Lyhyen tupakkainterventio-ohjeen mukauttaminen ja arviointi Intian kattavissa ja vähäresursseissa (SWASTH)

Tausta ja merkitys:

Intiassa noin miljoona kuolemantapausta johtuu tupakan käytöstä vuosittain. Vuonna 2017 tupakankäyttäjiä oli noin 267 miljoonaa, mukaan lukien 199 miljoonaa savuttoman tupakan käyttäjää, 100 miljoonaa tupakoitsijaa ja 32 miljoonaa kaksoiskäyttäjää. Tupakan käyttö on korkeampaa maaseutuväestössä kuin kaupunkiväestössä (32 % vs. 21 %) ja miehillä verrattuna naisiin (24 % vs. 14 %). Mumbaissa tupakankäytössä on eroja koulutuksen ja ammatin perusteella. Tupakoinnin lopettaminen kiinnostaa Intian tupakankäyttäjiä. Kansallisessa tutkimuksessa noin 39 % tupakoijista ja 33 % savuttomista tupakankäyttäjistä ilmoitti lopettavansa kyselyä edeltävänä vuonna. Intian haasteena on tupakan käytön laajuuden ja rajallisten resurssien vuoksi tarjota vieroitustukea mittakaavassa ja alhaisin kustannuksin. Tupakkaongelma on monitahoinen ja laajalle levinnyt, ja tupakanpolton lopettamiseen osallistuvien tahojen, yhteisökeskusten, kansalaisjärjestöjen ja klinikoiden kesken ei ole koordinoitua. Intia on allekirjoittanut WHO:n tupakoinnin torjuntaa koskevan puitesopimuksen (FCTC) ja käynnisti kansallisen tupakkavalvontaohjelman vuonna 2007, vaikka vaikutusta rajoittaa epäjohdonmukainen täytäntöönpano osavaltioiden ja alueiden välillä. Myös savuttoman tupakan käytön lopettamiseen tarvitaan enemmän huomiota ja tukea.

Vähän resursseja vaativat asetukset edellyttävät näyttöön perustuvia lopetusohjelmia, jotka voidaan toteuttaa, ylläpitää ja laajentaa alhaisin kustannuksin. On kuitenkin olemassa merkittäviä esteitä todisteisiin perustuvan tupakoinnin lopettamisen lisäämiselle tällaisissa ympäristöissä. Ensinnäkin tutkimussynteesit, kuten systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit, tulevat pääasiassa korkean tulotason ympäristöistä, ja interventioita ja strategioita on vaikea toteuttaa rajoitetuissa resursseissa, kuten Intiassa. Toiseksi, tupakoinnin lopettamisen EBP:t sisältävät tyypillisesti lääkehoidon, joka on resurssi, joka on useimpien tupakankäyttäjien ja monien Intian terveydenhuoltojärjestelmien ulottumattomissa. Useimmat tupakoinnin lopettamiseen tähtäävät EBP:t keskittyvät myös yksinomaan tupakointiin, mikä on ristiriita Intiassa, kun otetaan huomioon savuttoman, savustetun ja tupakan kaksoiskäytön korkeat määrät ja se tosiasia, että Intian savuttoman tupakan markkinat ovat maailman suurimmat. Kolmanneksi EBP:t nostetaan todennäköisemmin matalan ja keskitulotason maissa (LMIC), jos ne ovat yksinkertaisia ​​ja edullisia ja niitä voidaan käyttää vaihtoehtoisissa kanavissa, kuten kansalaisjärjestöissä tai kaupallisissa toimissa sen sijaan, että ne luottaisivat kokonaan valtion infrastruktuuriin ja korkeasti koulutettu henkilökunta. Neljänneksi, kirjallisuudessa on aukko interventioista, joilla pyritään vaikuttamaan käytäntöjen muutokseen LMIC-maiden ammatinharjoittajien keskuudessa. Yhdessä nämä puutteet korostavat tarvetta edistää tiedettä, joka koskee edullisien, skaalautuvien lopettamiseen tarkoitettujen EBP:iden mukauttamista ja käyttöönottoa käytettäväksi Intiassa ja muissa LMIC-maissa.

Eräs edullinen, skaalautuva vieroitustuki on lyhyt neuvonta tai palveluntarjoajien lyhyt sitoutuminen tupakankäytön seulomiseen, vieroitusneuvontaan ja käyttäjien ohjaamiseen hoitoresursseihin. Nämä interventiot voidaan tyypillisesti antaa 30 sekunnissa - 2 minuutissa. Lyhyt neuvontatoimenpiteet ovat tehokkaita sekä savustetulle että savuttomalle tupakalle. Näiden ohjelmien yksinkertaisten muotojen on osoitettu lisäävän 1–3 prosenttia tupakoinnin lopettamista ilman neuvontaa, mikä voi johtaa 7,8–23,4 miljoonan tupakankäyttäjän vähenemiseen Intiassa. Ohjelmilla, joissa on korkeampi neuvontataso (kuten tässä ehdotuksessa), odotetaan olevan suurempi vaikutus. Tutkimuksessa 19 tupakoinnin vieroituskeskuksessa eri puolilla Intiaa, käyttäytymisneuvontaa saaneiden tupakoinnin käyttäjien osuus oli 12,5 % kuuden viikon kuluttua toimenpiteestä, mikä on vain 5 % vähemmän kuin neuvontaa ja lääkitystä saaneiden. Jos tämä vaikutustaso olisi kestävä pitkällä aikavälillä, se voisi johtaa 33 miljoonan tupakankäyttäjän vähenemiseen. Intian vuosien 2016–2017 Global Adults Tobacco Surveyn (GATS) mukaan vain 48 prosenttia tupakoitsijoista ja 31 prosenttia savuttomista tupakankäyttäjistä kehotti lopettamaan tupakoinnin, mikä korostaa lyhyiden neuvontatoimien mahdollista roolia.

