Tilpasning og evaluering av et kort råd om tobakksintervensjon i høyrekkevidde, lite ressursinnhold i India (SWASTH)

Bakgrunn og betydning:

Omtrent 1 million dødsfall tilskrives tobakksbruk i India hvert år. I 2017 var det omtrent 267 millioner tobakksbrukere inkludert 199 millioner røykfrie tobakksbrukere, 100 millioner røykere og 32 millioner dobbeltbrukere. Tobakksbruken er høyere i befolkninger på landsbygda versus urbane (32 % vs. 21 %) og blant menn versus kvinner (24 % vs. 14 %). I Mumbai er det forskjeller i tobakksbruk basert på utdanning og yrke. Opphør er av interesse for tobakksbrukere i India. I en nasjonal undersøkelse rapporterte om lag 39 % av røykerne og 33 % av røykfrie tobakksbrukere et slutteforsøk i året før undersøkelsen. Utfordringen i India, gitt omfanget av tobakksbruk og begrensede ressurser, er å levere avvenningsstøtte i stor skala og med lave kostnader. Problemet med tobakk er mangefasettert og utbredt, med mangel på koordinering blant de som er engasjert i tobakksavvenning: samfunnshus, frivillige organisasjoner og klinikker. India har undertegnet WHOs rammekonvensjon om tobakkskontroll (FCTC) og lanserte det nasjonale programmet for tobakkskontroll i 2007, selv om virkningen er begrenset av inkonsekvent håndheving på tvers av stater og regioner. Det er også behov for større oppmerksomhet til og støtte for seponering av røykfri tobakk.

Innstillinger med lite ressurser krever bevisbaserte opphørsprogrammer som kan leveres, opprettholdes og oppskaleres til lave kostnader. Det er imidlertid viktige barrierer for å skalere opp evidensbasert tobakksavvenning i slike settinger. For det første kommer forskningssynteser, som systematiske oversikter og metaanalyser, hovedsakelig fra høyinntektsmiljøer, og intervensjonene og strategiene er vanskelige å implementere i miljøer med begrensede ressurser som India. For det andre inkluderer EBP-er for tobakksavvenning vanligvis farmakoterapi, en ressurs utenfor rekkevidden for de fleste tobakksbrukere og mange helsevesen i India. Dessuten fokuserer de fleste EBP-er for tobakksavvenning utelukkende på røyking, noe som er et misforhold for India gitt den høye andelen røykfri, røkt og dobbel tobakksbruk og det faktum at det røykfrie tobakksmarkedet i India er verdens største. For det tredje er det mer sannsynlig at EBP-er oppskaleres i lav- og mellominntektsland (LMICs) hvis de er enkle og rimelige og kan brukes i alternative kanaler, som frivillige organisasjoner eller kommersielle operasjoner, i stedet for å stole helt på statlig infrastruktur og høyt kvalifisert personell. For det fjerde er det et gap i litteraturen når det gjelder intervensjoner for å påvirke praksisendring blant utøvere i LMICs. Sammen fremhever disse hullene et behov for å fremme vitenskapen om å tilpasse og implementere rimelige, skalerbare EBP-er for opphør for bruk i India og andre LMICer.

En type rimelig, skalerbar avvenningsstøtte er korte rådintervensjoner, eller kort engasjement fra tilbydere for å screene for tobakksbruk, gi råd om avvenning og henvise brukere til behandlingsressurser. Disse intervensjonene kan vanligvis administreres på 30 sekunder til 2 minutter. Korte rådstiltak er effektive for både røkt og røykfri tobakk. Enkle former for disse programmene har vist seg å ha en innvirkning på 1–3 % økte sluttfrekvenser uten råd, noe som kan føre til 7,8–23,4 millioner færre tobakksbrukere i India. Programmer som har et høyere nivå av rådgivning (som i dette forslaget) forventes å ha større effekt. I en studie av 19 tobakksavvenningssentre over hele India, viste tobakksbrukere som mottok adferdsrådgivning 12,5 % sluttfrekvens seks uker etter intervensjon, bare 5 % mindre enn de som mottok rådgivning og medisiner. Hvis dette nivået av påvirkning var bærekraftig på lang sikt, kan det føre til 33 millioner færre tobakksbrukere. I følge 2016-2017 Global Adults Tobacco Survey (GATS) i India, ble bare 48 % av røykerne og 31 % av røykfrie tobakksbrukere rådet til å slutte av en leverandør, og fremhevet en potensiell rolle for korte rådintervensjoner.

