Srdeční rehabilitace pro všechny (HeRTA)

1. Úvod

HeRTA je partnerský projekt realizovaný v úzké spolupráci mezi nemocnicí, magistrátem, pacientskou organizací a místními sportovními svazy. Během projektu je zapojena poradní rada pro pacienty, aby bylo zajištěno zapojení pacientů, včetně toho, že se rozhodnutí neustále zaměřují na potřeby pacientů.

Celkovým cílem HeRTA je vyvinout a otestovat proveditelnost nového udržitelného modelu rehabilitace, který podporuje zranitelné pacienty, aby se účastnili rehabilitace a podporovali celoživotní aktivity pro všechny pacienty se srdečním onemocněním.

Konkrétněji je naším cílem:

• otestovat, zda mohou kombinované aktivity napříč sektory zvýšit podíl kardiaků účastnících se rehabilitace
• test, zda model zlepšuje udržování změn životního stylu a zlepšuje fyzické a duševní funkce, kvalitu života a schopnost sebeobsluhy u kardiaků

Projekt je organizován ve třech fázích:

1. Průběžná vývojová fáze, kde se všichni partneři včetně poradního sboru pacientů účastní procesu partnerství a spoluvytváření s cílem vyvinout modelový obsah a postupy spolupráce
2. Fáze proveditelnosti s komponentou RCT v malém měřítku, kde vyšetřovatelé zkoumají, zda jsou intervenční aktivity proveditelné, přijatelné a mohou mít pozitivní účinky pro pacienty se srdečním onemocněním.
3. Dlouhodobá následná a implementační fáze, ve které se posuzuje udržitelnost intervence na aktivitu pacienta a dále se testují slibné komponenty.

2. Pozadí Půl milionu Dánů trpí srdečními chorobami. Podle národních doporučení by měla být nabídnuta rehabilitace, aby se minimalizovaly následky a předešlo se novým srdečním příhodám. Existují solidní důkazy o přínosech mnohostranné srdeční rehabilitace na kardiovaskulární funkce, funkční úroveň a přežití pacientů.

Dnes se rehabilitace neúčastní polovina kardiaků. Strukturální bariéry při přechodu mezi nemocnicí a obcí ztěžují orientaci v rehabilitačních aktivitách. Kromě toho je pravděpodobnost, že jim bude nabídnuta rehabilitace, nižší, pokud pacienti žijí sami, jsou nezaměstnaní, mají krátké vzdělání, nízký příjem nebo trpí několika chronickými onemocněními. Dalšími překážkami účasti jsou špatná finanční situace, slabé sociální vztahy, logistické problémy, jazykové potíže a kulturní ohledy. I po účasti na rehabilitačních programech se mnoho pacientů snaží udržet si nové návyky životního stylu.

Navzdory záměru zdravotníků řešit zranitelnost jsou zranitelní pacienti nadměrně zastoupeni mezi těmi, kteří nedostanou doporučení na rehabilitaci, kteří se rehabilitace neúčastní a kteří rehabilitační aktivity nedokončí.

3. Fáze proveditelnosti

Během vývojové fáze partneři a poradní sbor pacientů vyvinuli model kombinovaných aktivit zaměřených na vytvoření koherentního rehabilitačního kurzu zaměřeného na potřeby všech pacientů se zvláštním zaměřením na pacienty se zranitelností.

Design, materiály a metody Vyšetřovatelé používají kvalitativní data o provádění a přijatelnosti intervence mezi partnery a pacienty. Složka RCT posoudí potenciální účinky na míru účasti pacientů, zdraví a kvalitu života. Hodnocení procesu se bude řídit teorií normalizačního procesu a konsolidovaným rámcem pro výzkum implementace (CFIR). Aby byla zajištěna úspěšná implementace a udržitelnost, partneři se budou setkávat čtvrtletně, aby vyhodnotili zkušenosti. V prvních třech měsících jsou schůzky častější, aby bylo možné provést příslušné úpravy. Ve zbývajícím období zařazení by mělo být poskytnuto silné zdůvodnění změn, aby byl chráněn potenciál komponenty RCT studie. Všechny změny v činnostech nebo postupech během fáze proveditelnosti – včetně zdůvodnění úprav – budou zaznamenány v poznámkách k terénu.

