Deeskaloinnin tehokkuus aggression hallinnassa (EDtAC_AC)

Aggressio on vakava ongelma akuuteissa psykiatrisissa olosuhteissa, ja sitä seurataan usein käyttämällä fyysisiä rajoituksia. Aggressiivisen käyttäytymisen hallintaa koskevissa ohjeissa suositellaan eskalaatiotekniikoiden käyttöä ensimmäisenä vaihtoehtona, mutta näyttöä niiden tehokkuudesta on edelleen vähän. Aggression hallintatutkimukset sisältävät usein useita organisatorisia ja rakenteellisia interventioita osaston ympäristössä, henkilöstössä ja potilashallinnossa, mikä voi olla kallista ja aikaa vievää. Kaksi Cochrane-katsausta (Du M et al. 2017, Spencer S ym. 2018) paljasti, että asiaankuuluvia tutkimuksia ei ole tehty deeskalaatiotekniikoiden tehokkuudesta aggression hallinnassa. Deeskaloinnin vaikutusten mittausmenetelmänä on usein arvioida pakkokeinojen, erityisesti fyysisten rajoitusten, tiheyttä. Merkittävä osa fyysisistä rajoituksista ei ole seurausta aggressiivisuudesta, joten on tärkeää seurata aggressiivisia tapauksia ja fyysisiä rajoituksia hakemuksen syyn mukaan.

Tämä tutkimus toteutetaan Slovenian Psychiatric Associationin kansallisessa hankkeessa, jonka tavoitteena on vähentää aggressiivista käyttäytymistä ja pakkokeinojen käyttöä akuuteissa psykiatrisissa yksiköissä. CPT:n (Euroopan kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen estämistä käsittelevä komitea) vieraillessa Slovenian psykiatrisissa sairaaloissa suositteltaessa painottaa enemmän eskaloinnin käyttöä ennen pakkokeinojen käyttöönottoa, tehtiin päätös valmistella deeskalaatiokoulutusta kaikille psykiatrisille sairaaloille. Tämän projektin aikana teemme tutkimusta arvioidaksemme eskaloinnin tehokkuutta aggressiivisen käyttäytymisen esiintyvyyden ja vakavuuden sekä aggressiivisuudesta ja muista syistä johtuvien fyysisten rajoitusten esiintyvyydestä ja kestosta.

Slovenian kaikissa kuudessa psykiatrisessa sairaalassa suoritetaan monikeskus, satunnaistettu klusteritutkimus, johon kuuluu kaksitoista akuuttipsykiatrista osastoa. Kokeilu valmistellaan Consortin ohjeiden mukaisesti.

Tutkimuksen tavoitteet ovat:

• Arvioida verbaalisten ja ei-verbaalisten eskalaatiotekniikoiden tehokkuutta aggression esiintyvyyden ja vakavuuden suhteen.
• Arvioida verbaalisten ja ei-verbaalisten eskalaatiotekniikoiden tehokkuutta fyysisten rajoitusten esiintyvyyden ja keston suhteen.

Ennen tutkimusta kaikkien psykiatristen sairaaloiden ammattijohtajille lähetetään tutkimusta kuvaava tiedote ja osallistumispyyntö.

Sloveniassa kuusi psykiatrista sairaalaa tarjoaa psykiatrista laitoshoitoa. Kussakin sairaalassa on kaksi akuuttipsykiatrista osastoa, yksi mies- ja toinen naispotilaille. Erikoispsykiatriset osastot, kuten psykogeriatrinen osasto, nuorten akuuttipsykiatrinen osasto ja akuutti oikeuspsykiatrinen osasto, eivät sisälly tähän.

Arvioimme, että noin 6 000 tutkittavaa joutuu sairaalahoitoon kaikilla kahdellatoista osastolla tutkimuksen aikana.

Tutkimus toteutetaan kahdessa vaiheessa, viiden peräkkäisen kuukauden perusjakso ja interventiojakso saman viiden peräkkäisen kuukauden aikana seuraavana vuonna.