Bruken av ulike helsepersonell (i stedet for bare personer med høy legitimasjon) er en viktig mulighet for korte rådintervensjoner. India oppfyller bare 25 % av WHOs benchmark for helsepersonell, og tilgjengelige utdanningsfasiliteter er utilstrekkelige til å øke arbeidsstyrken til nødvendige nivåer. For å nå nødvendige bemanningsnivåer, må antallet leger øke med 151 %, men den nåværende årlige veksten er 10-14 %. Task-shifting er en strategi som legger vekt på å flytte oppgaver fra høyt kvalifiserte arbeidstakere til mindre akkrediterte (men mer lett tilgjengelige) arbeidere og kan fremme tilgang til forebyggende tjenester og helse. Oppgaveskiftingsmodellen har blitt effektivt brukt til å levere EBP-er for mental helse i LMIC-er, og viser at tilbydere med lite eller ingen tidligere opplæring i mental helse, og ofte lite formell utdanning, kan levere EBP-er effektivt med positive kliniske resultater. I en fersk rapport anbefalte departementet for familiehelse og velferd, regjeringen i India, en oppgaveskiftende tilnærming som foreslår at opphørsprogrammer skal leveres av en rekke helsepersonell, inkludert helsearbeidere, oppsøkende arbeidere i lokalsamfunnet og andre fagpersoner. En viktig vurdering for oppgaveskiftende modeller er de potensielle endringene i utøveropplæringen. For eksempel ble en EBP for autismespekterforstyrrelse tilpasset fra Storbritannia til steder i India og Pakistan. Bruk av ikke-spesialister for å levere programmet nødvendiggjorde en endring fra 2-dagers opplæring for terapeuter til 4-ukers opplæring for ikke-spesialister og nye henvisningsmønstre og tiltak for ikke-spesialistkompetanse.

Utøveropplæring er en kritisk driver for programsuksess, og kapasitetsbyggende programmer kan øke utøvernes kunnskap, ferdigheter, motivasjon og evne til å implementere EBPer. Vellykket trening krever å oppnå tilstrekkelig dose og tilby støtte, tilkoblinger og ressurser, en utfordring i miljøer med lite ressurser. Kommunikasjonsteknologi, som mobiltelefoner, tilbyr en enorm mulighet og har blitt brukt sammen med helsepersonell i frontlinjen for å øke kunnskap og ferdigheter; levere læremateriell og påminnelser; forbedre overholdelse av retningslinjer; øke pasientoppfølgingsfrekvensen; øke arbeidstakernes troverdighet i samfunnet, og støtte kunnskapsgenerering. Mange studier med helsearbeidere fokuserer på enveiskommunikasjon, som tekstmeldinger, eller toveiskommunikasjon, som informasjonsmenyer og skreddersydde svar, men færre har stolt på sosiale medier slik dette teamet foreslår å gjøre. Teamet trekker på fellesskapsmodellen, der nettverksbaserte jevnaldrende deler problemløsningsferdigheter, sprer ny informasjon og innovasjoner og modellerer eksemplariske praksiser. Gitt økonomiske og logistiske barrierer for personlig deltakelse, vil teamet henvende seg til sosiale medier-baserte peer-nettverk, som tilbyr asynkrone forbindelser, rekkevidde, sosial kapital og sosial støtte. Å utnytte tilkoblede helseteknologier for å støtte utøvernettverk gir en nyskapende dimensjon til dette korte råd EBP. Det er rundt 478 millioner smarttelefonbrukere i India, et tall som forventes å øke raskt etter hvert som penetrasjonen øker. Teamet vil bruke sosiale medier og en app for å fremme nettverksbygging, støtte og opplæring for utøvere som mottar intervensjonen. Smarttelefoner gir mulighet for lavpris, fleksibel kommunikasjon i innstillinger med lite ressurser og muligheter for å få tilgang til støtte uavhengig av tid eller sted.