Registrace účasti a udržitelnost Partneři registrují účast pacientů na všech aktivitách, aby mohli sledovat míru účasti napříč sektory. Údaje z dotazníků pacientů, které sami uvedli, se shromažďují na začátku (základ a výsledky) a po 3 a 6 měsících (výsledky a účast na rehabilitačních aktivitách). Ve 12 a 24 měsících se hodnotí fyzická aktivita.

Kvalitativní údaje o zkušenostech pacientů Výzkumný tým provádí kvalitativní polostrukturované rozhovory s 15-20 pacienty, aby odhalil jejich zkušenost s celkovým procesem, kontakt se zdravotníky, shodu mezi aktivitami a potřebami rehabilitace, zapojení pacientů a mezisektorovou koordinaci. Pacienti budou vybíráni na základě kritérií pro maximální variaci. K rozhovorům budou vybráni pacienti s vysokou i nízkou mírou účasti.

Kvalitativní údaje o realizaci mezi odborníky Organizační charakteristiky a individuální přístupy mezi odborníky budou utvářet realizaci aktivit. Terénní poznámky k úpravám obsahu intervence, procedurám a změnám v kontextu (např. organizační změny, změny ve vedení/zaměstnancích) poskytnou znalosti o nastavení a procesech ovlivňujících potenciál efektu rehabilitačního modelu. Pozorování a/nebo záznamy rehabilitačních aktivit v nemocnici, magistrátu a Danish Heart Association poskytnou náhled na skutečný obsah aktivit a věrnost implementace. Fokusní skupiny se zapojenými partnery odhalí zkušenosti a úvahy odborníka o screeningových a doporučovacích postupech, výměně informací, mezisektorové spolupráci a rehabilitačních aktivitách.

4. Hodnocení

Popisné analýzy velikosti účinku Výzkumníci provedou popisné analýzy základních charakteristik. Primární výstup bude a) analyzován podle principu intence-to-treat, b) budou provedeny analýzy citlivosti změn uvnitř/mezi intervenční a kontrolní skupinou. Pokud to síla dat dovolí, budou provedeny průzkumné analýzy podskupin na těch, kteří byli prověřeni jako zranitelní. Odhadované velikosti účinku budou vypočítány jako podklad pro budoucí posouzení velikostí vzorků v RCT.

Kvalitativní hodnocení Všechna data z workshopů, rozhovorů a fokusních skupin budou zvukově zaznamenána a doslovně přepsána. Přepisy rozhovorů a terénní poznámky budou analyzovány pomocí systematické textové kondenzace popsané Malterudem. Analytický proces bude inspirován principy z Collaborative Data Analysis.

Zkušenosti pacientů z intervence Analýza posoudí, zda pacienti prožívají léčbu a rehabilitaci jako integrované a koordinované úsilí, které jim pomáhá žít se srdeční chorobou. Analýza zvýrazní kvantitativní analýzu a posoudí, zda model uspěje v přizpůsobení rehabilitačních aktivit individuálním potřebám. Kompletní rehabilitační balíček není nutný ani relevantní pro všechny pacienty se srdečním onemocněním. Pacienti se zranitelností mohou potřebovat propracovanou podporu, zatímco pacienti se zdroji mohou potřebovat pomoc méně. Spíše mohou potřebovat podporu při využívání místní oblasti a sítě, aby se vrátili do každodenního života. V této analýze budou také identifikovány mezery ve shodě mezi aktivitami a potřebami pacientů.

Implementační procesy Analýzy organizačních zkušeností se zaměří na shodu mezi různými partnerskými institucemi a rozvinutými rehabilitačními aktivitami a postupy spolupráce. Dosah a věrnost implementace bude posouzena tak, aby poskytla relevantní znalosti pro interpretaci a vyvození závěrů o potenciálu každé složky intervence.

