Évaluation du débit cardiaque chez les patients atteints de SDRA implantés avec ECMO veineuse-veineuse. (PiCCMO)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une affection grave et courante avec jusqu'à 45 % de mortalité en USI. Sa prise en charge respiratoire comprend une ventilation mécanique « protectrice », l'utilisation d'un niveau de pression positive en fin d'expiration, parfois la réalisation de manœuvres de recrutement ou de décubitus ventral, et l'utilisation de bloqueurs neuromusculaires. Du fait des interactions cœur-poumons, ces différentes stratégies peuvent induire des effets hémodynamiques importants voire délétères. Ainsi, la surveillance hémodynamique chez ces patients est essentielle. Il pourrait évaluer l'effet des réglages ventilatoires et optimiser la gestion hémodynamique. L'optimisation du transport artériel de l'oxygène chez les patients hypoxémiques peut nécessiter une augmentation du débit cardiaque (CO) du patient. L'administration de liquide est l'une des stratégies de première intention pour atteindre cet objectif. Cependant, l'administration inutile de liquide peut entraîner une augmentation de l'œdème pulmonaire et ainsi augmenter la durée de la ventilation mécanique et de l'hospitalisation. La thermodilution transpulmonaire est l'un des suivis hémodynamiques avancés en réanimation, qui consiste en l'injection de trois bolus de sérum physiologique froid de 15 ml à travers un cathéter veineux central situé dans la veine cave supérieure, provoquant une baisse de la température du sang qui est détectée par une sonde fémorale. cathéter artériel équipé d'une thermistance. Il a été démontré qu'il s'agissait d'une technique fiable et simple au chevet du patient pour mesurer le CO. Combinée à une autre technique, l'analyse des contours du pouls, la thermodilution transpulmonaire permet de mesurer le CO battement par battement. De plus, la thermodilution transpulmonaire permet de mesurer diverses variables hémodynamiques d'intérêt telles que l'indice global de volume télédiastolique (GEDVI, indice de précharge cardiaque), l'indice de fonction cardiaque (CFI, indice de contractilité cardiaque), l'indice d'eau pulmonaire extravasculaire (EVLWI, volume de liquide accumulé dans les secteurs pulmonaires alvéolaires et interstitiels) et l'indice de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI). Les deux derniers indices sont particulièrement intéressants chez les patients atteints de SDRA et se sont avérés associés à la mortalité chez les patients atteints de SDRA indépendamment. Dans le SDRA sévère, l'ECMO peut être un autre choix. Cette technique aide les poumons à se reposer en apportant une oxygénation au sang via un échangeur de gaz externe et participe ainsi partiellement ou totalement aux échanges gazeux. L'ECMO comprend une pompe centrale pour drainer et renvoyer le sang à un débit sanguin donné (débit sanguin ECMO). La cible d'oxygénation recommandée pour les patients recevant une assistance par oxygénation veino-veineuse par membrane extracorporelle (VV-ECMO) est lorsque la saturation périphérique en oxygène (SpO2) est ≥ 80 %. Un débit sanguin ECMO adapté au CO du patient est essentiel pour une oxygénation extracorporelle efficace. L'objectif est un débit sanguin ECMO/CO ≥ 40 %. Il peut également aller jusqu'à 100% selon les besoins (8). Ce débit peut être modifié en réglant la pompe centrale. Ainsi, il est évident que la mesure du CO est importante chez les patients nécessitant une ECMO. Cependant, les techniques de mesure du CO chez les patients avec ECMO ont été peu étudiées. la fiabilité de la mesure de la thermodilution transpulmonaire a été remise en cause car l'analyse de la courbe de thermodilution peut être modifiée par la circulation extracorporelle. Cet effet n'a pas d'importance dans une déviation extracorporelle à faible débit, telle que celle qui est obtenue par exemple lors d'une épuration extrarénale continue. Certaines études ont montré que les mesures de thermodilution transpulmonaire restent fiables lors de l'utilisation d'un autre circuit extracorporel, l'élimination extracorporelle du dioxyde de carbone, dont le débit peut aller jusqu'à 2,4 L/min. Il pourrait être différent de l'ECMO, dont le flux sanguin est plus élevé. La seule étude disponible, menée par Herner et al, a démontré la fiabilité de la mesure du CO par thermodilution transpulmonaire pendant l'ECMO. Cependant, le rapport flux sanguin ECMO/CO n'était que d'environ 40 % dans cette étude. Pour un rapport flux sanguin ECMO/CO plus élevé (> 40 %), le problème reste entier.