Hodnocení srdečního výdeje u pacientů s ARDS s implantovaným venózním-venózním ECMO. (PiCCMO)

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je závažný a běžný stav s až 45% mortalitou na JIP. Jeho respirační management zahrnuje „ochrannou“ mechanickou ventilaci, použití pozitivní úrovně tlaku na konci výdechu, někdy provádění náborových manévrů nebo polohy na břiše a použití neuromuskulárních blokátorů. V důsledku interakcí srdce-plíce mohou tyto různé strategie vyvolat významné nebo dokonce škodlivé hemodynamické účinky. Proto je u těchto pacientů nezbytné hemodynamické monitorování. Mohl by posoudit účinek ventilačního nastavení a optimalizovat hemodynamický management. Optimalizace arteriálního transportu kyslíku u hypoxemických pacientů může vyžadovat zvýšení pacientova srdečního výdeje (CO). Podávání tekutin je jednou ze strategií první volby k dosažení tohoto cíle. Zbytečné podávání tekutin však může vést ke zvýšení plicního edému a tím i prodloužení doby umělé ventilace a hospitalizace. Transpulmonální termodiluce je jedním z pokročilých hemodynamických monitorování na JIP, který spočívá v injekci tří bolusů studeného fyziologického roztoku o objemu 15 ml centrálním žilním katétrem umístěným v horní duté žíle, což způsobuje pokles teploty krve, který je detekován femorálním arteriální katétr vybavený termistorem. Ukázalo se, že je to spolehlivá a jednoduchá technika měření CO u lůžka. V kombinaci s další technikou, analýzou kontury pulzu, umožňuje transpulmonální termodiluce měřit CO tep po tepu. Kromě toho může transpulmonální termodiluce měřit různé zajímavé hemodynamické proměnné, jako je globální index enddiastolického objemu (GEDVI, index srdečního preloadu), index srdeční funkce (CFI, index kontraktility srdce), index extravaskulární plicní vody (EVLWI, objem tekutina nahromaděná v alveolárním a intersticiálním plicním sektoru) a index plicní vaskulární permeability (PVPI). Poslední dva indexy jsou zvláště zajímavé u pacientů s ARDS a bylo prokázáno, že nezávisle na nich souvisejí s mortalitou u pacientů s ARDS. U těžkého ARDS může být ECMO další volbou. Tato technika pomáhá plicím v klidu tím, že zajišťuje okysličení krve prostřednictvím externího výměníku plynů, a tak se částečně nebo plně podílí na výměně plynů. ECMO obsahuje centrální čerpadlo pro odvádění a vracení krve při dané rychlosti průtoku krve (ECMO průtok krve). Doporučený cíl pro oxygenaci u pacientů, kteří dostávají venózní-venózní mimotělní membránovou oxygenaci (VV-ECMO), je, když je periferní saturace kyslíkem (SpO2) ≥80 %. Rychlost průtoku krve ECMO přizpůsobená pacientovu CO je nezbytná pro účinnou mimotělní oxygenaci. Cílem je ECMO průtok krve /CO ≥40 %. Může se také podle potřeby zvýšit až na 100 % (8). Tuto rychlost lze upravit nastavením centrálního čerpadla. Je tedy zřejmé, že měření CO je důležité u pacientů vyžadujících ECMO. Techniky měření CO u pacientů s ECMO však nebyly dostatečně prozkoumány. spolehlivost měření transpulmonální termodiluce byla zpochybněna, protože analýza termodiluční křivky může být modifikována mimotělním oběhem. Tento efekt nezáleží na nízké mimotělní odchylce průtoku, jako je ta, které je dosaženo například během kontinuální extrarenální purifikace. Některé studie ukázaly, že transpulmonální termodiluční měření zůstávají spolehlivá při použití jiného mimotělního okruhu, mimotělního odstraňování oxidu uhličitého, jehož průtok může dosahovat až 2,4 l/min. Může se lišit od ECMO, jehož krevní průtok je vyšší. Jediná dostupná studie, kterou provedli Herner a kol., prokázala spolehlivost měření CO transpulmonální termodilucí během ECMO. Poměr ECMO průtok krve/CO byl však v této studii pouze kolem 40 %. Pro vyšší poměr průtok krve ECMO/CO (> 40 %) zůstává problém nevyřešen.