Foreslått studie:

Den foreslåtte studien vil vurdere effektiviteten av et tilpasset kort rådgivningsprogram, med et sekundært mål om å samle pilotdata angående programimplementering, en hybrid av effektivitet og implementeringsforskning. Teamet vil trene utøvere fra tre innstillinger med lav ressurser/høy rekkevidde for å gi korte råd om tobakksavvenning til sine pasienter. Følgende vil bli vurdert: (a) tobakkskontrollutfall blant pasienter; (b) implementeringsresultater blant utøvere; og (c) i hvilken grad tilkoblede helseteknologier kan støtte kapasitetsbygging og påvirke praksisendring.

Mumbai er et optimalt studiested av to grunner. For det første er befolkningen svært mangfoldig, når det gjelder sosioøkonomisk status (SES), region/opprinnelsesstat over hele India, språk som snakkes, religion, kaste og andre kulturelle grupperinger som gjør funnene mer generaliserbare. For det andre har teamet en fremragende lokal partner (NSF-Mumbai) som har ledet kreftforebygging og kontroll i 15 år og tobakksavvenning i fem år. NSF-teamet vil gi lokal støtte og ekspertise for å øke sannsynligheten for umiddelbar og langsiktig implementering.

Den foreslåtte studien tilbyr fire store nyvinninger. For det første vil det bli utført i ulike miljøer med lite ressurser med høy rekkevidde. Med skalerbarhet i tankene, vil teamet bruke oppgaveskift og teknologiaktivert opplæring og støtte for å gjøre intervensjonen passende for innstillinger med lite ressurser. For det andre samler forslaget tverrfaglig ekspertise: atferdsvitenskap, teknologidrevet helsevesen, kommunikasjons- og implementeringsvitenskap og tobakksavvenning (både fra forsknings- og praksisperspektiver). Den tverrfaglige ekspertisen og tidlig vektlegging av implementeringsvitenskap gjennom hybriddesignet for å studere programeffektivitet og implementering øker sannsynligheten for å utvikle en intervensjon som kan vedtas, tilpasses og opprettholdes. For det tredje vil funn bygge litteraturen for å oversette evidensbaserte programmer fra høyinntektsland til LMICer og fra høy- til lavressursinnstillinger. For det fjerde kombinerer forslaget strategisk flere implementeringsstrategier (oppgaveskifting, kapasitetsbygging, teknologibasert støtte) for å øke implementeringssuksessen.

Rammeverket som brukes her trekker på atferds- og implementeringsvitenskap. De korte rådkomponentene kommer fra US Public Health Service, som bruker 5A's (Spør, Råd, Vurder, Assist og Arranger) strategi for å fremme tobakksavvenning, som er godkjent av WHO. For implementeringsvitenskap trekker teamet på EPIS-modellen og dens utvidelse, Dynamic Adaptation Process. Med utgangspunkt i tidligere arbeid fokuserer dette forslaget på forberedelses-/tilpasnings- og implementeringsfasene, samtidig som det opprettholdes fokus på bærekraft, for å sikre at et design for skala. Teamet har også inkludert trinnene for fullføring av implementeringen for å vurdere fremdriften mot integrering av EBP. Teamet innlemmet Storbritannias Medical Research Council-veiledning om utvikling av komplekse intervensjoner og Patels prosesser for å støtte oversettelse av bevis fra høyinntektsland til LMICs. Til slutt vil teamet trekke på litteraturen knyttet til kapasitetsbygging for EBPer for å understreke rollen til jevnaldrende nettverk og engasjerte læringstilnærminger. Rammeverket driver både innholdet i denne forskningen og metodene som brukes.