Perusjakson viiden kuukauden aikana aggressiivisen käyttäytymisen hallinta on kaikissa psykiatrisissa sairaaloissa normaalia. Ennen viiden kuukauden interventiojaksoa sairaalat jaetaan satunnaisesti joko kokeelliseen tai kontrolliryhmään suhteessa 1:1. Satunnaistaminen tehdään sairaaloiden, ei osastojen tasolla, jotta vältetään intervention vaikutuksen mahdollinen siirtyminen psykiatristen sairaaloiden henkilökunnan keskuuteen. Kokeiluryhmän henkilökunta saa koulutusta verbaalisista ja ei-verbaalisista deeskalaatiotekniikoista, ja kontrolliryhmässä henkilökunta hallitsee aggressiivista käyttäytymistä normaalisti. Kaikissa sairaaloissa järjestetään tavanomaiseen tapaan vuosittaista pakkokeinojen käyttöä koskevaa koulutusta.

Satunnaistaminen suoritetaan perusjakson jälkeen, joten perustietoja ei voitu vääristää. Sairaalan henkilökunta ei ole tietoinen tutkimuksen tavoitteesta ja suunnittelusta. Psykiatristen sairaaloiden johtajille tiedotetaan, että deeskalaatiokoulutus järjestetään kaikissa sairaaloissa 2 vuoden sisällä.

Interventio sisältää koulutusta verbaalisista ja ei-verbaalisista deeskalaatiotekniikoista. Koulutus valmistellaan American Association for Emergency Psychiatry -järjestön Beta Projectin suositusten, Maailman terveysjärjestön Quality Rights -koulutuksen mielenterveyden hyväksi toimimiseksi, yhdistämiseksi ja voimaannuttamiseksi sekä käsikirjan deeskalaatiotaitojen käyttöön. sairaalaympäristö Amdur E.

Tiedot aggressiivisista tapauksista ja rajoitteiden käytöstä saadaan perus- ja interventiovaiheessa. Aggressiiviset tapahtumat ja vakavuus mitataan Staff Observation Aggression Scale (SOAS-R) -asteikolla. Tiedot fyysisistä rajoituksista saadaan mielenterveyslain edellyttämästä standardoidusta dokumentaatiosta, jossa on kuvattu käyttöönoton syy (aggressiivinen käytös, muut syyt). Potilaiden sosiodemografiset ja kliiniset tiedot sekä tiedot vuodekapasiteetista ja hoitohenkilökunnan määrästä kootaan kunkin tutkimusjakson lopussa sairaalan dokumentaatiosta ja potilaskertomuksista.

Tietoja kerätään kuukausittain kaikista psykiatrisista sairaaloista. Yksi henkilökunnan jäsenistä määrätään muistuttamaan henkilökuntaa säännöllisesti ja valvomaan tapausten kirjaamista kussakin sairaalassa. Riippumattomat yhteistyökumppanit, jotka eivät tunne tutkimuksen suunnittelua, siirtävät tiedot SOAS-R-lomakkeista ja fyysisten rajoitusten käyttöä koskevista dokumenteista sähköisiin tietokantoihin. Kaikki tiedot anonymisoidaan Päätutkija ja muut tutkijat arvioivat säännöllisesti tiedonkeruun protokollan mukaisuutta ja tarkastavat tarkkuuden suhteessa lähdeasiakirjoihin.

Vertailuryhmän etujen suojaaminen:

Tutkimuksen interventiojakson jälkeen kontrolliryhmän psykiatristen sairaaloiden akuuttiosastojen henkilökunta saa deeskalaatiokoulutusta.

Syyt osallistujan opiskelusta keskeyttämiseen:

Tutkimukseen osallistuvat sairaalat voivat pyynnöstä vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa.

Opintojen ennenaikainen lopettaminen:

Tämä tutkimus voidaan keskeyttää ennenaikaisesti, jos siihen on riittävä perusteltu syy (riittämätön protokollavaatimusten noudattaminen ja riittämättömät tiedot). Keskeyttävä osapuoli toimittaa kirjallisen ilmoituksen, jossa dokumentoidaan tutkimuksen keskeyttämisen syy, tutkijalle, rahoittajalle ja kansalliselle lääketieteen eettiselle toimikunnalle.

