Hjerterehabilitering for alle (HeRTA)

1. Introduksjon

HeRTA er et samarbeidsprosjekt gjennomført i tett samarbeid mellom sykehus, kommune, pasientorganisasjon og lokale idrettsforeninger. Et pasientråd er involvert gjennom hele prosjektet for å sikre pasientinvolvering inkludert at beslutninger kontinuerlig fokuserer på pasientbehov.

Det overordnede målet med HeRTA er å utvikle og teste gjennomførbarheten av en ny, bærekraftig modell for rehabilitering som støtter sårbare pasienter til å ta del i rehabilitering og fremme livslang aktivitet for alle pasienter med hjertesykdom.

Mer spesifikt er målet vårt å:

• teste om kombinerte aktiviteter på tvers av sektorer kan øke andelen hjertepasienter som deltar i rehabilitering
• test om modellen forbedrer vedlikeholdet av livsstilsendringer og forbedrer fysisk og mental funksjon, livskvalitet og egenomsorgskapasitet blant hjertepasienter

Prosjektet er organisert i tre faser:

1. En pågående utviklingsfase, der alle partnere inkludert pasientrådgivningen deltar i en partnerskaps- og samskapingsprosess for å utvikle modellinnhold og samarbeidsprosedyrer
2. En gjennomførbarhetsfase med en liten skala RCT-komponent, der etterforskerne undersøker om intervensjonsaktivitetene er gjennomførbare, akseptable og kan ha positive effekter for pasienter med hjertesykdom
3. En langsiktig oppfølgings- og implementeringsfase, der bærekraften av intervensjonen på pasientaktivitet vurderes og lovende komponenter testes videre.

2. Bakgrunn En halv million dansker lider av hjertesykdommer. I henhold til nasjonale retningslinjer bør rehabilitering tilbys for å minimere konsekvenser og forhindre nye hjerteepisoder. Det finnes solide bevis på fordelene med mangefasettert hjerterehabilitering på pasienters kardiovaskulære funksjon, funksjonsnivå og overlevelse.

I dag deltar ikke halvparten av hjertepasientene i rehabilitering. Strukturelle barrierer i overgangen mellom sykehus og kommune gjør det vanskelig å navigere i rehabiliteringsvirksomhet. I tillegg er sannsynligheten for å få tilbud om rehabilitering lavere dersom pasienter bor alene, er arbeidsledige, har kort utdanning, lav inntekt eller lider av flere kroniske lidelser. Andre barrierer for deltakelse er dårlig økonomisk situasjon, svake sosiale relasjoner, logistiske utfordringer, språkvansker og kulturelle hensyn. Selv etter å ha deltatt i rehabiliteringsprogrammer, sliter mange pasienter med å opprettholde nye livsstilsvaner.

Til tross for helsepersonells intensjoner om å ta tak i sårbarhet, er sårbare pasienter overrepresentert blant de som ikke får henvisning til rehabilitering, som ikke deltar i rehabilitering, og som ikke gjennomfører rehabiliteringsaktiviteter.

3. Gjennomførbarhetsfase

I utviklingsfasen har partnere og et pasientråd utviklet en modell for kombinerte aktiviteter som tar sikte på å skape et sammenhengende rehabiliteringsforløp som ivaretar behov blant alle pasienter med spesielt fokus på pasienter med sårbarhet.

Design, materialer og metoder Etterforskerne bruker kvalitative data om implementering og aksept av intervensjon blant partnere og pasienter. En RCT-komponent vil vurdere potensielle effekter på pasientdeltakelsesrater, helse og livskvalitet. Prosessevalueringen vil bli ledet av Normalization Process Theory og Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). For å sikre vellykket implementering og bærekraft, vil partnere møtes kvartalsvis for å evaluere erfaringer. I de første tre månedene er møtene hyppigere for å gi mulighet for relevante justeringer. I den gjenværende inklusjonsperioden bør det gis sterke begrunnelser for endringer for å beskytte potensialet til studiens RCT-komponent. Alle endringer i aktiviteter eller prosedyrer gjennom gjennomførbarhetsfasen - inkludert begrunnelsen for justeringer - vil bli registrert i feltnotater.