Erilaisten terveydenhuollon ammattilaisten (ei vain korkeasti koulutettujen henkilöiden) käyttö on tärkeä tilaisuus lyhyisiin neuvontatoimiin. Intia täyttää vain 25 prosenttia WHO:n terveydenhuollon henkilöstömäärästä, ja käytettävissä olevat koulutustilat eivät riitä kasvattamaan työvoimaa tarvittavalle tasolle. Tarvittavan henkilöstömäärän saavuttamiseksi lääkäreiden määrää olisi lisättävä 151 %, mutta nykyinen vuosikasvu on 10-14 %. Tehtävien siirtäminen on strategia, joka korostaa tehtävien siirtämistä korkean pätevyyden omaavilta työntekijöiltä vähemmän valtuutetuille (mutta helpommin saatavilla oleville) työntekijöille ja voi edistää ennaltaehkäisevien palvelujen ja terveyden saatavuutta. Tehtävien siirtomallia on käytetty tehokkaasti mielenterveyden EBP:n tuottamiseen LMIC-maissa, mikä osoittaa, että palveluntarjoajat, joilla on vähän tai ei ollenkaan aiempaa mielenterveyskoulutusta ja usein vähän muodollista koulutusta, voivat tarjota EBP-tutkimuksia tehokkaasti myönteisillä kliinisillä tuloksilla. Äskettäisessä raportissa Intian hallituksen perheterveys- ja hyvinvointiministeriö suositteli tehtävää vaihtavaa lähestymistapaa, jossa ehdotetaan, että lopettamisohjelmia toteuttaisivat useat terveydenhuollon ammattilaiset, mukaan lukien terveydenhuollon työntekijät, yhteisön tukihenkilöt ja muut ammattilaiset. Tärkeä näkökohta tehtävänvaihtomalleissa on mahdolliset muutokset ammatinharjoittajien koulutukseen. Esimerkiksi autismikirjon häiriön EBP mukautettiin Yhdistyneestä kuningaskunnasta Intiaan ja Pakistaniin. Ei-asiantuntijoiden käyttö ohjelman toteuttamisessa edellytti muutosta 2-päiväisestä terapeuttien koulutuksesta 4 viikon koulutukseen ei-erikoisasiantuntijoille sekä uusia lähetysmalleja ja toimenpiteitä ei-erikoiskompetensseille.

Ammatinharjoittajien koulutus on kriittinen tekijä ohjelman onnistumiselle, ja valmiuksia kehittävät ohjelmat voivat lisätä ammatinharjoittajien tietoja, taitoja, motivaatiota ja kykyä toteuttaa EBP:itä. Onnistunut koulutus edellyttää riittävän annoksen saavuttamista ja tukien, yhteyksien ja resurssien tarjoamista, mikä on haaste vähäresursseissa. Viestintätekniikat, kuten matkapuhelimet, tarjoavat valtavan mahdollisuuden, ja niitä on käytetty terveydenhuollon eturintamassa tietojen ja taitojen lisäämiseen. toimittaa oppimateriaalia ja muistutuksia; parantaa ohjeiden noudattamista; lisätä potilaiden seurantatiheyttä; lisätä työntekijöiden uskottavuutta yhteisössä ja tukea tiedon tuottamista. Monet terveydenhuollon työntekijöiden kanssa tehdyt tutkimukset keskittyvät yksisuuntaiseen viestintään, kuten tekstiviesteihin, tai kaksisuuntaiseen viestintään, kuten tietovalikkoihin ja räätälöityihin vastauksiin, mutta harvat ovat luottaneet sosiaaliseen mediaan, kuten tämä tiimi ehdottaa. Tiimi hyödyntää käytäntöyhteisömallia, jossa verkottuneet vertaiset jakavat ongelmanratkaisutaitoja, levittävät uutta tietoa ja innovaatioita sekä mallintavat esimerkillisiä käytäntöjä. Henkilökohtaisen osallistumisen taloudellisten ja logististen esteiden vuoksi tiimi siirtyy sosiaaliseen mediaan perustuviin vertaisverkostoihin, jotka tarjoavat asynkronisia yhteyksiä, tavoittavuutta, sosiaalista pääomaa ja sosiaalista tukea. Kytkettyjen terveysteknologioiden hyödyntäminen lääkäreiden verkostojen tukemiseksi lisää innovatiivisen ulottuvuuden tähän lyhyeen EBP-neuvontaan. Intiassa on noin 478 miljoonaa älypuhelinten käyttäjää, ja määrän odotetaan kasvavan nopeasti levinneisyyden kasvaessa. Tiimi käyttää sosiaalista mediaa ja sovellusta edistääkseen verkostoitumista, tukea ja koulutusta interventiota saaville ammattilaisille. Älypuhelimet mahdollistavat edullisen, joustavan viestinnän vähän resursseja vaativissa olosuhteissa ja mahdollisuuden saada tukea ajasta tai paikasta riippumatta.