Analýzy efektivnosti nákladů Budou provedeny jednoduché analýzy efektivnosti nákladů. To se provede výpočtem poměru, kde jmenovatelem jsou zdravotní zisky měřené kvalitativně upravenými roky života (SF-12/SF-6D) a čitatelem jsou náklady spojené se zdravotním ziskem získaným intervencí, která bude celkové náklady na intervenci včetně zdrojů použitých pacienty.

5. Organizace projektu - Partnerství

HerTA je ukotvena v Intersectoral Prevention Laboratory (IPL) s odbornými znalostmi v oblasti podpory mezisektorových partnerství a rozvoje a provádění intervencí.

HeRTA je partnerstvím mezi výzkumníky z CCRP, IPL, srdeční ambulance v nemocnici Hvidovre, Rehabilitačního centra Albertslund a Kodaň a Dánské srdeční asociace. Místní sportovní svazy jsou součástí projektu na kolaborativní úrovni. Projekt dostává sparring od expertní skupiny a poradního sboru pacientů.

Výzkumnými pracovníky v CCRP jsou Michaela Louise Schiøtz, vedoucí sekce pro výzkum mezisektorových zdravotnických služeb; Hanne Birke, Ph.D., postdoktorand s odbornými znalostmi v oblasti chronických onemocnění (vedoucí projektu); Karin Burns, klinická koordinátorka se zkušenostmi s podporou výzkumu v praxi; Ida Foxvig, výzkumná asistentka se zkušenostmi v oblasti partnerství a spoluvytváření; Louise Meinertz Jakobsen, Ph.D., s odbornými znalostmi v oblasti intervencí a rehabilitace.

Expertní skupina poskytuje profesionální zpětnou vazbu k výběru výzkumných metod, měření výsledků, sběru dat a analýz. Členy jsou odborníci ze Steno Diabetes Center Copenhagen, Hvidovre Hospital, Rigshospitalet a Immigrant Medical Clinic.

6. Etické schválení Plán nakládání s daty byl přijat Střediskem znalostí pro kontrolu dat, region hlavního města Dánska (č. časopisu: P-2020-905). Národní výbor pro etiku zdravotnického výzkumu schválil projekt (FSP 20035947).

7. Výstupy ze studie proveditelnosti HeRTA

Následující výstupy jsou hmatatelnými výstupy projektu:

• Model spolupráce napříč nemocnicí, magistrátem, pacientskou organizací a místními sportovními svazy
• Rehabilitační aktivity zaměřené na pacienta napříč sektory
• Identifikace perspektivních složek pro zvýšení účasti na rehabilitaci a pohybové aktivitě v místních sportovních svazech
• Nástroje pro zapojení pacientů se zranitelností do rehabilitace

Komunikační plán Výzkumníci poskytují důkazy podložený příspěvek do debaty o srdeční rehabilitaci a sociálních nerovnostech ve zdraví a zdravotní péči. Cílovými skupinami pro naši komunikaci jsou výzkumná komunita; zdravotničtí pracovníci napříč sektory včetně vedoucích a klíčových osob; občanská společnost (např. pacientské organizace); a kardiaky.

Zjištění budou prezentována na setkáních, konferencích a písemných materiálech, jako jsou informační listy a články v recenzovaných vědeckých časopisech a populárně vědeckých časopisech a kanálech. Vyšetřovatelé budou komunikovat prostřednictvím Heart Foundation (časopis a konference) zaměřené na kardiaky a zdravotníky.

Perspektivy Výsledky z HerTA budou poukazovat na model, který je proveditelný a udržitelný v rámci dánského zdravotnického systému a tvoří koherentní rehabilitační cestu pro lidi se srdečním onemocněním. Model lze lokálně upravit tak, aby odpovídal kontextu v jiných rehabilitačních lokalitách a zajistil zapojení místních zúčastněných stran. Naše předběžné ekonomické vyhodnocení finančních nákladů a využití zdrojů operacionalizuje udržitelnost modelu.

HeRTA může tvořit základ pro další cílené rehabilitační studie: a) rigorózní RCT studie rozebírající účinek konkrétních prvků intervence, která vykazuje největší potenciál pozitivních přínosů, a b) studie, které testují zobecnění napříč kontexty, aby byla zajištěna přenositelnost výsledků.