Registrering av deltakelse og bærekraft Partnere registrerer pasienters deltakelse i alle aktiviteter for å overvåke deltakelsesrater på tvers av sektorer. Data fra selvrapporterte pasientspørreskjemaer samles inn ved baseline (bakgrunn og utfall) og 3 og 6 måneder (utfall og deltakelse i rehabiliteringsaktiviteter). Ved 12 og 24 måneder vurderes fysisk aktivitet.

Kvalitative data om pasienterfaringer Forskerteamet gjennomfører kvalitative semistrukturerte intervjuer med 15-20 pasienter for å avdekke deres opplevelse av den totale prosessen, kontakt med helsepersonell, samsvar mellom aktiviteter og rehabiliteringsbehov, pasientinvolvering, og tverrsektoriell koordinering. Pasienter vil bli valgt ut fra kriterier for maksimal variasjon. Både pasienter med høy og lav grad av deltakelse vil bli valgt ut til intervju.

Kvalitative data om gjennomføring blant fagfolk Organisasjonskarakteristikker og individuelle tilnærminger blant fagfolk vil prege gjennomføringen av aktiviteter. Feltnotater om justeringer i intervensjonsinnhold, prosedyrer og endringer i konteksten (f.eks. organisasjonsendringer, endringer i ledelse/ansatte) vil gi kunnskap om setting og prosesser som påvirker potensialet for effekt av rehabiliteringsmodellen. Observasjoner og/eller opptak av rehabiliteringsaktiviteter i sykehus, kommune og Hjerteforeningen vil gi innsikt i det faktiske innholdet i aktivitetene og troskapen i gjennomføringen. Fokusgrupper med involverte partnere skal avdekke fagpersonens erfaringer og refleksjoner rundt screening og henvisningsprosedyrer, informasjonsutveksling, tverrsektorielt samarbeid og rehabiliteringsaktiviteter.

4. Evaluering

Beskrivende analyser av effektstørrelsene Etterforskerne skal utføre deskriptive analyser av baseline-karakteristikker. Det primære resultatet vil være a) analysert etter intention-to-treat-prinsippet, b) sensitivitetsanalyser av endringer innenfor/mellom intervensjons- og kontrollgruppene vil bli gjennomført. Hvis kraften i data tillater det - vil det bli utført utforskende undergruppeanalyser på de som er screenet for å være sårbare. Estimerte effektstørrelser vil bli beregnet for å informere fremtidig vurdering av utvalgsstørrelser i RCT.

Kvalitative evalueringer Alle data fra workshops, intervjuer og fokusgrupper vil bli lydopptak og transkribert ordrett. Intervjutranskripsjoner og feltnotater vil bli analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering beskrevet av Malterud. Den analytiske prosessen vil være inspirert av prinsipper fra Collaborative Data Analysis.

Pasientenes erfaringer fra intervensjonen Analysen skal vurdere om pasientene opplever sitt behandlings- og rehabiliteringsforløp som en integrert og koordinert innsats som hjelper dem til å leve med sin hjertesykdom. Analysen skal nyansere den kvantitative analysen og vurdere om modellen lykkes med å skreddersy rehabiliteringsaktiviteter til individuelle behov. Hele rehabiliteringspakken er ikke nødvendig eller relevant for alle pasienter med hjertesykdom. Pasienter med sårbarheter kan ha behov for omfattende støtte, mens pasienter med ressurser kan trenge mindre bistand. Snarere må de kanskje støttes i å bruke lokalområdet og nettverket for å komme tilbake til hverdagen. I denne analysen vil også gap i samsvar mellom aktiviteter og pasientbehov bli identifisert.

Implementeringsprosessene Analysene av organisatoriske erfaringer vil fokusere på tilpasningen mellom de ulike samarbeidsinstitusjonene og de utviklede rehabiliteringsaktiviteter og samarbeidsprosedyrer. Rekkevidde og troskap ved implementering vil bli vurdert for å gi relevant kunnskap for å tolke og trekke konklusjoner om potensialet til hver intervensjonskomponent.