Ehdotettu tutkimus:

Ehdotetussa tutkimuksessa arvioidaan mukautetun lyhyen neuvontaohjelman tehokkuutta. Toissijaisena tavoitteena on kerätä pilottitietoja ohjelman täytäntöönpanosta, tehokkuuden ja täytäntöönpanotutkimuksen yhdistelmä. Tiimi kouluttaa ammatinharjoittajia kolmesta vähän resursseja/suuria resursseja vaativasta ympäristöstä antamaan potilailleen lyhyitä neuvoja tupakoinnin lopettamisesta. Arvioidaan seuraavat seikat: (a) potilaiden tupakoinnin torjunnan tulokset; (b) täytäntöönpanon tulokset ammatinharjoittajien keskuudessa; ja (c) missä määrin yhdistetyt terveysteknologiat voivat tukea valmiuksien kehittämistä ja vaikuttaa käytäntöjen muutoksiin.

Mumbai on optimaalinen opiskelupaikka kahdesta syystä. Ensinnäkin väestö on erittäin monimuotoista sosioekonomisen aseman (SES), alueen/alkuperävaltion Intiassa, puhutun kielen, uskonnon, kastien ja muiden kulttuuriryhmien suhteen, mikä tekee havainnoista yleistettävissä. Toiseksi, tiimillä on erinomainen paikallinen kumppani (NSF-Mumbai), joka on johtanut syövän ehkäisyä ja torjuntaa 15 vuoden ajan ja tupakoinnin lopettamista viiden vuoden ajan. NSF-tiimi tarjoaa paikallista tukea ja asiantuntemusta lisätäkseen välittömän ja pitkän aikavälin toteutuksen todennäköisyyttä.

Ehdotettu tutkimus tarjoaa neljä suurta innovaatiota. Ensinnäkin se suoritetaan erilaisissa, vähän resursseja vaativissa olosuhteissa ja suurella kattauksella. Skaalautuvuutta silmällä pitäen tiimi käyttää tehtävien siirtoa ja teknologiapohjaista koulutusta ja tukea tehdäkseen toimenpiteestä sopivan vähän resursseja vaativiin asetuksiin. Toiseksi ehdotus kokoaa yhteen monialaista asiantuntemusta: käyttäytymistieteet, teknologiavetoinen terveydenhuolto, viestintä- ja toteutustieteet sekä tupakoinnin lopettaminen (sekä tutkimuksen että käytännön näkökulmasta). Monitieteinen asiantuntemus ja toteutustieteen varhainen painottaminen yhdistelmäsuunnittelun ja opinto-ohjelman tehokkuuden ja toteutuksen kautta lisäävät todennäköisyyttä kehittää interventio, joka voidaan ottaa käyttöön, mukauttaa ja ylläpitää. Kolmanneksi havainnot rakentavat kirjallisuutta näyttöön perustuvien ohjelmien kääntämiseen korkean tulotason maista LMIC-maihin ja paljon resursseja vaativiin ympäristöihin. Neljänneksi ehdotuksessa yhdistetään strategisesti useita täytäntöönpanostrategioita (tehtävien siirto, valmiuksien kehittäminen, teknologiaan perustuva tuki) täytäntöönpanon onnistumisen lisäämiseksi.

Tässä käytetty viitekehys perustuu käyttäytymistieteisiin ja toteutustieteisiin. Lyhyet neuvontaosat tulevat Yhdysvaltain kansanterveyspalvelulta, joka käyttää 5A:n (Ask, Advise, Assess, Assist ja Arrange) strategiaa tupakoinnin lopettamisen edistämiseksi, mikä on WHO:n hyväksymä. Toteutustieteessä tiimi hyödyntää EPIS-mallia ja sen laajennusta, Dynamic Adaptation Process -prosessia. Tämä ehdotus perustuu aikaisempaan työhön, ja se keskittyy valmistelu-/sopeutus- ja toteutusvaiheisiin, mutta keskittyy kuitenkin kestävään kehitykseen, jotta varmistetaan mittakaavasuunnittelu. Ryhmä on myös sisällyttänyt täytäntöönpanovaiheiden loppuunsaattamisen -toimenpiteen arvioidakseen edistymistä EBP:n integroinnissa. Ryhmä sisälsi Ison-Britannian lääketieteellisen tutkimusneuvoston ohjeet monimutkaisten interventioiden ja Patelin prosessien kehittämisestä tukemaan todisteiden kääntämistä korkean tulotason maista LMIC-maihin. Lopuksi tiimi hyödyntää kirjallisuutta, joka liittyy EBP:n valmiuksien kehittämiseen korostaakseen vertaisverkostojen ja sitoutuneiden oppimislähestymistapojen roolia. Viitekehys ohjaa sekä tämän tutkimuksen sisältöä että käytettyjä menetelmiä.

Tavoitteen 1 menetelmät:

Tavoite 1 sisältää lyhyen neuvontaohjelman mukauttamisen ja pilottitestauksen käytettäväksi kolmessa vähän resursseja vaativassa ympäristössä, joissa on suuri skaalautumispotentiaali: kansalaisjärjestöjen ylläpitämät terveyskeskukset, tuberkuloosiklinikat ja hammaslääkäriasemat. Toimintaan kuuluu formatiivista tutkimusta (vaihe 1), ohjelman mukauttamista (vaihe 2) ja pilottitestausta (vaihe 3).

