L'efficacité de la désescalade dans la gestion de l'agression (EDtAC_AC)

L'agressivité est un problème grave dans les milieux psychiatriques aigus, souvent suivi de contraintes physiques. Les lignes directrices pour la gestion des comportements agressifs recommandent l'utilisation de techniques de désescalade comme premier choix, mais les preuves de leur efficacité sont encore limitées. Les études sur la gestion de l'agressivité impliquent souvent plusieurs interventions organisationnelles et structurelles dans l'environnement du service, le personnel et la gestion des patients, ce qui peut être coûteux et prendre du temps. Deux revues Cochrane (Du M et al. 2017, Spencer S et al. 2018) ont révélé un manque d'études pertinentes sur l'efficacité des techniques de désescalade dans la gestion de l'agressivité. La méthode de mesure de l'impact de la désescalade consiste souvent à évaluer la fréquence des mesures coercitives, en particulier les contraintes physiques. Une proportion importante des contentions physiques ne sont pas une conséquence de l'agression, il est donc important de surveiller les incidents agressifs et les contentions physiques en fonction de la raison de l'application.

Cette recherche sera menée dans le cadre du projet national de l'Association psychiatrique slovène, visant à réduire les comportements agressifs et l'utilisation de mesures coercitives dans les unités psychiatriques aiguës. Suite aux visites du CPT (Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants) dans les hôpitaux psychiatriques slovènes avec des recommandations visant à mettre davantage l'accent sur le recours à la désescalade avant l'introduction de mesures coercitives, il a été décidé de préparer formation à la désescalade pour tous les hôpitaux psychiatriques. Au cours de ce projet, nous mènerons des recherches pour évaluer l'efficacité de la désescalade sur l'incidence et la gravité des comportements agressifs et sur l'incidence et la durée des contraintes physiques dues à l'agression et à d'autres raisons.

Un essai contrôlé randomisé multicentrique en grappes sera réalisé dans les six hôpitaux psychiatriques de Slovénie et comprendra douze services de psychiatrie aiguë. L'essai sera préparé conformément aux directives du Consort.

Les objectifs de l'étude sont :

• Évaluer l'efficacité des techniques de désescalade verbales et non verbales sur l'incidence et la gravité de l'agression.
• Évaluer l'efficacité des techniques de désescalade verbales et non verbales sur l'incidence et la durée des contentions physiques.

Avant l'étude, une lettre d'information décrivant l'étude avec une demande de participation à l'étude sera envoyée aux gestionnaires professionnels de tous les hôpitaux psychiatriques.

En Slovénie, six hôpitaux psychiatriques proposent des soins psychiatriques hospitaliers. Il y a deux services de psychiatrie aiguë dans chaque hôpital, un pour les hommes et un pour les femmes. Les services psychiatriques surspécialisés, comme le service psychogériatrique, le service de psychiatrie aiguë pour adolescents et le service de psychiatrie médico-légale aiguë ne seront pas inclus.

Nous prévoyons qu'environ 6 000 sujets seront hospitalisés dans les douze services au cours de l'étude.

L'étude sera menée en deux phases, une période de référence de cinq mois consécutifs et une période d'intervention au cours des mêmes cinq mois consécutifs l'année suivante.

Pendant les cinq mois de la période de référence, la prise en charge des comportements agressifs dans tous les hôpitaux psychiatriques sera la même que d'habitude. Avant les cinq mois de la période d'intervention, les hôpitaux seront assignés au hasard à un groupe expérimental ou à un groupe témoin selon le ratio 1:1. La randomisation sera effectuée au niveau des hôpitaux, et non des services, pour éviter une éventuelle transmission de l'effet de l'intervention parmi le personnel hospitalier psychiatrique. Le personnel du groupe expérimental recevra une formation sur les techniques de désescalade verbales et non verbales, et dans le groupe témoin, le personnel gérera le comportement agressif comme d'habitude. Une formation annuelle régulière sur l'utilisation des mesures coercitives sera dispensée comme d'habitude dans tous les hôpitaux.

La randomisation sera effectuée après la période de référence, de sorte que les données de référence ne pourraient pas être biaisées. Le personnel hospitalier ne sera pas au courant de l'objectif et de la conception de l'étude. Les gestionnaires d'hôpitaux psychiatriques seront informés que la formation à la désescalade dans tous les hôpitaux sera dispensée d'ici 2 ans.

L'intervention comprendra une formation sur les techniques de désescalade verbales et non verbales. La formation sera préparée selon les recommandations du projet bêta de l'Association américaine pour la psychiatrie d'urgence, la formation sur les droits de qualité de l'Organisation mondiale de la santé pour agir, s'unir et responsabiliser pour la santé mentale et un manuel pour l'utilisation des compétences de désescalade dans un milieu hospitalier par Amdur E.