Mål 1 Metoder:

Mål 1 innebærer å tilpasse og pilotteste et kort rådgivningsprogram for bruk i tre ressurssvake miljøer med høyt potensial for oppskalering: NGO-drevne helsesentre, TB-klinikker og tannklinikker. Aktiviteter inkluderer formativ forskning (fase 1), programtilpasning (fase 2) og pilottesting (fase 3).

For fase 1 av mål 1 vil nøkkelinformantintervjuer og fokusgrupper bli gjennomført for å fange opp driverne som påvirker EBP-implementering og utfall på pasientnivå, veiledet av det teoretiske rammeverket. Resultatene vil være komplementære, med intervjuene som gir kritisk kontekst angående intervensjons- og opplæringsmulighetene, og fokusgruppene gir detaljer om praksismiljøer og tobakksbrukere som serveres.

Teamet vil gjennomføre intervjuer med ledere i hver av praksismiljøene, beslutningstakere og pasienter for å få innsikt i synspunktene til ulike interessenter. Disse intervjuene vil utfylle fokusgruppediskusjoner med tilbydere. Muntlig samtykke vil innhentes fra alle deltakere som en del av inntaksprosessen.

Teamet vil rekruttere omtrent 30 personer fra Greater Mumbai for å gi et overblikk over programleveringskonteksten på høyt nivå. Teamet vil rekruttere tre ledere fra hver av de tre praksissettingstypene (totalt 9), tre ledere fra politikksektoren og tre ledere med ekspertise på å levere helseprogrammer til undertjente i Mumbai. Teamet vil også rekruttere fem tobakksbrukere per praksisinnstilling (til sammen 15). Målrettet prøvetaking vil bli brukt for å maksimere mangfoldet blant respondentene angående populasjoner tjent/representert.

Det teoretiske rammeverket gir oppmerksomhet til fire interesseområder: 1) systemnivåfaktorer (f.eks. det politiske miljøet knyttet til tobakkskontroll); 2) faktorer på organisasjonsnivå (f.eks. lederskapskjøp, kultur og klima, i hvilken grad teknologien brukes for å støtte praksis); 3) faktorer på utøvernivå (f.eks. erfaring med / holdninger til EBPer og forebyggende tjenester som tobakksbruk og bruk av ulike typer teknologi for å støtte praksis); og 4) faktorer på pasientnivå (f.eks. sosial kontekst, kultur, triggere for tobakksbruk og tobakksstopp). Teamet vil justere spørsmålene basert på typen nøkkelinformant. For eksempel, med pasienter, vil teamet fokusere på konteksten de nærmer seg helse- og tobakkskontroll i, samt hvordan de samarbeider med leverandører, helseinstitusjoner og relevante systemer.

Intervjuene vil bli utført av en erfaren kvalitativ forsker overvåket av NSF-Mumbai-teamet. Intervjuer vil bli gjennomført på engelsk, hindi eller marathi, avhengig av deltakerens preferanser, og vil ta omtrent en time. Teamet vil gjennomføre intervjuer inntil teoretisk metning er nådd, punktet der ingen nye temaer oppstår. Tidligere erfaring og litteratur tilsier at 30 intervjuer vil gi tilstrekkelig rike data.

Intervjuer vil bli tatt opp på lydbånd og oversatt/transkribert av en uavhengig, profesjonell transkripsjonist. Med en orientering mot rammeanalyse vil omfattende analyse fokusere på systematisk indeksering og kartlegging, og trekke sammenligninger både innenfor og deretter på tvers av intervjuer, så vel som mellom sektorer for bedre å forstå flernivåkonteksten som EBP-er for tobakkskontroll vil bli distribuert i. Hvert stadium av koding og analyse vil bli diskutert og verifisert av forskerteamet. Disse metodene vil bli forbedret ved bruk av NVivo 11, et toppmoderne etnografisk databehandlingsprogram. Teamet vil gjennomføre medlemssjekker med en undergruppe av intervjuobjekter og avgrense datatolkningen basert på tilbakemeldinger.