Tavoitteen 1 vaiheessa 1 suoritetaan keskeisten informanttien haastatteluja ja fokusryhmiä, jotta saadaan selville tekijät, jotka vaikuttavat EBP:n toteutukseen ja potilastason tuloksiin teoreettisen viitekehyksen ohjaamana. Tulokset täydentävät toisiaan, sillä haastattelut tarjoavat kriittistä kontekstia interventio- ja koulutusmahdollisuuksille ja kohderyhmät tarjoavat yksityiskohtaista tietoa harjoituspaikoista ja tupakankäyttäjistä.

Tiimi haastattelee kunkin käytännön johtajia, päättäjiä ja potilaita saadakseen käsityksen eri sidosryhmien näkemyksistä. Nämä haastattelut täydentävät kohderyhmäkeskusteluja palveluntarjoajien kanssa. Kaikilta osallistujilta hankitaan suullinen suostumus osana vastaanottoprosessia.

Tiimi rekrytoi noin 30 henkilöä Suur-Mumbaista tarjotakseen korkean tason näkemyksen ohjelman toimituskontekstista. Tiimi rekrytoi kolme johtajaa kustakin kolmesta harjoitusasetustyypistä (yhteensä 9), kolme johtajaa politiikkasektorilta ja kolme johtajaa, joilla on asiantuntemusta terveysohjelmien toimittamisesta Mumbain alipalvetuille. Tiimi myös rekrytoi viisi tupakankäyttäjää harjoituspaikkaa kohti (yhteensä 15). Tarkoituksenmukaista otantaa käytetään maksimoimaan vastaajien monimuotoisuus palveltavan/edustetun väestön osalta.

Teoreettinen viitekehys herättää huomion neljään kiinnostavaan alueeseen: 1) järjestelmätason tekijät (esim. tupakoinnin torjuntaan liittyvä poliittinen ympäristö); 2) organisaatiotason tekijät (esim. johtajuuden sisäänosto, kulttuuri ja ilmasto, missä määrin teknologiaa hyödynnetään käytännön tukena); 3) ammatinharjoittajan tason tekijät (esim. kokemus / asenteet EBP:stä ja ennaltaehkäisevistä palveluista, kuten tupakan käytöstä ja erityyppisten tekniikoiden käytöstä harjoituksen tukena); ja 4) potilastason tekijät (esim. sosiaalinen konteksti, kulttuuri, tupakoinnin ja tupakoinnin lopettamisen laukaisevat tekijät). Ryhmä muokkaa kysymyksiä avaininformantin tyypin perusteella. Esimerkiksi potilaiden kanssa tiimi keskittyy kontekstiin, jossa he suhtautuvat terveyteensä ja tupakoinnin torjuntaan, sekä siihen, kuinka he ovat yhteydessä palveluntarjoajiin, terveydenhuoltolaitoksiin ja asiaankuuluviin järjestelmiin.

Haastattelut suorittaa kokenut laadullinen tutkija, jota valvoo NSF-Mumbai-tiimi. Haastattelut suoritetaan englanniksi, hindiksi tai maratiksi osallistujien mieltymyksen mukaan ja kestävät noin tunnin. Ryhmä tekee haastatteluja, kunnes saavutetaan teoreettinen kyllästyminen, jolloin uusia teemoja ei esiinny. Aikaisempi kokemus ja kirjallisuus viittaavat siihen, että 30 haastattelusta saadaan riittävän rikasta tietoa.

Haastattelut nauhoitetaan ja sen kääntää/litteroi riippumaton, ammattimainen transkriptio. Puiteanalyysiin suuntautuneena kattava analyysi keskittyy systemaattiseen indeksointiin ja kartoittamiseen ja tekee vertailuja sekä haastattelujen sisällä että niiden välillä sekä sektoreiden välillä ymmärtääkseen paremmin monitasoista kontekstia, jossa tupakan torjuntaa koskevia EBP:itä käytetään. Tutkimusryhmä keskustelee ja tarkistaa jokaisen koodauksen ja analyysin vaiheen. Näitä menetelmiä tehostetaan käyttämällä NVivo 11:tä, joka on huippuluokan etnografinen tiedonhallintaohjelmisto. Ryhmä tekee jäsentarkastuksia haastateltavien osajoukon kanssa ja tarkentaa tietojen tulkintaa palautteen perusteella.

Ryhmä käy fokusryhmäkeskusteluja toimijoiden kanssa. Tämä tekniikka kokoaa yhteen 6-10 henkilöä puolistrukturoituun, vuorovaikutteiseen keskusteluun, joka antaa runsaasti tietoa yhteisistä sosiaalisista merkityksistä ja normeista. Kaikilta osallistujilta hankitaan suullinen suostumus osana vastaanottoprosessia. Ryhmä käy kaksi keskustelua ympäristötyyppiä kohden, yhteensä kuusi keskustelua, joihin osallistuu noin 48 henkilöä. Tiimi voi kääntyä avaintietohaastatteluihin ammatinharjoittajien kanssa ottaen huomioon COVID-19-pandemian tilan Intiassa ja virtuaalisten fokusryhmäkeskustelujen johtamisen haasteet.

