algoritmin mukaan välillä 1 (paras mahdollinen terveydentila) ja <0 (huonoin mahdollinen terveydentila)
kolme kuukautta
5-tason EQ-5D Terveyteen liittyvä elämänlaatukysely (EQ-5D-5L)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
terveyteen liittyvä elämänlaatu; 6 kohdetta, tulkinta algoritmin mukaan välillä 1 (paras mahdollinen terveydentila) ja <0 (huonoin mahdollinen terveydentila)
kaksitoista kuukautta
Kyselylomake terveyteen liittyvien resurssien käytöstä iäkkäässä väestössä (FIMA)
Aikaikkuna: kaksitoista kuukautta
terveydenhuoltopalvelujen käyttö; 11 kohdetta, jotka keräävät terveydenhuollon palvelumääriä ja käyttöpäiviä, min 0, korkeammat pisteet osoittavat korkeampaa palveluiden käyttöä
kaksitoista kuukautta

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Yhteistyökumppanit

Tutkijat

  • Päätutkija: Evaldas Girdauskas, Prof., Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Torstai 1. heinäkuuta 2021

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Sunnuntai 24. maaliskuuta 2024

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Sunnuntai 30. kesäkuuta 2024

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Perjantai 18. kesäkuuta 2021

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Keskiviikko 21. heinäkuuta 2021

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Maanantai 26. heinäkuuta 2021

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Arvioitu)

Torstai 12. joulukuuta 2024

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Sunnuntai 8. joulukuuta 2024

Viimeksi vahvistettu

Sunnuntai 1. joulukuuta 2024

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

EI

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Tilaa