Teamet vil gjennomføre fokusgruppediskusjoner med utøvere, en teknikk som bringer 6-10 individer sammen for en semistrukturert, interaktiv diskusjon som gir rik innsikt rundt felles sosiale betydninger og normer. Muntlig samtykke vil innhentes fra alle deltakere som en del av inntaksprosessen. Teamet vil gjennomføre to diskusjoner per innstillingstype, for totalt seks diskusjoner inkludert ca. 48 personer. Teamet kan pivotere til nøkkelinformantintervjuer med utøvere, gitt statusen til COVID-19-pandemien i India og utfordringene med å gjennomføre virtuelle fokusgruppediskusjoner.

Teamet vil bruke en semistrukturert veiledning som trekker på det teoretiske rammeverket for å utforske de fire områdene beskrevet i nøkkelinformantintervjuene (system-, organisasjons-, utøver- og pasientnivåpåvirkninger). Teamet vil utvide fokus på organisasjonsnivå for å utforske utøveres oppfatning av organisasjonsegenskaper (inkludert, men ikke begrenset til størrelse og struktur); lederskap (f.eks. potensielle mestere); og implementeregenskaper (f.eks. verdier og mål, sosiale nettverk og opplevd behov for endring). Teamet vil også gjennomføre en detaljert arbeidsflytvurdering for å sikre at den tilpassede EBP kan integreres i praksis. Til slutt vil teamet også stille spørsmål om deres bruk av teknologi og hvordan de engasjerer seg med datamaskiner, smarttelefoner osv. i sin profesjonelle kontekst. En erfaren moderator (overvåket av NSF-Mumbai-teamet) vil moderere fokusgruppediskusjonene, som vil bli holdt i lett tilgjengelige omgivelser og vil ta omtrent 60-90 minutter. Teamet vil gjennomføre fokusgrupper til teoretisk metning er nådd, punktet der ingen nye temaer oppstår. Tidligere erfaring og litteratur tyder på at seks fokusgrupper vil gi tilstrekkelig rike data.

Intervjuer vil bli tatt opp på lydbånd og oversatt/transkribert av en uavhengig, profesjonell transkripsjonist. Nok en gang vil en rammeanalysetilnærming bli brukt, og teamet vil trekke ut temaer innenfor og på tvers av fokusgrupper, og utforske i detalj områdene med overlapping og divergens mellom praksissettingstyper.

Det formative arbeidet vil gi kritisk informasjon om implementeringskonteksten for intervensjonen, som vil drive tilpasninger for å øke effekt og skalerbarhet.

Fase 2 av mål 1 innebærer EBP-tilpasning. Teamet vil bruke formative forskningsresultater for å tilpasse den korte rådintervensjonen for de tre målsettingene i Greater Mumbai. EBP-tilpasninger for globale helseapplikasjoner er ofte laget for kulturell hensiktsmessighet og for å matche leveringskontekst og -innstillinger. Mens kulturelle tilpasninger vil være kritiske her, er en hovedkomponent av tilpasningene knyttet til oppgaveskifting for å tillate ressurs- og systembegrensninger. Det er to bruksområder for oppgaveskifting. Først, i stedet for leger og sykepleiere, vil teamet trene oppsøkende arbeidere, TB-behandlingsleverandører og private tannleger. Hver av disse utøverne vil levere en kort intervensjon (ca. 30 sekunder til 2 minutter) for sine pasienter. For det andre, de fleste korte råd EBP-er ber utøvere om å tilby rådgivning og henvisning til rådgivningstjenester. På dette tidspunktet i India er henvisningstjenester hovedsakelig bare tilgjengelige for personer med høy SES. Dermed opprettes et henvisningssystem ved å bruke rådgivere overvåket av NSF-Mumbai-teamet. Disse rådgiverne vil administrere de to planlagte oppfølgingsøktene, levert via telefon for å redusere kostnadene. Rådgivningen vil følge et evidensbasert 5A-program og legge vekt på motivasjon og oppmuntring til å slutte, etterfulgt av fokus på tilbakefallsforebygging, for eksempel mestring av ytre triggere som fører til tobakksbruk, og støtte med planlegging av et nytt sluttforsøk dersom tilbakefall skulle oppstå. En henvisning fra en betrodd behandler til denne tjenesten forventes å gjøre rådgivning med en ny leverandør akseptabel for pasienter. Teamet vil rekruttere rådgivere med beskjedne kvalifikasjoner og lønn for å støtte målet om å skape en rimelig, skalerbar intervensjon.