Tiimi käyttää teoreettiseen viitekehykseen perustuvaa puolistrukturoitua opasta tutkiakseen neljää avaininformanttihaastatteluissa kuvattua aluetta (järjestelmä-, organisaatio-, lääkäri- ja potilastason vaikutukset). Tiimi laajentaa organisaatiotason keskittymistä tutkiakseen toimijoiden käsityksiä organisaation ominaisuuksista (mukaan lukien, mutta ei rajoittuen kokoon ja rakenteeseen); johtajuus (esim. mahdolliset mestarit); ja toteuttajan ominaisuudet (esim. arvot ja tavoitteet, sosiaaliset verkostot ja koettu muutostarve). Tiimi tekee myös yksityiskohtaisen työnkulun arvioinnin varmistaakseen, että mukautettu EBP voidaan integroida käytäntöön. Lopuksi tiimi kysyy myös teknologian käytöstä ja siitä, miten he ovat tekemisissä tietokoneiden, älypuhelimien jne. kanssa ammatillisessa kontekstissaan. Kokenut moderaattori (NSF-Mumbai-tiimin valvonnassa) moderoi fokusryhmäkeskusteluja, jotka pidetään helposti saavutettavissa olevissa tiloissa ja kestävät noin 60-90 minuuttia. Tiimi johtaa fokusryhmiä, kunnes saavutetaan teoreettinen kyllästyminen, jolloin uusia teemoja ei esiinny. Aiemmat kokemukset ja kirjallisuus viittaavat siihen, että kuusi kohderyhmää tarjoavat riittävän monipuolista dataa.

Haastattelut nauhoitetaan ja sen kääntää/litteroi riippumaton, ammattimainen transkriptio. Jälleen kerran käytetään puiteanalyysin lähestymistapaa, ja tiimi poimii teemoja kohderyhmien sisällä ja niiden välillä tutkien yksityiskohtaisesti päällekkäisiä ja poikkeavia alueita käytäntöasetustyyppien välillä.

Muodosteleva työ tuottaa kriittistä tietoa toimenpiteen toteutuskontekstista, mikä ohjaa mukautuksia vaikuttavuuden ja skaalautuvuuden lisäämiseksi.

Tavoitteen 1 vaihe 2 sisältää EBP-sopeutuksen. Tiimi soveltaa muotoilevia tutkimustuloksia mukauttaakseen lyhyttä neuvontaa kolmeen kohdealueeseen Suur-Mumbaissa. EBP:n mukautukset maailmanlaajuisiin terveyssovelluksiin tehdään usein kulttuurisopivuuden ja toimituskontekstin ja -asetusten mukaisiksi. Vaikka kulttuuriset mukautukset ovat tässä kriittisiä, suuri osa mukautuksista liittyy tehtävien vaihtamiseen resurssien ja järjestelmän rajoitusten huomioon ottamiseksi. Tehtävien siirrossa on kaksi sovellusta. Ensinnäkin tiimi kouluttaa lääkäreiden ja sairaanhoitajien sijasta ulkopuolisia työntekijöitä, tuberkuloosin hoidon tarjoajia ja yksityisiä hammaslääkäreitä. Jokainen näistä harjoittajista antaa potilailleen lyhyen intervention (noin 30 sekunnista 2 minuuttiin). Toiseksi useimmat lyhyet neuvot EBP:t kannustavat ammatinharjoittajia tarjoamaan neuvontaa ja ohjaamaan neuvontapalveluihin. Tällä hetkellä Intiassa suosituspalvelut ovat pääasiassa vain korkean SES:n henkilöiden saatavilla. Näin ollen ollaan luomassa lähetejärjestelmää, jossa käytetään NSF-Mumbai-tiimin valvomia ohjaajia. Nämä ohjaajat hallinnoivat kahta suunniteltua seurantaistuntoa, jotka toimitetaan puhelimitse kustannusten vähentämiseksi. Neuvonnassa seurataan näyttöön perustuvaa 5A:n ohjelmaa ja painotetaan motivaatiota ja rohkaisua lopettamiseen, jonka jälkeen keskitytään uusiutumisen ehkäisyyn, esim. tupakankäyttöön yllyttävien ulkoisten laukaisevien tekijöiden selviytymiseen, sekä tukea uuden lopetusyrityksen suunnittelussa, jos uusiutuminen tapahtuu. Luotettavan lääkärin lähetteen tähän palveluun odotetaan tekevän uuden palveluntarjoajan neuvonnan potilaiden hyväksyttäväksi. Tiimi rekrytoi ohjaajia, joilla on vaatimaton pätevyys ja palkat, tukeakseen tavoitetta luoda edullinen, skaalautuva interventio.

Teoreettinen viitekehys korostaa huomiota: 1) koulutukseen ja valmennukseen, mukaan lukien sopeutumistuki ja 2) vertaisverkostoihin. Koulutus- ja valmennuskappale on kriittinen, kun otetaan huomioon tehtävänvaihtostrategioiden käyttö. Valmiuksien kehittämistä koskeva kirjallisuus osoittaa selvästi, että ammatinharjoittajat tarvitsevat jatkuvaa tukea ja teknistä apua uusien taitojen hankkimiseksi ja soveltamiseksi. Valmiuksien kehittäminen alkaa koulutustyöpajalla (kaksi puolen päivän aikana), jossa esitellään tupakoinnin torjuntaa ja lyhyttä neuvontaa EBP. Koulutuksen kehittävät yhdessä tutkimusryhmän jäsenet, joilla on runsaasti kokemusta kapasiteettia lisäävän koulutuksen kehittämisestä (Dana-Farber/Harvard-tiimi) ja asiantuntemusta tupakoinnin lopettamisen neuvonnan ja lyhyiden neuvontainterventioiden opettamisesta Intiassa (NSF-Mumbai-tiimi) . Tiimi rajoittaa jokaisen koulutuksen noin 20 harjoittajaan per istunto mahdollistaakseen interaktiivisen kokemuksen. Tämä malli on yhdenmukainen äskettäisen valmiuksia kehittävien interventioiden katsauksen kanssa, jossa korostetaan harjoittajien sitoutumisen tärkeyttä kouluttajien ja toistensa kanssa, kun he kehittävät taitoja ja oppivat käyttämään EBP:itä.

