Valutazione della gittata cardiaca in pazienti con ARDS impiantati con ECMO venoso-venoso. (PiCCMO)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una condizione grave e comune con una mortalità fino al 45% in terapia intensiva. La sua gestione respiratoria comprende la ventilazione meccanica "protettiva", l'uso di un livello di pressione positiva di fine espirazione, talvolta l'esecuzione di manovre di reclutamento o posizione prona e l'uso di bloccanti neuromuscolari. A causa delle interazioni cuore-polmone, queste diverse strategie possono indurre effetti emodinamici significativi o addirittura deleteri. Pertanto, il monitoraggio emodinamico in tali pazienti è essenziale. Potrebbe valutare l'effetto delle impostazioni di ventilazione e ottimizzare la gestione emodinamica. L'ottimizzazione del trasporto arterioso di ossigeno nei pazienti ipossiemici può richiedere un aumento della gittata cardiaca (CO) del paziente. La somministrazione di fluidi è una delle strategie di prima linea per raggiungere questo obiettivo. Tuttavia, la somministrazione di liquidi non necessaria può portare ad un aumento dell'edema polmonare e quindi aumentare la durata della ventilazione meccanica e dell'ospedalizzazione. La termodiluizione transpolmonare è uno dei monitoraggi emodinamici avanzati in terapia intensiva, che consiste nell'iniezione di tre boli di soluzione fisiologica fredda da 15 ml attraverso un catetere venoso centrale situato nella vena cava superiore, provocando un abbassamento della temperatura del sangue che viene rilevato da un catetere arterioso dotato di termistore. Si è dimostrato una tecnica affidabile e semplice al letto del paziente per misurare la CO. Combinata con un'altra tecnica, l'analisi del contorno del polso, la termodiluizione transpolmonare consente di misurare la CO battito per battito. Inoltre, la termodiluizione transpolmonare può misurare diverse variabili emodinamiche di interesse come l'indice globale del volume telediastolico (GEDVI, indice di precarico cardiaco), l'indice di funzione cardiaca (CFI, indice di contrattilità cardiaca), l'indice di acqua polmonare extravascolare (EVLWI, volume di liquido accumulato nei settori polmonari alveolari e interstiziali) e l'indice di permeabilità vascolare polmonare (PVPI). Gli ultimi due indici sono particolarmente interessanti nei pazienti con ARDS e si sono dimostrati associati alla mortalità nei pazienti con ARDS in modo indipendente. Nell'ARDS grave, l'ECMO può essere un'altra scelta. Questa tecnica aiuta i polmoni a riposare fornendo ossigenazione al sangue tramite uno scambiatore di gas esterno e quindi partecipa parzialmente o completamente allo scambio di gas. L'ECMO include una pompa centrale per il drenaggio e il ritorno del sangue a una determinata portata sanguigna (ECMO blood flow rate). L'obiettivo di ossigenazione raccomandato per i pazienti che ricevono l'assistenza dell'ossigenazione extracorporea della membrana venosa-venosa (VV-ECMO) è quando la saturazione periferica di ossigeno (SpO2) è ≥80%. Una portata ematica ECMO adattata alla CO del paziente è essenziale per un'ossigenazione extracorporea efficace. L'obiettivo è un flusso sanguigno ECMO/CO ≥40%. Può anche arrivare fino al 100% se necessario (8). Questa velocità può essere modificata regolando la pompa centrale. Pertanto, è ovvio che la misurazione della CO è importante nei pazienti che necessitano di ECMO. Tuttavia, le tecniche di misurazione della CO nei pazienti con ECMO sono state poco studiate. l'attendibilità della misurazione della termodiluizione transpolmonare è stata messa in discussione poiché l'analisi della curva di termodiluizione può essere modificata dalla circolazione extracorporea. Questo effetto non ha importanza in una deviazione extracorporea a basso flusso, come quella che si ottiene ad esempio durante una purificazione extrarenale continua. Alcuni studi hanno dimostrato che le misurazioni della termodiluizione transpolmonare rimangono affidabili quando si utilizza un altro circuito extracorporeo, la rimozione extracorporea dell'anidride carbonica, la cui portata può arrivare fino a 2,4 L/min. Potrebbe essere diverso dall'ECMO, il cui flusso sanguigno è più elevato. L'unico studio disponibile, condotto da Herner et al, ha dimostrato l'affidabilità della misurazione della CO mediante termodiluizione transpolmonare durante l'ECMO. Tuttavia, in questo studio il rapporto ECMO flusso sanguigno/CO era solo del 40% circa. Per un rapporto flusso sanguigno/CO ECMO più elevato (> 40%), il problema rimane irrisolto.