Evaluación del gasto cardíaco en pacientes con SDRA implantados con ECMO venoso-venoso. (PiCCMO)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección grave y frecuente con una mortalidad de hasta el 45 % en la UCI. Su manejo respiratorio incluye ventilación mecánica "protectora", el uso de un nivel de presión positiva al final de la espiración, en ocasiones la realización de maniobras de reclutamiento o posición prona, y el uso de bloqueantes neuromusculares. Debido a las interacciones corazón-pulmón, estas diferentes estrategias pueden inducir efectos hemodinámicos significativos o incluso perjudiciales. Por lo tanto, la monitorización hemodinámica en estos pacientes es esencial. Podría evaluar el efecto de la configuración ventilatoria y optimizar el manejo hemodinámico. La optimización del transporte arterial de oxígeno en pacientes hipoxémicos puede requerir un aumento del gasto cardíaco (GC) del paciente. La administración de líquidos es una de las estrategias de primera línea para lograr este objetivo. Sin embargo, la administración innecesaria de líquidos puede provocar un aumento del edema pulmonar y, por lo tanto, aumentar la duración de la ventilación mecánica y la hospitalización. La termodilución transpulmonar es uno de los controles hemodinámicos avanzados en UCI, que consiste en la inyección de tres bolos de solución salina fría de 15 ml a través de un catéter venoso central ubicado en la vena cava superior, provocando un descenso de la temperatura sanguínea que es detectado por un femoral Catéter arterial equipado con un termistor. Se demostró que es una técnica confiable y simple al lado de la cama para medir el CO. Combinada con otra técnica, el análisis del contorno del pulso, la termodilución transpulmonar permite medir el CO latido a latido. Además, la termodilución transpulmonar puede medir diversas variables hemodinámicas de interés como el índice de volumen telediastólico global (GEDVI, índice de precarga cardíaca), el índice de función cardíaca (CFI, índice de contractilidad cardíaca), el índice de agua pulmonar extravascular (EVLWI, volumen de líquido acumulado en los sectores pulmonar alveolar e intersticial) y el índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI). Los dos últimos índices son particularmente interesantes en pacientes con SDRA y demostraron estar asociados con la mortalidad en pacientes con SDRA de forma independiente. En ARDS severo, ECMO puede ser otra opción. Esta técnica ayuda a los pulmones a descansar al proporcionar oxigenación a la sangre a través de un intercambiador de gases externo y, por lo tanto, participa parcial o totalmente en el intercambio de gases. El ECMO incluye una bomba central para drenar y devolver la sangre a una tasa de flujo sanguíneo determinada (tasa de flujo sanguíneo ECMO). El objetivo de oxigenación recomendado para pacientes que reciben asistencia de oxigenación por membrana extracorpórea venoso-venosa (VV-ECMO) es cuando la saturación de oxígeno periférico (SpO2) es ≥80%. Una tasa de flujo de sangre ECMO adaptada al GC del paciente es esencial para una oxigenación extracorpórea efectiva. El objetivo es un ECMO flujo sanguíneo/CO ≥40%. También puede subir hasta el 100% según sea necesario (8). Este caudal se puede modificar ajustando la bomba central. Por lo tanto, es obvio que la medición de CO es importante en pacientes que requieren ECMO. Sin embargo, las técnicas de medición de GC en pacientes con ECMO han sido poco estudiadas. se cuestionó la confiabilidad de la medición de la termodilución transpulmonar ya que el análisis de la curva de termodilución puede ser modificado por la circulación extracorpórea. Este efecto no importa en una desviación extracorpórea de bajo flujo, como la que se consigue por ejemplo durante una depuración extrarrenal continua. Algunos estudios han demostrado que las medidas de termodilución transpulmonar siguen siendo fiables cuando se utiliza otro circuito extracorpóreo, el de eliminación extracorpórea de dióxido de carbono, cuyo caudal puede llegar hasta los 2,4 L/min. Podría ser diferente de ECMO, cuyo flujo de sangre es mayor. El único estudio disponible, realizado por Herner et al, demostró la fiabilidad de la medición de CO por termodilución transpulmonar durante ECMO. Sin embargo, la relación ECMO flujo sanguíneo/CO fue solo alrededor del 40 % en este estudio. Para una mayor proporción de flujo sanguíneo ECMO/CO (> 40%), el problema sigue sin resolverse.