Sydämen tehon arviointi potilailla, joilla on ARDS-istutus laskimolaskimo-ECMO:lla. (PiCCMO)

Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) on vakava ja yleinen sairaus, jonka kuolleisuus teho-osastolla on jopa 45 %. Sen hengityshallintaan kuuluu "suojaava" mekaaninen ventilaatio, positiivisen uloshengityspainetason käyttö, joskus rekrytointiliikkeet tai makuuasennon suorittaminen sekä hermolihassalpaajien käyttö. Sydän-keuhkojen vuorovaikutuksista johtuen nämä erilaiset strategiat voivat aiheuttaa merkittäviä tai jopa haitallisia hemodynaamisia vaikutuksia. Siksi hemodynaamisen seuranta tällaisilla potilailla on välttämätöntä. Se voisi arvioida ventilaatioasetusten vaikutusta ja optimoida hemodynaamisen hallinnan. Valtimohapen kuljetuksen optimointi hypoksemiapotilailla saattaa edellyttää potilaan sydämen minuuttitilavuuden (CO) lisäämistä. Nesteannostelu on yksi ensisijaisista strategioista tämän tavoitteen saavuttamiseksi. Tarpeeton nesteen antaminen voi kuitenkin johtaa keuhkopöhön lisääntymiseen ja siten pidentää koneellisen ventilaation ja sairaalahoidon kestoa. Transpulmonaarinen lämpölaimennus on yksi teho-osaston edistyneistä hemodynaamisista monitoroinneista, joka koostuu kolmen 15 ml:n kylmän suolaliuoksen boluksen ruiskuttamisesta keskuslaskimokatetrin kautta, joka sijaitsee yläonttolaskimossa, mikä aiheuttaa veren lämpötilan laskun, jonka havaitsee reisiluun. valtimokatetri, joka on varustettu termistorilla. Sen osoitettiin olevan luotettava ja yksinkertainen tekniikka sängyn vieressä CO-mittaukseen. Yhdessä toisen tekniikan, pulssin muoto-analyysin, kanssa transpulmonaalinen lämpölaimennus mahdollistaa CO-mittauksen lyönnistä lyöntiin. Lisäksi transpulmonaarinen lämpölaimennus voi mitata erilaisia ​​kiinnostavia hemodynaamisia muuttujia, kuten globaalin loppudiastolisen tilavuusindeksin (GEDVI, sydämen esikuormitusindeksi), sydämen toimintaindeksin (CFI, sydämen supistumisindeksi), ekstravaskulaarisen keuhkovesiindeksin (EVLWI, tilavuusindeksi). keuhkorakkuloihin ja interstitiaalisiin keuhkojen sektoreihin kertynyt neste) ja keuhkojen verisuonten permeabiliteettiindeksi (PVPI). Kaksi viimeistä indeksiä ovat erityisen mielenkiintoisia ARDS-potilailla, ja niiden osoitettiin liittyvän ARDS-potilaiden kuolleisuuteen itsenäisesti. Vakavassa ARDS:ssa ECMO voi olla toinen vaihtoehto. Tämä tekniikka auttaa keuhkoja lepäämään antamalla happea verelle ulkoisen kaasunvaihtimen kautta ja siten osallistuu osittain tai kokonaan kaasunvaihtoon. ECMO sisältää keskuspumpun veren tyhjentämiseksi ja palauttamiseksi tietyllä verenvirtausnopeudella (ECMO-verenvirtausnopeus). Suositeltu hapetustavoite potilaille, jotka saavat laskimolaskimon ekstrakorporaalista kalvohapetusta (VV-ECMO) -apua, on perifeerinen happisaturaatio (SpO2) ≥80 %. Potilaan CO-arvoon sovitettu ECMO-verenvirtausnopeus on välttämätöntä tehokkaan kehonulkoisen hapetuksen kannalta. Tavoitteena on ECMO-verenvirtaus /CO ≥40 %. Se voi myös nousta 100 %:iin tarpeen mukaan (8). Tätä nopeutta voidaan muuttaa säätämällä keskuspumppua. Näin ollen on selvää, että CO:n mittaaminen on tärkeää potilailla, jotka tarvitsevat ECMO:ta. ECMO-potilaiden CO-mittaustekniikoita on kuitenkin tutkittu huonosti. Transpulmonaarisen lämpölaimentumisen mittauksen luotettavuus kyseenalaistettiin, koska lämpölaimenemiskäyrän analyysiä voi muuttaa kehonulkoinen verenkierto. Tällä vaikutuksella ei ole väliä alhaisen virtauksen kehon ulkopuolisessa poikkeamassa, kuten siinä, joka saavutetaan esimerkiksi jatkuvan munuaisten ulkopuolisen puhdistuksen aikana. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että transpulmonaariset lämpölaimennusmittaukset pysyvät luotettavina käytettäessä toista kehonulkoista kiertoa, kehonulkoista hiilidioksidin poistoa, jonka virtausnopeus voi nousta jopa 2,4 l/min. Se voi olla erilainen kuin ECMO, jonka verenkierto on korkeampi. Ainoa saatavilla oleva tutkimus, jonka teki Herner et al, osoitti CO-mittauksen luotettavuuden transpulmonaarisella lämpölaimennuksella ECMO:n aikana. Tässä tutkimuksessa ECMO-verenvirtaus/CO-suhde oli kuitenkin vain noin 40 %. Suuremman ECMO-verenvirtaus/CO-suhteen (> 40 %) tapauksessa ongelma jää ratkaisematta.