Ammatinharjoittajat käyttävät älypuhelinpohjaista sovellusta saadakseen tukea interventiotoimituksiin. Yhtä tärkeää on, että sovellus liitetään sosiaalisen median ryhmään (WhatsApp) edistämään verkostoitumista ammatinharjoittajien kesken sekä ammatinharjoittajien ja tukihenkilöstön välillä. Tällä tavalla harjoittajat voivat käyttää sovellusta kysymyksiin vastaamiseen ja tekniseen tukeen. Teknologiakumppani Dimagi on aiemmin työskennellyt NSF-Mumbai-tiimin kanssa rakentaakseen vieroitusneuvontasovelluksen käytettäväksi paljon resursseja vaativissa sairaaloissa. Tiimi hyödyntää tätä tietämystä luodakseen uuden sovelluksen käytettäväksi vähän resursseja vaativissa olosuhteissa ja painottaen jatkuvaa koulutusta ja tukea. Tiimi kehittää kykyä muokata sovellusta jatkuvasti käyttämällä nopeita arviointijaksoja selvittääkseen, mikä toimii tai ei toimi ammattilaisille. Arvioinneissa hyödynnetään Plan-Do-Study-Act -menetelmiä tilanteen arvioimiseksi, muutosten tekemiseksi, vaikutusten arvioimiseksi ja sen jälkeen seuraavan toimintatavan määrittämiseksi. Tärkeä osa teknistä tukea sisältää lyhyen neuvontaohjelman mukauttamisen. Harjoituspaikkojen salliminen tehdä muutoksia on elintärkeää toteutuksen onnistumisen kannalta, ja järjestelmällisen mukautumisprosessin tukeminen antaa harjoittajille mahdollisuuden tasapainottaa istuvuutta uskollisuuden kanssa.

Tavoitteen 1 vaihe 3 sisältää toimenpiteen pilottitestauksen. Pilottitestaus on kriittinen osa prosessia, jossa EBP mukautetaan käytettäväksi uudessa ympäristössä. Tiimi suorittaa yhden pilottiistunnon jokaiselle kolmelle harjoitustyypille (n = 10 harjoittajaa per istunto). Koulutus järjestetään tauoilla osien välillä, jotta saadaan palautetta toimijoilta. Yksityiskohtaista palautetta pyydetään myös (ryhmäkeskustelun kautta) pilottikoulutuksen lopussa. Sovelluksen arvioimiseksi rekrytoidaan kaksi harjoittajaa pilottitestijaksoa kohden osallistumaan käytettävyystestaukseen. Aiemman kokemuksen verkkosivustoista ja älypuhelimista pohjalta tiimi arvioi sovelluksen toimivuuden ja hyväksyttävyyden yhdistelmällä ajattelumenetelmiä ja käytettävyystestaustoimintoja.

Tavoitteen 2 menetelmät:

Tavoite 2 sisältää klusterin satunnaistetun kontrollikokeen sen arvioimiseksi, johtaako mukautettu lyhyt neuvontaohjelma lisääntyneeseen tupakoinnin lopettamiseen Mumbaissa kolmen tyyppisessä vähän resursseja vaativassa terveydenhuollossa tavanomaiseen hoitoon verrattuna.

Tavoitteen 2 vaiheessa 1 ryhmä suorittaa kaksihaaraisen RCT:n vertaamalla: Käsiä 1 – mukautettua lyhyttä neuvontainterventiota (kehitetty tavoitteessa 1) osaan 2 – opetuslehtisten jakelua. Satunnaistuksen yksikkö on harjoituspaikka mahdollisen saastumisen välttämiseksi. Interventioosaston harjoittajat saavat koulutusta ja tukea mukautettua lyhyttä neuvontainterventiota varten, mukaan lukien seulonta, lyhyen neuvonnan tarjoaminen ja tarvittaessa lähete seulontaan. Vertailuryhmän lääkärit saavat aluksi kopiot tupakoinnin lopettamiseen tarkoitetusta esitteestä jaettavaksi potilaille, mutta viivästetyn kontrollisuunnitelman avulla heille tarjotaan lyhyt neuvontakoulutus ja interventiotuki sen jälkeen, kun kokeelliset tiedot on kerätty. Arm 2 käyttää korkealaatuista, näyttöön perustuvaa tupakoinnin lopettamiseen perustuvaa pamflettia, jonka NSF-Mumbai-tiimi on luonut Mumbain alhaisille SES-yleisöille.

Koska lääkärit ja kohdepisteiden henkilökunta ovat ylikuormitettuja, tutkimusassistentti osallistuu vastaanotolle satunnaisesti valittuna päivänä ja yrittää ottaa joka n:nnen potilaan vastaanottoaikataulun mukaan. Kohteen n lukumäärä määritetään paikan päällä paikalla olevien potilaiden lukumäärän ja potilaan rekisteröintiin kuluvan ajan perusteella. Prosessi jatkuu tietyn sivuston osalta, kunnes ilmoittautumiskiintiö on saavutettu. Ammatinharjoittajat ovat tietoisia osoitetuista tutkimusryhmistä, mutta eivät tutkimuksen hypoteeseista tai tuloksista. Kaikilta potilailta hankitaan allekirjoitettu suostumus osana lääkärin suorittamaa vastaanottoprosessia; lisätietoja on ihmisaiheiden lomakkeissa. Harjoittelupaikkojen välillä käytetään ositettua satunnaisjakoa kolmen asetustyypin mukaan. Kussakin asetuksessa tiimi satunnaistaa yksittäiset kelvolliset harjoituspaikat käyttämällä SAS:n satunnaislukugeneraattoreita. Henkilökunnan jäsen, joka ilmoittautuu ja tarjoaa harjoituspaikkoja toimeksiantonsa, ei tiedä hoitojaon tilaa.

