Sydämen kuntoutus kaikille (HeRTA)

1. Esittely

HeRTA on tiiviissä yhteistyössä sairaalan, kunnan, potilasjärjestön ja paikallisten liikuntayhdistysten yhteistyöprojekti. Potilaiden neuvottelukunta on mukana koko hankkeen ajan varmistaakseen potilaiden osallistumisen, mukaan lukien sen, että päätökset keskittyvät jatkuvasti potilaan tarpeisiin.

HeRTAn yleisenä tavoitteena on kehittää ja testata uuden, kestävän kuntoutusmallin toteutettavuutta, joka tukee heikossa asemassa olevia potilaita kuntoutukseen ja edistää elinikäistä toimintaa kaikille sydänsairaille potilaille.

Tarkemmin sanottuna tavoitteemme on:

• testaa, voivatko eri sektorit yhdistetyt toiminnot lisätä sydänpotilaiden osuutta kuntoutukseen
• testaa, parantaako malli elämäntapamuutosten ylläpitoa ja parantaa fyysistä ja henkistä toimintaa, elämänlaatua ja itsehoitokykyä sydänpotilailla

Hanke järjestetään kolmessa vaiheessa:

1. Jatkuva kehitysvaihe, jossa kaikki kumppanit, mukaan lukien potilasneuvottelukunta, osallistuvat kumppanuus- ja yhteisluontiprosessiin mallisisällön ja yhteistyömenettelyjen kehittämiseksi
2. Pienen mittakaavan RCT-komponentin toteutettavuusvaihe, jossa tutkijat tutkivat, ovatko interventiotoimenpiteet toteutettavissa, hyväksyttäviä ja voivatko niillä olla myönteisiä vaikutuksia sydänsairauspotilaille
3. Pitkän aikavälin seuranta- ja toteutusvaihe, jossa potilaan aktiivisuuteen kohdistuvan toimenpiteen kestävyyttä arvioidaan ja lupaavia komponentteja testataan edelleen.

2. Tausta Puoli miljoonaa tanskalaista kärsii sydänsairauksista. Kansallisten ohjeiden mukaan kuntoutusta tulee tarjota seurausten minimoimiseksi ja uusien sydänkohtausten ehkäisemiseksi. Monipuolisen sydänkuntoutuksen hyödyistä potilaiden sydän- ja verisuonitoimintoihin, toimintatasoon ja eloonjäämiseen on olemassa vankkaa näyttöä.

Nykyään puolet sydänpotilaista ei osallistu kuntoutukseen. Sairaalan ja kunnan välisen siirtymän rakenteelliset esteet vaikeuttavat kuntoutustoiminnassa liikkumista. Lisäksi todennäköisyys saada kuntoutusta on pienempi, jos potilas asuu yksin, on työtön, hänellä on lyhyt koulutus, pienituloinen tai hänellä on useita kroonisia sairauksia. Muita osallistumisen esteitä ovat huono taloudellinen tilanne, heikot sosiaaliset suhteet, logistiset haasteet, kielivaikeudet ja kulttuuriset näkökohdat. Jopa kuntoutusohjelmiin osallistumisen jälkeen monet potilaat kamppailevat uusien elämäntapojen säilyttämisessä.

Huolimatta terveydenhuollon ammattilaisten aikeista puuttua haavoittuvuuteen, heikossa asemassa olevat potilaat ovat yliedustettuina niiden joukossa, jotka eivät saa lähetettä kuntoutukseen, jotka eivät osallistu kuntoutukseen ja jotka eivät suorita kuntoutustoimintoja.

3. Toteutettavuusvaihe

Kehitysvaiheessa yhteistyökumppanit ja potilasneuvottelukunta ovat kehittäneet mallin yhdistetyistä toiminnoista, joiden tavoitteena on luoda yhtenäinen kuntoutuskurssi, joka vastaa kaikkien potilaiden tarpeisiin ja keskittyen erityisesti haavoittuviin potilaisiin.

Suunnittelu, materiaalit ja menetelmät Tutkijat käyttävät laadullista tietoa interventioiden toteutuksesta ja hyväksyttävyydestä kumppaneiden ja potilaiden keskuudessa. RCT-komponentti arvioi mahdollisia vaikutuksia potilaiden osallistumisasteisiin, terveyteen ja elämänlaatuun. Prosessien arviointia ohjaavat Normalisointiprosessiteoria ja Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Onnistuneen toteutuksen ja kestävyyden varmistamiseksi kumppanit tapaavat neljännesvuosittain arvioidakseen kokemuksia. Kolmen ensimmäisen kuukauden aikana kokouksia pidetään useammin, jotta asiaankuuluvat mukautukset voidaan tehdä. Jäljellä olevan sisällyttämisjakson aikana muutoksille tulisi tarjota vahvat perusteet tutkimuksen RCT-komponentin potentiaalin suojelemiseksi. Kaikki toimintojen tai menettelyjen muutokset toteutettavuusvaiheen aikana - mukaan lukien muutosten perusteet - kirjataan kenttähuomautuksiin.

