Herzrehabilitation für alle (HeRTA)

1. Einleitung

HeRTA ist ein Partnerschaftsprojekt, das in enger Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus, Gemeinde, Patientenorganisation und örtlichen Sportverbänden durchgeführt wird. Während des gesamten Projekts ist ein Patientenbeirat beteiligt, um sicherzustellen, dass die Patienten einbezogen werden und Entscheidungen kontinuierlich auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet sind.

Das übergeordnete Ziel von HeRTA besteht darin, ein neues, nachhaltiges Rehabilitationsmodell zu entwickeln und die Machbarkeit zu testen, das gefährdete Patienten bei der Teilnahme an der Rehabilitation unterstützt und lebenslange Aktivität für alle Patienten mit Herzerkrankungen fördert.

Genauer gesagt ist es unser Ziel:

• Testen Sie, ob kombinierte sektorübergreifende Aktivitäten den Anteil der Herzpatienten erhöhen können, die an einer Rehabilitation teilnehmen
• Testen Sie, ob das Modell die Aufrechterhaltung von Lebensstiländerungen verbessert und die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Selbstfürsorgefähigkeit bei Herzpatienten verbessert

Das Projekt ist in drei Phasen organisiert:

1. Eine fortlaufende Entwicklungsphase, in der alle Partner, einschließlich des Patientenbeirats, an einem Partnerschafts- und Co-Creation-Prozess teilnehmen, um Modellinhalte und Zusammenarbeitsverfahren zu entwickeln
2. Eine Machbarkeitsphase mit einer kleinen RCT-Komponente, in der die Forscher prüfen, ob die Interventionsaktivitäten machbar und akzeptabel sind und möglicherweise positive Auswirkungen haben für Patienten mit Herzerkrankungen
3. Eine langfristige Nachbeobachtungs- und Implementierungsphase, in der die Nachhaltigkeit der Intervention auf die Patientenaktivität bewertet und vielversprechende Komponenten weiter getestet werden.

2. Hintergrund Eine halbe Million Dänen leiden an Herzerkrankungen. Gemäß den nationalen Richtlinien sollte eine Rehabilitation angeboten werden, um die Folgen zu minimieren und neue Herzepisoden zu verhindern. Es gibt solide Belege für die Vorteile einer vielfältigen Herzrehabilitation für die Herz-Kreislauf-Funktion, das Funktionsniveau und das Überleben der Patienten.

Heutzutage nimmt die Hälfte der Herzpatienten nicht an einer Rehabilitation teil. Strukturelle Barrieren beim Übergang zwischen Krankenhaus und Gemeinde erschweren die Steuerung von Rehabilitationsmaßnahmen. Darüber hinaus ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Rehabilitation angeboten wird, geringer, wenn Patienten allein leben, arbeitslos sind, eine kurze Ausbildung haben, ein geringes Einkommen haben oder an mehreren chronischen Erkrankungen leiden. Weitere Hindernisse für die Teilnahme sind eine schlechte finanzielle Situation, schwache soziale Beziehungen, logistische Herausforderungen, Sprachschwierigkeiten und kulturelle Erwägungen. Auch nach der Teilnahme an Rehabilitationsprogrammen fällt es vielen Patienten schwer, neue Lebensgewohnheiten beizubehalten.

Trotz der Absicht der Gesundheitsfachkräfte, sich mit der Vulnerabilität auseinanderzusetzen, sind gefährdete Patienten unter denen, die keine Überweisung zur Rehabilitation erhalten, die nicht an der Rehabilitation teilnehmen und die Rehabilitationsmaßnahmen nicht abschließen, überrepräsentiert.

3. Machbarkeitsphase

Während der Entwicklungsphase haben Partner und ein Patientenbeirat ein Modell kombinierter Aktivitäten entwickelt, das darauf abzielt, einen kohärenten Rehabilitationskurs zu schaffen, der auf die Bedürfnisse aller Patienten eingeht, mit besonderem Schwerpunkt auf Patienten mit Gefährdung.

Design, Materialien und Methoden Die Forscher verwenden qualitative Daten zur Umsetzung und Akzeptanz der Intervention bei Partnern und Patienten. Eine RCT-Komponente bewertet mögliche Auswirkungen auf die Patientenbeteiligungsraten, die Gesundheit und die Lebensqualität. Die Prozessevaluierung orientiert sich an der Normalisierungsprozesstheorie und dem Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Um eine erfolgreiche Umsetzung und Nachhaltigkeit sicherzustellen, treffen sich die Partner vierteljährlich, um Erfahrungen auszuwerten. In den ersten drei Monaten finden die Treffen häufiger statt, um entsprechende Anpassungen vorzunehmen. Im verbleibenden Einschlusszeitraum sollten starke Begründungen für Änderungen vorgelegt werden, um das Potenzial der RCT-Komponente der Studie zu schützen. Alle Änderungen an Aktivitäten oder Verfahren während der Machbarkeitsphase – einschließlich der Begründung für Anpassungen – werden in Feldnotizen registriert.