Tiimi käyttää Global Adult Tobacco Surveys (GATS) -ryhmän standarditietoja arvioidakseen tupakan käytön tilaa (savuton ja poltettu), aikomuksensa lopettaa, lopettamisyrityksiä viimeisten 12 kuukauden aikana ja palveluntarjoajalta saamansa lopettamisohjeet. Tiimi kerää myös sosiodemografisia tietoja käyttämällä Intialle Demographic and Health Surveys -ohjelman luomia vakiotuotteita.

Tavoitteen 2 vaiheessa 2, sen jälkeen, kun täytäntöönpanon arvioinnin alustavat tulokset on analysoitu, tiimi seuraa alan toimijoita ymmärtääkseen ohjelman toteuttamisen esteitä ja edistäjiä. Tiimi valitsee yhteensä yhdeksän harjoittajaa tarkoituksenmukaisen otoksen avulla maksimoidakseen monimuotoisuuden asetustyyppien välillä ja rekrytoidakseen yhtä monta onnistunutta ja epäonnistunutta toteuttajaa. Peräkkäinen, selittävä, sekamenetelmien suunnittelu (jossa laadulliset tiedot "selittää" tärkeimmät määrälliset tulokset) tarjoaa mahdollisuuden vangita "miksi" ja "miten" haasteista tai onnistumisista, jotka liittyvät ohjelman toteuttamiseen. Ryhmä haastattelee yhdeksää harjoittajaa (kolme kustakin harjoituspaikasta).

Viitekehys saa aikaan integroidun näkemyksen täytäntöönpanon vaikutuksista sekä prosesseista, joilla alan ammattilaiset/organisaatiot integroivat ja mukauttavat ohjelmia. Tiimi tekee puolistrukturoituja, perusteellisia haastatteluja luonnehtiakseen politiikkaa ja rahoitusympäristöjä, käytännön asetusten vaikutusta toteutukseen, tapoja, joilla ohjelma sopisi tai ei sopinut asiakkaiden tarpeisiin, ohjelman mukautuksia ja alan ammattilaisten kokemuksia koulutusta.

Haastattelut nauhoitetaan ja käännetään/litteroidaan. Kaksi tutkijaa johtaa data-analyysiä hyödyntäen puiteanalyysimenetelmiä vertailujen tekemiseksi sekä haastattelujen sisällä että niiden välillä sekä käytännön asetustyyppien välillä. Jälleen kerran tiimi käyttää NVivo 11:tä tietojen hallintaan.

RCT arvioi mukautetun lyhyen neuvonnan tehokkuuden, joka perustuu tehtävien siirtämiseen Mumbain resurssirajoitusten huomioon ottamiseksi. Toteutustiedot tarjoavat tärkeää tietoa toimenpiteen skaalautumisesta sekä tukea systemaattisille mukautuksille.

Tavoitteen 3 menetelmät:

Tavoitteeseen 3 kuuluu viestintäteknologioiden, kuten sosiaalisen median ja sovellusten, käytön arvioiminen jatkuvan koulutuksen ja verkostoitumisen tukemiseksi interventioosaston ammatinharjoittajien kesken.

Tavoitteessa 3 tarkastellaan mahdollisuutta käyttää viestintäteknologioita, mukaan lukien sovellukset ja sosiaalinen media, ratkaisemaan keskeisiä haasteita valmiuksien kehittämisessä, mukaan lukien sitoutumisen ylläpitäminen, interventioannoksen lisääminen ja osallistujien sosiaalisen pääoman rakentaminen/laajentaminen. Tässä tavoitteessa keskitytään interventioosaston ammatinharjoittajiin ja arvioidaan: 1) toimijoiden näkemyksiä ja sitoutumista teknologiaan perustuviin kapasiteetin rakentamisen tukiin, 2) teknologiaan perustuvan sitoutumisen ja ohjelman toteuttamisen välistä suhdetta.

Teknologiapohjaiset tuet ammattilaisten sitoutumiseen: Tiimi käyttää sovellusta ja suosittua sosiaalisen median kanavaa, WhatsAppia, helpottaakseen jatkuvaa sitoutumista ja oppimista, jotka liittyvät mukautettuun lyhytneuvontaan. Sovellus tarjoaa: 1) arkiston koulutusmateriaaleja ja lisäresursseja, kuten tukimateriaalia lopettamisen edistämiseen, 2) malleja lyhyiden neuvojen antamisesta, 3) säännöllisiä tekstipohjaisia ​​muistutuksia sovelluksen sisällöstä ja viimeaikaisesta toiminnasta ja 4) foorumi, jossa jaetaan toimijoiden innovaatioita ja onnistumisia. Tiimi arvioi sitoutumista ja tekee tarvittavat säädöt käyttämällä nopeita sykliarviointeja ja vielä kerran PDSA-syklejä. Teknologiakumppaneilla Dimagilla on tähän tarkoitukseen liittyvä keskeinen asiantuntemus, koska he rakentavat mobiilialustoja tukemaan etulinjan terveydenhuoltoalan työntekijöitä hoidon tarjoamisessa Intiassa ja muissa LMIC-maissa. Yrityksen rikas (ja hyvin tutkittu) alusta, CommCare, tulee olemaan sovelluksen perusta, joka sitouttaa ja tukee alan ammattilaisia ​​toimenpiteen toteuttamisessa. Tiimi luo myös WhatsApp-ryhmän harjoittajille. Tällä ilmaisella sosiaalisen median alustalla oli yli 200 miljoonaa käyttäjää Intiassa vuoden 2017 alussa, ja sillä on yli miljardi käyttäjää 180 maassa. Alusta tarjoaa päästä päähän -salauksen yksityisyyden varmistamiseksi ja tukee tekstin, valokuvien, videoiden, asiakirjojen ja äänipuheluiden jakamista.