Kostnadseffektivitetsanalyser Det vil bli gjennomført en enkel kostnadseffektivitetsanalyse. Dette vil gjøres ved å beregne et forhold der nevneren er helsegevinsten målt ved kvalitetsjusterte leveår (SF-12/SF-6D) og telleren er kostnaden knyttet til helsegevinsten oppnådd ved intervensjonen, som vil bli den totale kostnaden for intervensjonen inkludert ressurser som brukes av pasientene.

5. Prosjektorganisasjon - Et partnerskap

HeRTA er forankret i Intersectoral Prevention Laboratory (IPL) med ekspertise på å støtte intersektorielle partnerskap og intervensjonsutvikling og gjennomføring.

HeRTA er et samarbeid mellom forskere ved CCRP, IPL, hjertepoliklinikken ved Hvidovre Hospital, Rehabiliteringssenteret Albertslund og København, og Hjerteforeningen. Lokale idrettsforeninger er en del av prosjektet på samarbeidsnivå. Prosjektet mottar sparring fra en ekspertgruppe og et pasientråd.

Forskere ved CCRP er Michaela Louise Schiøtz, seksjonsleder for tverrsektoriell helsetjenesteforskning; Hanne Birke, Ph.D., Postdoc med kompetanse på kronisk sykdom (prosjektleder); Karin Burns, en klinisk koordinator med erfaring i å støtte forskning i praksis; Ida Foxvig, forskningsassistent med erfaring innen partnerskap og samskaping; Louise Meinertz Jakobsen, Ph.D., med kompetanse innen intervensjoner og rehabilitering.

En ekspertgruppe gir faglig tilbakemelding på valg av forskningsmetoder, resultatmålinger, datainnsamling og analyser. Medlemmene er eksperter fra Steno Diabetes Center Copenhagen, Hvidovre Hospital, Rigshospitalet og Immigrant Medical Clinic.

6. Etikkgodkjenning En datahåndteringsplan er akseptert av Kunnskapssenteret for datagjennomgang, Region Hovedstaden (journal-nr.: P-2020-905). Den nasjonale forskningsetiske komité for helse har godkjent prosjektet (FSP 20035947).

7. Leveranser fra HeRTA mulighetsstudie

Følgende leveranser er konkrete resultater av prosjektet:

• Samarbeidsmodell på tvers av sykehus, kommune, pasientorganisasjon og lokale idrettsforeninger
• Gjennomførbare pasientrettede rehabiliteringsaktiviteter på tvers av sektorer
• Identifisering av lovende komponenter for å øke deltakelsen i rehabilitering og fysisk aktivitet i lokale idrettsforeninger
• Verktøy for å engasjere pasienter med sårbarhet i rehabilitering

Kommunikasjonsplan Etterforskerne gir et evidensbasert bidrag til debatten om hjerterehabilitering og sosiale ulikheter i helse og helse. Målgruppene for vår kommunikasjon er forskningsmiljøet; helsepersonell på tvers av sektorer inkludert ledere og nøkkelpersoner; sivilsamfunnet (f.eks. pasientorganisasjoner); og hjertepasienter.

Funn vil bli presentert i møter, konferanser og skriftlig materiale, som faktaark og artikler i fagfellevurderte vitenskapelige tidsskrifter og populærvitenskapelige tidsskrifter og kanaler. Etterforskerne vil kommunisere gjennom Heart Foundation (magasin og konferanse(r)) rettet mot hjertepasienter og helsepersonell.

Perspektiver Resultater fra HeRTA vil peke på en modell som er gjennomførbar og bærekraftig innenfor det danske helsevesenet og danner en sammenhengende rehabiliteringsvei for mennesker med hjertesykdom. Modellen kan justeres lokalt for å passe konteksten på andre rehabiliteringssteder og for å sikre lokalt interessentengasjement. Vår foreløpige økonomiske evaluering av økonomiske kostnader og ressursbruk vil operasjonalisere bærekraften til modellen.

HeRTA kan danne grunnlag for videre målrettede rehabiliteringsstudier: a) strenge RCT-studier som dissekerer effekten av spesifikke elementer i intervensjonen som viser størst potensial for positive fordeler, og b) studier som tester generaliserbarheten på tvers av kontekster for å sikre overførbarhet av resultater.