Osallistumisen rekisteröinti ja kestävyys Kumppanit rekisteröivät potilaiden osallistumisen kaikkiin toimiin seuratakseen osallistumisastetta eri sektoreilla. Tiedot itse ilmoittamista potilaskyselyistä kerätään lähtötilanteessa (tausta ja tulokset) sekä 3 ja 6 kuukauden kuluttua (tulokset ja kuntoutustoimintaan osallistuminen). Fyysinen aktiivisuus arvioidaan 12 ja 24 kuukauden iässä.

Laadullista tietoa potilaskokemuksista Tutkimusryhmä tekee kvalitatiivisia puolistrukturoituja haastatteluja 15-20 potilaan kanssa selvittääkseen heidän kokemuksensa kokonaisprosessista, yhteydenpidosta terveydenhuollon ammattilaisiin, toimintojen ja kuntoutustarpeiden yhteensopivuudesta, potilaiden osallistumisesta ja sektorien välisestä koordinaatiosta. Potilaat valitaan suurimman vaihtelun kriteerien perusteella. Haastatteluihin valitaan sekä korkea- että alhainen osallistumisaste.

Laadullista tietoa toteutuksesta ammattilaisten keskuudessa Organisaation ominaisuudet ja ammattilaisten yksilölliset lähestymistavat vaikuttavat toimintojen toteuttamiseen. Kenttähuomautuksia interventiosisällön, menettelyjen ja kontekstin muutoksista (esim. organisaatiomuutokset, muutokset johdossa/työntekijöissä) antaa tietoa kuntoutusmallin vaikutusmahdollisuuksista ja prosesseista. Havainnot ja/tai tallenteet kuntoutustoiminnasta sairaalassa, kunnassa ja Tanskan sydänliitossa antavat käsityksen toiminnan todellisesta sisällöstä ja toteutuksen oikeellisuudesta. Fokusryhmissä mukana olevien kumppanien kanssa selvitetään ammattilaisen kokemuksia ja pohdintoja seulonta- ja lähetemenettelyistä, tiedonvaihdosta, sektorien välisestä yhteistyöstä ja kuntoutustoiminnasta.

4. Arviointi

Vaikutuskokojen kuvailevat analyysit Tutkijat suorittavat perusominaisuuksien kuvailevia analyyseja. Ensisijainen tulos a) analysoidaan aikomus-hoitoperiaatteen mukaisesti, b) tehdään herkkyysanalyysit interventio- ja kontrolliryhmien sisällä/välissä tapahtuvista muutoksista. Jos datan voima sallii - haavoittuviksi seulotuille tehdään tutkiva alaryhmäanalyysi. Arvioidut vaikutuskoot lasketaan otoskokojen tulevaa arviointia varten RCT:issä.

Laadulliset arvioinnit Kaikki työpajoista, haastatteluista ja kohderyhmistä saadut tiedot äänitetään ja litteroidaan sanatarkasti. Haastattelujen transkriptiot ja kenttämuistiinpanot analysoidaan käyttämällä Malterudin kuvaamaa systemaattista tekstitiivistystä. Analyyttinen prosessi saa inspiraationsa Collaborative Data Analysis -analyysin periaatteista.

Potilaiden kokemukset interventiosta Analyysissa arvioidaan, kokevatko potilaat hoito- ja kuntoutuskurssinsa yhtenäisenä ja koordinoituna ponnistuksena, joka auttaa elämään sydäntautinsa kanssa. Analyysi tarkentaa kvantitatiivista analyysiä ja arvioi, onnistuuko malli räätälöimään kuntoutustoimintaa yksilöllisiin tarpeisiin. Täysi kuntoutuspaketti ei ole välttämätön tai merkityksellinen kaikille sydänsairauspotilaille. Potilaat, joilla on heikkouksia, saattavat tarvita yksityiskohtaista tukea, kun taas potilaat, joilla on resursseja, saattavat tarvita vähemmän apua. Pikemminkin he saattavat tarvita tukea lähialueensa ja verkostonsa käytössä palatakseen arkeen. Tässä analyysissä tunnistetaan myös puutteita toimintojen ja potilaan tarpeiden vastaavuudessa.

Toteutusprosessit Organisaatiokokemusten analyysissä keskitytään erilaisten kumppanuusinstituutioiden ja kehitettyjen kuntoutustoimintojen ja yhteistyömenetelmien yhteensopivuuteen. Toteutuksen kattavuus ja todenmukaisuus arvioidaan, jotta saadaan tarvittavaa tietoa kunkin interventiokomponentin potentiaalin tulkitsemiseen ja johtopäätösten tekemiseen.