Tiimi kerää dataa käyttäjien sitoutumisesta ja käsityksistä teknologiapohjaisista tuista, jotka integroidaan tavoitteen 2 toteutustietoihin. Ensinnäkin, hyödyntäen käyttäjien sitoutumisen arviointia koskevaa kirjallisuutta, tiimi kerää dataa sovelluksesta arvioidakseen navigointi; sitoutumisen syvyys, kesto ja taajuus; käyttäjien luoman sisällön panos; ja huomiota ja kiinnostusta. Nämä merkit voidaan kaapata käyttämällä sovelluksen olemassa olevia rutiineja lisäämättä vastaajien taakkaa. Tiimi tekee säännöllisiä tarkastuksia varmistaakseen, että tiedot kerätään suunnitellusti ja että käyttäjillä ei ole ohjelmistoon liittyviä ongelmia. WhatsApp-ryhmästä kerätään käyttäjien sitoutumistietoja sosiaaliseen mediaan perustuvien vuorovaikutusten arvioimiseksi. Tiimi tallentaa yksittäiset keskustelut sekä sosiaalisen median sitoutumismerkit, mukaan lukien sisällön luomisen, vastaukset ja sosiaalisen median osien jakamisen.

Toiseksi tiimi kerää pilottitoteutuksen tulokset, jotka liittyvät teknologiapohjaisiin sitouttamistukiin. Nämä asiat sisällytetään tavoitteessa 2 kuvattuihin ammatinharjoittajien arviointeihin (toimitetaan 1, 3 ja 6 kuukauden seurannassa). Tiimi tarkastelee äskettäin kehitettyjä lyhyitä asteikkoja käyttäen toteutuksen tulostoimenpiteitä, jotka keskittyvät alan ammattilaisten (sovellus- ja WhatsApp-ryhmien) teknologiapohjaiseen tukeen, mukaan lukien hyväksyttävyys, tarkoituksenmukaisuus, toteutettavuus ja kestävyysmahdollisuudet. Tiimi suorittaa alustavia arviointeja varmistaakseen näiden toimenpiteiden asianmukaisuuden osana tavoitteen 1 pilottitestiä. Kolmanneksi WhatsApp-keskustelujen sisältö taltioidaan. Tämä kerätään WhatsApp-ryhmästä huomaamattomasti lisäämättä vastaajien taakkaa.

Tietojen analysointisuunnitelma:

Analyysin osalta tiimi tutkii: 1) alan ammattilaisten sitoutumista teknologiaan perustuviin kapasiteetin rakentamiseen liittyviin tukiin, 2) teknologiapohjaisten tukien hyväksyttävyyttä, asianmukaisuutta ja toteutettavuutta kapasiteetin rakentamiseen ja 3) teknologian välistä suhdetta. -pohjainen sitoutuminen ja ohjelman toteutus. Ensin tiimi tutkii ammattilaisten sitoutumista sovellukseen ja sosiaalisen median alustaan ​​ja luo käyttäjätypologian. Tämä analyysi sisältää käyttötottumusten kvantitatiivisen arvioinnin sekä WhatsApp-tietojen tutkivan sisältöanalyysin hyödyntäen tutkimusryhmän aiempien tutkimusten menetelmiä sosiaalisen median datan käytöstä yhteisöorganisaatioissa. Toiseksi tiimi luonnehtii kapasiteetin rakentamiseen tarkoitettujen teknologiapohjaisten tukien hyväksyttävyyttä, asianmukaisuutta, toteutettavuutta ja kestävyyttä. Erottamalla teknologiakomponentin tämän teoreettisesti edullisen, skaalautuvan toteutusstrategian hyödyllisyys voidaan arvioida. Kolmanneksi tiimi tekee alustavan arvioinnin sovelluksen sitouttamisen ja ohjelman toimittamisen välisestä suhteesta 1, 3 ja 6 kuukauden koulutusjakson aikana. Tiimi käyttää Spearman (rho) -korrelaatioita tutkiakseen yhteyttä yllä kuvattujen käyttäjien sitoutumismittareiden ja käytännön muutosta kuvaavien tietojen (Stage of Implementation Completion) välillä. Interventioryhmässä on 66 harjoittajaa, joten tiedot ovat alustavia, mutta tarjoavat hyödyllistä tietoa teknologiaan perustuvan sitoutumisen ja ohjelman toteuttamisen välisestä yhteydestä.

Tämä tavoite tarjoaa käsityksen tavoista, joilla teknologiapohjainen sitoutuminen voi tukea koulutusta ja kapasiteetin kehittämistavoitteita vähäresursseissa työskenteleville ammatinharjoittajille.