Turvallisuusarvio:

Päätutkija ja yhteistyökumppanit tutkimukseen osallistuvista psykiatrisista sairaaloista seuraavat tiiviisti tutkimuksen etenemistä ihmisoikeuksien turvaamisen, protokollan mukaisesti suoritettavan tutkimuksen sekä tutkimuksen laadun ja eheyden varmistamiseksi.

Etiikka:

Tutkimus toteutetaan Maailman lääkäriliiton Helsingin julistuksen, ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojelusta tehdyn biologian ja lääketieteen soveltamista koskevan yleissopimuksen sekä ihmisoikeus- ja biolääketieteen yleissopimuksen periaatteiden mukaisesti. Tutkimuksen hyväksyi Slovenian terveysministeriön kansallinen lääketieteen etiikkakomitea (0120-74/2018/).

Tilastollinen analyysisuunnitelma:

Ensisijaiset tulokset: Aggressiivisten tapahtumien ja pidättymisjaksojen ilmaantuvuus esitetään tapausten määränä 100 hoitopäivää kohden 95 %:n luottamusvälillä. Aggressiivisen tapahtuman ja fyysisten rajoitusjaksojen ilmaantuvuussuhde (IRR) koe- ja kontrolliryhmien välillä lasketaan perus- ja interventiojaksoille, minkä jälkeen lasketaan IRR:n muutos perustilan ja interventiojakson välillä. Ero aggressiivisuuden ja rajoitusten esiintyvyyden välillä koe- ja kontrolliryhmien välillä testataan Wald z-testillä. Intervention vaikutusta aggressiivisten tapausten ja rajoitusjaksojen määrään sekä mahdollisten häiritsevien potilaan ominaisuuksien hallintaa tarkastellaan regressioanalyyseillä.

Toissijaiset tulokset: Tapahtumien vakavuutta mitataan SOAS-R-pisteytysjärjestelmällä, joka vaihtelee välillä 0–22 pistettä. Aggressiivisten tapahtumien vakavuus määritellään kategorisesti vakavan aggressiivisen tapahtuman olemassaoloksi tai puuttumiseksi ja numeerisesti SOAS-R-pisteiden lukumäärällä. Tapahtumat, joiden vakavuus on vähintään yhdeksän pistettä SOAS-R-pisteessä, katsotaan vakaviksi vaaratilanteiksi, kuten SOAS-R:n (personal communication) kirjoittajat suosittelevat ja joita on käytetty useimmissa viime vuosien tutkimuksissa. Aggressiivisten tapahtumien vakavuus esitetään SOAS-R-pisteiden, mediaanin ja kvartiilivälin keskiarvona. Ero tapausten vakavuuden välillä ryhmien välillä tutkimuksen kussakin vaiheessa lasketaan käyttämällä t-testiä tai Mann-Whitney U -testiä. Koe- ja kontrolliryhmien pidätysjaksojen kestoerot esitetään vertaamalla pidätystuntien summaa kunkin ryhmän ja tutkimusjakson kaikkien potilaiden hoitotuntien summaan. Sitten lasketaan koe- ja kontrolliryhmien välisen pidättymistunnin riskisuhteet jokaiselle tutkimusjaksolle.

Potilaiden osuus, joilla on vähintään yksi tapaus, ja sen jälkeen aggressiivisuuden ja rajoitusten riskisuhde (RR) 95 %:n luottamusvälillä koe- ja kontrolliryhmien välillä lasketaan lähtötilanteessa ja interventiojaksossa.

Aggressiivisten potilaiden ominaisuuksia analysoidaan kuvaavilla tilastollisilla menetelmillä. Tilastolliseen analyysiin käytetään IBM Statistical Package for the Social Sciences versiota 25 ja ohjelmistoympäristöä tietojen analysointiin R. Kaikkien tilastollisten testien merkitsevyystaso määritetään arvolla p < 0,05, kaksipuolinen.