Kustannustehokkuusanalyysit Suoritetaan yksinkertaiset kustannustehokkuusanalyysit. Tämä tehdään laskemalla suhde, jossa nimittäjä on terveyshyöty, joka mitataan laadulla mukautetuilla elinvuosilla (SF-12/SF-6D) ja osoittaja on kustannukset, jotka liittyvät interventiosta saatuun terveyshyötyyn, joka on toimenpiteen kokonaiskustannukset, mukaan lukien potilaiden käyttämät resurssit.

5. Projektiorganisaatio - Kumppanuus

HeRTA on ankkuroitu Intersectoral Prevention Laboratory (IPL) -laboratorioon, jolla on asiantuntemusta sektoreiden välisten kumppanuuksien tukemisessa sekä interventioiden kehittämisessä ja toteutuksessa.

HeRTA on kumppanuus CCRP:n, IPL:n, Hvidovren sairaalan sydänpoliklinikan, Albertslundin ja Kööpenhaminan kuntoutuskeskuksen sekä Tanskan sydänyhdistyksen tutkijoiden välillä. Paikalliset urheiluseurat ovat osana hanketta yhteistyötasolla. Hanke saa sparrauksia asiantuntijaryhmältä ja potilasneuvottelukunnalta.

CCRP:n tutkijoita ovat Michaela Louise Schiøtz, Intersectoral Health Services Research -osaston johtaja; Hanne Birke, Ph.D., postdoc kroonisten sairauksien asiantuntemuksella (projektipäällikkö); Karin Burns, kliininen koordinaattori, jolla on kokemusta käytännön tutkimuksen tukemisesta; Ida Foxvig, tutkimusassistentti, jolla on kokemusta kumppanuuksista ja yhteisluomisesta; Louise Meinertz Jakobsen, Ph.D., jolla on asiantuntemusta interventioista ja kuntoutuksesta.

Asiantuntijaryhmä antaa ammattitaitoista palautetta tutkimusmenetelmien valinnassa, tulosmittauksissa, tiedonkeruussa ja analyyseissa. Jäsenet ovat asiantuntijoita Steno Diabetes Center Copenhagenista, Hvidovren sairaalasta, Rigshospitaletista ja Immigrant Medical Clinicistä.

6. Eettinen hyväksyntä Tanskan pääkaupunkialueen Knowledge Center for Data Reviews on hyväksynyt tietojenkäsittelysuunnitelman (journal-nr.: P-2020-905). Terveystutkimuksen eettinen komitea on hyväksynyt hankkeen (FSP 20035947).

7. HeRTA:n toteutettavuustutkimuksen tulokset

Seuraavat suoritukset ovat hankkeen konkreettisia tuloksia:

• Yhteistyömalli sairaalan, kunnan, potilasjärjestön ja paikallisten liikuntayhdistysten kesken
• Toteutettavaa potilaskohtaista kuntoutustoimintaa eri sektoreilla
• Lupaavien komponenttien tunnistaminen kuntoutukseen ja liikuntaan osallistumisen lisäämiseksi paikallisissa urheiluseuroissa
• Työkaluja haavoittuvien potilaiden saamiseen kuntoutukseen

Viestintäsuunnitelma Tutkijat antavat näyttöön perustuvan panoksen sydänkuntoutusta ja sosiaalista eriarvoisuutta koskevaan keskusteluun terveyden ja terveydenhuollon alalla. Viestimme kohderyhmiä ovat tutkimusyhteisö; terveydenhuollon ammattilaiset eri sektoreilla, mukaan lukien johtajat ja avainhenkilöt; kansalaisyhteiskunta (esim. potilasjärjestöt); ja sydänpotilaita.

Tuloksia esitellään kokouksissa, konferensseissa ja kirjallista materiaalia, kuten tietolehtiä ja artikkeleita vertaisarvioiduissa tieteellisissä aikakauslehdissä ja populaaritieteellisissä aikakauslehdissä ja kanavissa. Tutkijat kommunikoivat Heart Foundationin kautta (lehti ja konferenssi(t)), jotka on suunnattu sydänpotilaille ja terveydenhuollon ammattilaisille.

Näkökulmat HeRTAn tulokset osoittavat malliin, joka on toteutettavissa ja kestävä Tanskan terveydenhuoltojärjestelmässä ja muodostaa yhtenäisen kuntoutuspolun sydänsairauksista kärsiville. Mallia voidaan muokata paikallisesti sopimaan muiden kuntoutuskohteiden kontekstiin ja varmistamaan paikallisten sidosryhmien osallistuminen. Alustava taloudellinen arviomme rahoituskustannuksista ja resurssien käytöstä toteuttaa mallin kestävyyden.

HeRTA voi muodostaa perustan kohdistetuille kuntoutustutkimuksille: a) tiukat RCT-tutkimukset, joissa tarkastellaan interventioiden tiettyjen elementtien vaikutuksia, jotka osoittavat suurimman mahdollisen positiivisen hyödyn, ja b) tutkimukset, jotka testaavat yleistettävyyttä eri yhteyksissä tulosten siirrettävyyden varmistamiseksi.