Bedömning av hjärtminutvolym hos patienter med ARDS implanterad med venös-venös ECMO. (PiCCMO)

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) är ett allvarligt och vanligt tillstånd med upp till 45 % dödlighet på intensivvårdsavdelningen. Dess andningshantering inkluderar "skyddande" mekanisk ventilation, användning av en positiv slutexpiratorisk trycknivå, ibland utförande av rekryteringsmanövrar eller liggande position och användning av neuromuskulära blockerare. På grund av hjärt-lung-interaktioner kan dessa olika strategier inducera betydande eller till och med skadliga hemodynamiska effekter. Därför är hemodynamisk övervakning av sådana patienter väsentlig. Det kan bedöma effekten av ventilationsinställningar och optimera hemodynamisk hantering. Optimering av arteriell syretransport hos hypoxemiska patienter kan kräva en ökning av patientens hjärtminutvolym (CO). Vätsketillförsel är en av de första linjens strategier för att uppnå detta mål. Onödig vätsketillförsel kan dock leda till en ökning av lungödem och därmed öka varaktigheten av mekanisk ventilation och sjukhusvistelse. Transpulmonell termodilution är en av de avancerade hemodynamiska övervakningarna på intensivvårdsavdelningen, som består av injektion av tre bolusar med kall koksaltlösning på 15 ml genom en central venkateter belägen i den övre hålvenen, vilket orsakar en sänkning av blodtemperaturen som detekteras av en femoral artärkateter utrustad med en termistor. Det visade sig vara en pålitlig och enkel teknik vid sängkanten för att mäta CO. Kombinerat med en annan teknik, analys av pulskonturanalys, gör transpulmonell termodilution det möjligt att mäta CO-slag-till-slag. Dessutom kan transpulmonell termodilution mäta olika hemodynamiska variabler av intresse såsom det globala slutdiastoliska volymindexet (GEDVI, cardiac preload index), hjärtfunktionsindex (CFI, cardiac contractility index), extravaskulärt lungvattenindex (EVLWI, volym av vätska som ackumulerats i de alveolära och interstitiella lungsektorerna) och det pulmonära vaskulära permeabilitetsindexet (PVPI). De två sista indexen är särskilt intressanta för patienter med ARDS och visade sig vara associerade med dödlighet hos patienter med ARDS oberoende. Vid svår ARDS kan ECMO vara ett annat val. Denna teknik hjälper lungorna att vila genom att ge syresättning till blodet via en extern gasväxlare och deltar således helt eller delvis i gasutbytet. ECMO inkluderar en central pump för att dränera och återföra blod vid en given blodflödeshastighet (ECMO-blodflödeshastighet). Det rekommenderade syresättningsmålet för patienter som får hjälp med venös-venös extrakorporeal membransyresättning (VV-ECMO) är när perifer syremättnad (SpO2) är ≥80 %. En ECMO-blodflödeshastighet anpassad till patientens CO är avgörande för effektiv extrakorporeal syresättning. Målet är ett ECMO-blodflöde /CO ≥40%. Den kan också gå upp till 100 % efter behov (8). Denna hastighet kan ändras genom att justera den centrala pumpen. Det är således uppenbart att mätning av CO är viktigt hos patienter som behöver ECMO. Teknikerna för att mäta CO hos patienter med ECMO har dock varit dåligt studerade. tillförlitligheten av mätningen av transpulmonell termodilution ifrågasattes eftersom analysen av termodilutionskurvan kan modifieras av den extrakorporeala cirkulationen. Denna effekt spelar ingen roll vid en extrakorporeal avvikelse med lågt flöde, såsom den som uppnås till exempel under en kontinuerlig extrarenal rening. Vissa studier har visat att transpulmonella termodilutionsmätningar förblir tillförlitliga när man använder en annan extrakorporeal krets, extrakorporeal koldioxidavlägsnande, vars flödeshastighet kan gå upp till 2,4 l/min. Det kan skilja sig från ECMO, vars blodflöde är högre. Den enda tillgängliga studien, utförd av Herner et al, visade tillförlitligheten av att mäta CO genom transpulmonell termodilution under ECMO. Emellertid var ECMO-blodflöde/CO-förhållandet endast cirka 40 % i denna studie. För högre ECMO-blodflöde/CO-förhållande (> 40 %) förblir problemet olöst.