Hjärtrehabilitering för alla (HeRTA)

1. Introduktion

HeRTA är ett partnerskapsprojekt som bedrivs i nära samarbete mellan sjukhus, kommun, patientorganisation och lokala idrottsföreningar. En patientrådgivning är involverad under hela projektet för att säkerställa patientengagemang inklusive att beslut kontinuerligt fokuserar på patientens behov.

Det övergripande syftet med HeRTA är att utveckla och testa genomförbarheten av en ny, hållbar modell för rehabilitering som stödjer utsatta patienter att delta i rehabilitering och främjar livslång aktivitet för alla patienter med hjärtsjukdom.

Mer specifikt är vårt mål att:

• testa om kombinerade aktiviteter över sektorer kan öka andelen hjärtpatienter som deltar i rehabilitering
• testa om modellen förbättrar upprätthållandet av livsstilsförändringar och förbättrar fysisk och mental funktion, livskvalitet och egenvårdskapacitet hos hjärtpatienter

Projektet är organiserat i tre faser:

1. En pågående utvecklingsfas, där alla partners inklusive patientrådgivningsnämnden deltar i en partnerskaps- och samskapande process för att utveckla modellinnehåll och samarbetsprocedurer
2. En genomförbarhetsfas med en småskalig RCT-komponent, där utredarna undersöker om interventionsaktiviteterna är genomförbara, acceptabla och kan ha positiva effekter för patienter med hjärtsjukdom
3. En långsiktig uppföljnings- och implementeringsfas, där hållbarheten av interventionen på patientaktivitet bedöms och lovande komponenter testas ytterligare.

2. Bakgrund En halv miljon danskar lider av hjärtsjukdomar. Enligt nationella riktlinjer bör rehabilitering erbjudas för att minimera konsekvenserna och förhindra nya hjärtepisoder. Det finns solida bevis för fördelarna med mångfacetterad hjärtrehabilitering på patienters kardiovaskulära funktion, funktionsnivå och överlevnad.

Idag deltar inte hälften av hjärtpatienterna i rehabilitering. Strukturella barriärer vid övergången mellan sjukhus och kommun gör det svårt att navigera i rehabiliteringsverksamheten. Dessutom är sannolikheten att erbjudas rehabilitering lägre om patienter bor ensamma, är arbetslösa, har kort utbildning, låg inkomst eller lider av flera kroniska tillstånd. Andra hinder för deltagande är en dålig ekonomisk situation, svaga sociala relationer, logistiska utmaningar, språksvårigheter och kulturella hänsyn. Även efter att ha deltagit i rehabiliteringsprogram kämpar många patienter för att upprätthålla nya livsstilsvanor.

Trots vårdpersonals avsikter att ta itu med utsatthet är utsatta patienter överrepresenterade bland dem som inte får remiss till rehabilitering, som inte deltar i rehabilitering och som inte genomför rehabiliteringsverksamhet.

3. Genomförbarhetsfas

Under utvecklingsfasen har partners och en patientrådgivning utvecklat en modell av kombinerade aktiviteter som syftar till att skapa en sammanhållen rehabiliteringskurs som tillgodoser behoven hos alla patienter med särskilt fokus på patienter med utsatthet.

Design, material och metoder Utredarna använder kvalitativa data om implementering och acceptans av intervention bland partners och patienter. En RCT-komponent kommer att bedöma potentiella effekter på patientdeltagande, hälsa och livskvalitet. Processutvärderingen kommer att styras av Normalization Process Theory och Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). För att säkerställa framgångsrik implementering och hållbarhet kommer partners att träffas kvartalsvis för att utvärdera erfarenheter. Under de första tre månaderna är möten oftare för att möjliggöra relevanta justeringar. Under den återstående inklusionsperioden bör starka skäl för förändringar tillhandahållas för att skydda potentialen hos studiens RCT-komponent. Alla förändringar i aktiviteter eller procedurer under genomförbarhetsfasen - inklusive motiveringen för justeringar - kommer att registreras i fältanteckningar.