Les données sur les incidents agressifs et l'utilisation de moyens de contention seront obtenues dans la phase de référence et d'intervention. Les incidents agressifs et leur gravité seront mesurés à l'aide de l'échelle d'agression d'observation du personnel (SOAS-R). Les données sur les contentions physiques seront obtenues à partir de la documentation normalisée exigée par la Loi sur la santé mentale, où la raison de l'introduction est décrite (comportement agressif, autres raisons). Les données sociodémographiques et cliniques des patients et les données sur les capacités en lits et le nombre de personnel soignant seront synthétisées à la fin de chaque période d'étude à partir de la documentation hospitalière et des dossiers médicaux.

Les données seront collectées chaque mois dans tous les hôpitaux psychiatriques. Un des membres du personnel sera chargé de rappeler régulièrement le personnel et de surveiller l'enregistrement des incidents dans chaque hôpital. Les données des formulaires SOAS-R et la documentation relative à l'utilisation de la contention physique seront transférées dans des bases de données électroniques par des collaborateurs indépendants qui ne sont pas familiarisés avec la conception de l'étude. Toutes les données seront anonymisées. L'investigateur principal et d'autres chercheurs évalueront régulièrement la conformité de la collecte de données avec le protocole et vérifieront l'exactitude par rapport aux documents sources.

Protéger les avantages du groupe de comparaison :

Après la période d'intervention de la recherche, le personnel des services aigus des hôpitaux psychiatriques du groupe témoin recevra une formation à la désescalade.

Raisons du retrait du participant de l'étude :

Les hôpitaux inclus dans l'étude pourront se retirer de l'étude à tout moment sur demande.

Abandon prématuré des études :

Cette étude peut être interrompue prématurément s'il existe un motif raisonnable suffisant (respect insuffisant des exigences du protocole et données insuffisamment complètes). Une notification écrite, documentant la raison de la suspension de l'étude, sera fournie par la partie suspendante à l'investigateur, à l'agence de financement et au Comité national d'éthique médicale.

Évaluation de la sécurité :

L'investigateur principal et les collaborateurs des hôpitaux psychiatriques impliqués dans l'étude suivront de près les progrès de l'étude pour assurer la protection des droits de l'homme, l'étude à mener conformément au protocole et la qualité et l'intégrité de l'étude.

Éthique:

L'étude sera menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki de l'Association médicale mondiale, de la Convention pour la protection des droits de l'homme et de la dignité de l'être humain concernant les applications de la biologie et de la médecine et de la Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine. L'étude a été approuvée par le Comité national d'éthique médicale, ministère de la Santé, République de Slovénie (0120-74/2018/).

Plan d'analyse statistique :

Principaux critères de jugement : l'incidence des événements agressifs et des épisodes de contention sera présentée sous forme de taux d'incidents pour 100 jours de traitement, avec un intervalle de confiance de 95 %. Le rapport des taux d'incidence (TRI) pour un incident agressif et les épisodes de contention physique entre les groupes expérimental et témoin sera calculé pour les périodes de référence et d'intervention, puis la variation du TRI entre la période de référence et la période d'intervention sera calculée. La différence dans l'incidence de l'agressivité et des contraintes entre les groupes expérimental et témoin sera testée à l'aide du test z de Wald. L'effet de l'intervention sur le nombre d'incidents agressifs et d'épisodes de contention, en contrôlant les caractéristiques potentiellement confondantes des patients, sera examiné à l'aide d'analyses de régression.

Résultats secondaires : la gravité des incidents sera mesurée à l'aide du système de notation SOAS-R, allant de 0 à 22 points. La gravité des incidents agressifs est définie catégoriquement par la présence ou l'absence d'un incident agressif grave et numériquement par le nombre de points SOAS-R. Les incidents d'une gravité de neuf points ou plus sur le score SOAS-R seront considérés comme des incidents graves, comme recommandé par les auteurs du SOAS-R (communication personnelle) et utilisé dans la plupart des recherches de ces dernières années. La gravité des incidents agressifs sera présentée comme la valeur moyenne des points SOAS-R, la médiane et l'écart interquartile. La différence de gravité des incidents entre les groupes de chaque phase de l'étude sera calculée à l'aide du test t ou du test U de Mann-Whitney. Les différences dans la durée des épisodes de contention entre les groupes expérimental et témoin seront présentées en comparant la somme des heures de contention avec la somme des heures de traitement pour tous les patients de chaque groupe et la période d'étude. Ensuite, les rapports de risque pour l'heure de contention entre les groupes expérimental et témoin seront calculés pour chaque période d'étude.

La proportion de patients avec au moins un incident, puis le risque relatif (RR) d'agressivité et de contention avec un intervalle de confiance à 95 % chez les patients entre les groupes expérimental et témoin seront calculés pour la période de référence et la période d'intervention.

Les caractéristiques des patients agressifs seront analysées à l'aide de méthodes statistiques descriptives. Pour l'analyse statistique, le progiciel statistique IBM pour les sciences sociales, version 25 et l'environnement logiciel d'analyse de données R seront utilisés. Le seuil de signification de tous les tests statistiques est déterminé à p < 0,05, bilatéral.