Registrierung der Teilnahme und Nachhaltigkeit Partner registrieren die Teilnahme der Patienten an allen Aktivitäten, um die Teilnahmequoten branchenübergreifend zu überwachen. Daten aus selbstberichteten Patientenfragebögen werden zu Studienbeginn (Hintergrund und Ergebnisse) sowie nach 3 und 6 Monaten (Ergebnisse und Teilnahme an Rehabilitationsaktivitäten) gesammelt. Nach 12 und 24 Monaten wird die körperliche Aktivität beurteilt.

Qualitative Daten zu Patientenerfahrungen Das Forschungsteam führt qualitative halbstrukturierte Interviews mit 15–20 Patienten durch, um ihre Erfahrungen mit dem Gesamtprozess, dem Kontakt mit medizinischem Fachpersonal, der Übereinstimmung zwischen Aktivitäten und Rehabilitationsbedürfnissen, der Patientenbeteiligung und der intersektoralen Koordination aufzudecken. Die Patienten werden nach Kriterien für maximale Variation ausgewählt. Für Interviews werden sowohl Patienten mit hoher als auch niedriger Beteiligung ausgewählt.

Qualitative Daten zur Umsetzung bei Fachkräften. Organisationsmerkmale und individuelle Vorgehensweisen bei Fachkräften prägen die Umsetzung von Aktivitäten. Feldnotizen zu Anpassungen der Interventionsinhalte, Abläufe und Änderungen im Kontext (z. B. organisatorische Veränderungen, Veränderungen im Management/Mitarbeiter) vermitteln Kenntnisse über das Setting und die Prozesse, die das Wirkungspotenzial des Rehabilitationsmodells beeinflussen. Beobachtungen und/oder Aufzeichnungen von Rehabilitationsaktivitäten im Krankenhaus, in der Gemeinde und im dänischen Herzverband geben Einblick in den tatsächlichen Inhalt der Aktivitäten und die Genauigkeit der Umsetzung. Fokusgruppen mit beteiligten Partnern werden die Erfahrungen und Überlegungen des Fachmanns zu Screening- und Überweisungsverfahren, Informationsaustausch, intersektoraler Zusammenarbeit und Rehabilitationsaktivitäten aufdecken.

4. Bewertung

Deskriptive Analysen der Effektgrößen Die Forscher führen deskriptive Analysen der Basismerkmale durch. Der primäre Endpunkt wird a) nach dem Intention-to-Treat-Prinzip analysiert, b) Sensitivitätsanalysen von Veränderungen innerhalb/zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe werden durchgeführt. Wenn die Datenlage dies zulässt, werden explorative Untergruppenanalysen bei den als gefährdet eingestuften Personen durchgeführt. Die geschätzten Effektgrößen werden berechnet, um zukünftige Bewertungen der Stichprobengrößen in RCTs zu ermöglichen.

Qualitative Auswertungen Alle Daten aus Workshops, Interviews und Fokusgruppen werden aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Interviewtranskriptionen und Feldnotizen werden mithilfe der von Malterud beschriebenen systematischen Textverdichtung analysiert. Der Analyseprozess wird von Prinzipien der kollaborativen Datenanalyse inspiriert.

Erfahrungen der Patienten mit der Intervention Die Analyse wird beurteilen, ob Patienten ihre Behandlung und Rehabilitation als eine integrierte und koordinierte Anstrengung erleben, die ihnen hilft, mit ihrer Herzerkrankung zu leben. Die Analyse wird die quantitative Analyse nuancieren und beurteilen, ob es dem Modell gelingt, Rehabilitationsaktivitäten an die individuellen Bedürfnisse anzupassen. Das vollständige Rehabilitationspaket ist nicht für alle Patienten mit Herzerkrankungen notwendig oder relevant. Patienten mit Schwachstellen benötigen möglicherweise umfassende Unterstützung, während Patienten mit Ressourcen möglicherweise weniger Unterstützung benötigen. Vielmehr müssen sie möglicherweise dabei unterstützt werden, ihre Umgebung und ihr Netzwerk für die Rückkehr in den Alltag zu nutzen. In dieser Analyse werden auch Lücken in der Übereinstimmung zwischen Aktivitäten und Patientenbedürfnissen identifiziert.

Die Umsetzungsprozesse Die Analysen der Organisationserfahrungen konzentrieren sich auf die Passung zwischen den verschiedenen Partnerinstitutionen und den entwickelten Rehabilitationsaktivitäten und Kooperationsverfahren. Die Reichweite und Genauigkeit der Umsetzung werden bewertet, um relevantes Wissen für die Interpretation und das Ziehen von Schlussfolgerungen zum Potenzial jeder Interventionskomponente bereitzustellen.