Registrering av deltagande och hållbarhet Partners registrerar patienters deltagande i alla aktiviteter för att övervaka deltagandegraden över sektorer. Data från självrapporterade patientenkäter samlas in vid baslinjen (bakgrund och resultat) och 3 och 6 månader (resultat och deltagande i rehabiliteringsaktiviteter). Vid 12 och 24 månader bedöms fysisk aktivitet.

Kvalitativ data om patientupplevelser Forskargruppen genomför kvalitativa semistrukturerade intervjuer med 15-20 patienter för att avslöja deras upplevelse av den övergripande processen, kontakt med vårdpersonal, matchning mellan aktiviteter och rehabiliteringsbehov, patientengagemang och intersektoriell samordning. Patienterna kommer att väljas ut utifrån kriterier för maximal variation. Både patienter med hög och låg grad av deltagande kommer att väljas ut för intervjuer.

Kvalitativa data om genomförande bland yrkesverksamma Organisatoriska egenskaper och individuella tillvägagångssätt bland yrkesverksamma kommer att forma genomförandet av aktiviteter. Fältanteckningar om justeringar av interventionens innehåll, procedurer och förändringar i sammanhanget (t.ex. organisationsförändringar, förändringar i ledning/anställda) kommer att ge kunskap om miljön och de processer som påverkar rehabiliteringsmodellens effektpotential. Observationer och/eller inspelningar av rehabiliteringsaktiviteter på sjukhus, kommuner och Hjärtförbundet kommer att ge insikt i det faktiska innehållet i aktiviteterna och genomförandets trohet. Fokusgrupper med involverade partners kommer att avslöja yrkesutövarens erfarenheter och reflektioner kring screening och remissförfaranden, informationsutbyte, intersektoriellt samarbete och rehabiliteringsaktiviteter.

4. Utvärdering

Beskrivande analyser av effektstorlekarna Utredarna kommer att utföra beskrivande analyser av baslinjeegenskaper. Det primära utfallet kommer att a) analyseras enligt intention-to-treat-principen, b) känslighetsanalyser av förändringar inom/mellan interventions- och kontrollgrupper kommer att genomföras. Om kraften i data tillåter - kommer explorativa undergruppsanalyser att utföras på de som screenats för att vara sårbara. Uppskattade effektstorlekar kommer att beräknas för att informera framtida bedömning av urvalsstorlekar i RCT.

Kvalitativa utvärderingar All data från workshops, intervjuer och fokusgrupper kommer att ljudinspelas och transkriberas ordagrant. Intervjutranskriptioner och fältanteckningar kommer att analyseras med hjälp av systematisk textkondensering som beskrivs av Malterud. Den analytiska processen kommer att inspireras av principer från Collaborative Data Analysis.

Patienternas erfarenheter från interventionen Analysen ska bedöma om patienterna upplever sitt behandlings- och rehabiliteringsförlopp som en integrerad och samordnad insats som hjälper dem att leva med sin hjärtsjukdom. Analysen ska nyansera den kvantitativa analysen och bedöma om modellen lyckas skräddarsy rehabiliteringsverksamheten efter individuella behov. Hela rehabiliteringspaketet är inte nödvändigt eller relevant för alla patienter med hjärtsjukdom. Patienter med sårbarhet kan behöva utarbetat stöd, medan patienter med resurser kan behöva mindre hjälp. Snarare kan de behöva få stöd i att använda sitt närområde och sitt nätverk för att återvända till vardagen. I denna analys kommer även luckor i matchningen mellan aktiviteter och patientbehov att identifieras.

Implementeringsprocesserna Analyserna av organisatoriska erfarenheter kommer att fokusera på passformen mellan de olika partnerinstitutionerna och de utvecklade rehabiliteringsaktiviteterna och samarbetsrutinerna. Implementeringens räckvidd och trohet kommer att bedömas för att ge relevant kunskap för att tolka och dra slutsatser om potentialen för varje interventionskomponent.

Kostnadseffektivitetsanalyser En enkel kostnadseffektivitetsanalys kommer att genomföras. Detta kommer att göras genom att beräkna ett förhållande där nämnaren är hälsovinsterna mätt med kvalitetsjusterade levnadsår (SF-12/SF-6D) och täljaren är kostnaden förknippad med den hälsovinst som erhålls från interventionen, som kommer att vara den totala kostnaden för insatsen inklusive resurser som patienterna använder.

5. Projektorganisation - Ett partnerskap

HeRTA är förankrat i Intersectoral Prevention Laboratory (IPL) med expertis för att stödja intersektoriella partnerskap och interventionsutveckling och genomförande.

HeRTA är ett partnerskap mellan forskare vid CCRP, IPL, hjärtpolikliniken på Hvidovre Hospital, Rehabiliteringscenter Albertslund och Köpenhamn, och den danska hjärtforeningen. Lokala idrottsföreningar ingår i projektet på samverkansnivå. Projektet får sparring från en expertgrupp och en patientrådgivning.

Forskare vid CCRP är Michaela Louise Schiøtz, sektionschef för intersektoriell hälsovårdsforskning; Hanne Birke, Ph.D., Postdoc med expertis inom kronisk sjukdom (projektledare); Karin Burns, klinisk koordinator med erfarenhet av att stödja forskning i praktiken; Ida Foxvig, forskningsassistent med erfarenhet av partnerskap och samskapande; Louise Meinertz Jakobsen, Ph.D., med expertis inom interventioner och rehabilitering.

En expertgrupp ger professionell feedback till val av forskningsmetoder, resultatmätningar, datainsamling och analyser. Medlemmar är experter från Steno Diabetes Center Copenhagen, Hvidovre Hospital, Rigshospitalet och Immigrant Medical Clinic.

6. Etikgodkännande En datahanteringsplan har godkänts av Knowledge Centre for Data Review, Region Hovedstaden i Danmark (journal-nr.: P-2020-905). National Committee of Health Research Ethics har godkänt projektet (FSP 20035947).

7. Leveranser från HeRTA-förstudien

Följande resultat är konkreta resultat av projektet:

• Samverkansmodell över sjukhus, kommun, patientorganisation och lokala idrottsföreningar
• Genomförbara patientinriktade rehabiliteringsaktiviteter över sektorer
• Identifiering av lovande komponenter för att öka deltagandet i rehabilitering och fysisk aktivitet i lokala idrottsföreningar
• Verktyg för att engagera patienter med utsatthet i rehabilitering

Kommunikationsplan Utredarna ger ett evidensbaserat bidrag till debatten om hjärtrehabilitering och sociala ojämlikheter inom hälso- och sjukvård. Målgrupperna för vår kommunikation är forskarsamhället; vårdpersonal inom sektorer inklusive ledare och nyckelpersoner; civilsamhället (t.ex. patientorganisationer); och hjärtpatienter.

Resultaten kommer att presenteras i möten, konferenser och skriftligt material, såsom faktablad och artiklar i peer-reviewed vetenskapliga tidskrifter och populärvetenskapliga tidskrifter och kanaler. Utredarna kommer att kommunicera genom Heart Foundation (tidskrift och konferens(er)) med inriktning på hjärtpatienter och vårdpersonal.

Perspektiv Resultat från HeRTA kommer att peka på en modell som är genomförbar och hållbar inom det danska sjukvårdssystemet och som bildar en sammanhängande rehabiliteringsväg för personer med hjärtsjukdom. Modellen kan anpassas lokalt för att passa sammanhanget på andra rehabiliteringsplatser och för att säkerställa lokala intressentengagemang. Vår preliminära ekonomiska utvärdering av finansiella kostnader och resursanvändning kommer att operationalisera modellens hållbarhet.

HeRTA kan ligga till grund för ytterligare riktade rehabiliteringsstudier: a) rigorösa RCT-studier som dissekerar effekten av specifika delar av interventionen som visar störst potential för positiva fördelar, och b) studier som testar generaliserbarheten över sammanhang för att säkerställa överförbarhet av resultat.