Kostenwirksamkeitsanalysen Es werden einfache Kostenwirksamkeitsanalysen durchgeführt. Dies erfolgt durch die Berechnung eines Verhältnisses, bei dem der Nenner die Gesundheitsgewinne gemessen an qualitätsbereinigten Lebensjahren (SF-12/SF-6D) und der Zähler die Kosten sind, die mit dem durch die Intervention erzielten Gesundheitsgewinn verbunden sind die Gesamtkosten des Eingriffs einschließlich der von den Patienten verwendeten Ressourcen.

5. Projektorganisation – Eine Partnerschaft

HeRTA ist im Intersectoral Prevention Laboratory (IPL) verankert und verfügt über Fachwissen in der Unterstützung intersektoraler Partnerschaften sowie der Entwicklung und Durchführung von Interventionen.

HeRTA ist eine Partnerschaft zwischen Forschern des CCRP, des IPL, der Herzambulanz des Hvidovre-Krankenhauses, des Rehabilitationszentrums Albertslund und Kopenhagen sowie der Danish Heart Association. Lokale Sportvereine sind auf kooperativer Ebene an dem Projekt beteiligt. Das Projekt wird von einer Expertengruppe und einem Patientenbeirat begleitet.

Forscher am CCRP sind Michaela Louise Schiøtz, Leiterin der Sektion für intersektorale Gesundheitsdienstleistungsforschung; Hanne Birke, Ph.D., Postdoc mit Expertise in chronischen Erkrankungen (Projektmanagerin); Karin Burns, eine klinische Koordinatorin mit Erfahrung in der Unterstützung der Forschung in der Praxis; Ida Foxvig, eine wissenschaftliche Mitarbeiterin mit Erfahrung in Partnerschaften und Co-Creation; Louise Meinertz Jakobsen, Ph.D., mit Fachkenntnissen in Interventionen und Rehabilitation.

Eine Expertengruppe gibt professionelles Feedback zur Auswahl der Forschungsmethoden, Ergebnismessungen, Datenerfassung und Analysen. Mitglieder sind Experten des Steno Diabetes Center Copenhagen, des Hvidovre Hospital, des Rigshospitalet und der Immigrant Medical Clinic.

6. Ethikgenehmigung Ein Datenverarbeitungsplan wurde vom Wissenszentrum für Datenüberprüfungen der Hauptstadtregion Dänemarks angenommen (Zeitschrift-Nr.: P-2020-905). Das National Committee of Health Research Ethics hat das Projekt genehmigt (FSP 20035947).

7. Ergebnisse der HeRTA-Machbarkeitsstudie

Die folgenden Ergebnisse sind greifbare Ergebnisse des Projekts:

• Kooperationsmodell zwischen Krankenhaus, Gemeinde, Patientenorganisation und lokalen Sportverbänden
• Durchführbare patientenorientierte Rehabilitationsmaßnahmen in allen Sektoren
• Identifizierung vielversprechender Komponenten zur Steigerung der Beteiligung an Rehabilitation und körperlicher Aktivität in lokalen Sportvereinen
• Tools zur Einbeziehung gefährdeter Patienten in die Rehabilitation

Kommunikationsplan Die Ermittler liefern einen evidenzbasierten Beitrag zur Debatte über kardiale Rehabilitation und soziale Ungleichheiten im Gesundheits- und Gesundheitswesen. Die Zielgruppen unserer Kommunikation sind die Forschungsgemeinschaft; Gesundheitsfachkräfte aus allen Sektoren, einschließlich Führungskräften und Schlüsselpersonen; Zivilgesellschaft (z.B. Patientenorganisationen); und Herzpatienten.

Die Ergebnisse werden in Meetings, Konferenzen und in schriftlichem Material wie Informationsblättern und Artikeln in von Experten begutachteten wissenschaftlichen Zeitschriften sowie in populärwissenschaftlichen Zeitschriften und Kanälen präsentiert. Die Forscher werden über die Heart Foundation (Magazin und Konferenz(en)) kommunizieren und sich an Herzpatienten und Angehörige der Gesundheitsberufe richten.

Perspektiven Die Ergebnisse von HeRTA werden auf ein Modell hinweisen, das im dänischen Gesundheitssystem machbar und nachhaltig ist und einen kohärenten Rehabilitationspfad für Menschen mit Herzerkrankungen bildet. Das Modell kann lokal angepasst werden, um es an den Kontext anderer Sanierungsstandorte anzupassen und die Einbindung lokaler Interessengruppen sicherzustellen. Unsere vorläufige wirtschaftliche Bewertung der finanziellen Kosten und des Ressourcenverbrauchs wird die Nachhaltigkeit des Modells operationalisieren.

HeRTA kann die Grundlage für weitere gezielte Rehabilitationsstudien bilden: a) strenge RCT-Studien, die die Wirkung spezifischer Elemente der Intervention analysieren, die das größte Potenzial für positive Vorteile aufweisen, und b) Studien, die die Generalisierbarkeit über Kontexte hinweg testen, um die Übertragbarkeit der Ergebnisse sicherzustellen.