Det teoretiske rammeverket fremhever oppmerksomhet på: 1) opplæring og coaching, inkludert tilpasningsstøtte og 2) jevnaldrende nettverk. Trenings- og veiledningsdelen er kritisk gitt bruken av oppgaveskiftende strategier. Den kapasitetsbyggende litteraturen gjør det klart at utøvere trenger kontinuerlig støtte og teknisk assistanse for å tilegne seg og anvende nye ferdigheter. Den kapasitetsbyggende intervensjonen vil starte med et treningsverksted (levert over to halve dager) for å introdusere utøvere til tobakkskontroll og det korte rådet EBP. Opplæringen vil bli utviklet i fellesskap av medlemmer av studieteamet med rik erfaring i å utvikle kapasitetsbyggende opplæring (Dana-Farber/Harvard-teamet) og ekspertise i å undervise i tobakksavvenningsrådgivning og korte rådintervensjoner i India (NSF-Mumbai-teamet) . Teamet vil begrense hver trening til omtrent 20 utøvere per økt for å gi en interaktiv opplevelse. Dette designet er i samsvar med en nylig gjennomgang av kapasitetsbyggende intervensjoner, som fremhever viktigheten av utøveres engasjement med trenere så vel som hverandre mens de bygger ferdigheter og lærer å bruke EBPer.

Utøvere vil bruke en smarttelefonbasert app for å få tilgang til støtte for intervensjonslevering. Like viktig vil appen være knyttet til en sosial mediegruppe (drevet av WhatsApp) for å fremme nettverksbygging blant utøvere så vel som mellom utøvere og støttepersonell. På denne måten kan utøvere bruke appen til å svare på spørsmål og få tilgang til teknisk assistanse. Teknologipartneren, Dimagi, har tidligere jobbet med NSF-Mumbai-teamet for å bygge en rådgivingsapp for sluttbruk for bruk på sykehus med høye ressurser. Teamet vil utnytte denne kunnskapen til å lage en ny app for bruk i innstillinger med lite ressurser og med vekt på kontinuerlig opplæring og støtte. Teamet vil bygge inn evnen til å justere appen på en kontinuerlig måte, ved å bruke raske vurderingssykluser for å finne ut hva som fungerer eller ikke fungerer for utøvere. Vurderingene vil utnytte Plan-Do-Study-Act-metodene for å vurdere situasjonen, gjøre endringer, vurdere virkningen og deretter bestemme neste handlingsmåte. En viktig komponent i den tekniske støtten vil inkludere støtte for tilpasning av det korte rådgivningsprogrammet. Å la praksissteder foreta justeringer er avgjørende for suksess i implementeringen, og å støtte en systematisk prosess for tilpasning gjør det mulig for utøvere å balansere passform med troskap.

Fase 3 av mål 1 innebærer pilottesting av intervensjonen. Pilottesting er en kritisk del av prosessen med å tilpasse en EBP for bruk i en ny setting. Teamet vil gjennomføre en pilotøkt for hver av de tre typene treningsinnstillinger (n=10 utøvere per økt). Opplæringen vil bli gitt med pauser mellom seksjonene for å få tilbakemeldinger fra utøvere. Detaljert tilbakemelding vil også bli bedt om (gjennom gruppediskusjon) på slutten av pilotopplæringen. For å evaluere appen vil to utøvere per pilot-testøkt bli rekruttert til å delta i brukervennlighetstesting. Med utgangspunkt i tidligere erfaring med nettsider og smarttelefoner, vil teamet bruke en kombinasjon av tenke-høyt-metoder og brukervennlighetstesting for å vurdere funksjonaliteten og akseptabiliteten til appen.

Mål 2 metoder:

Mål 2 innebærer å bruke en randomisert klyngekontrollforsøk for å vurdere om det tilpassede, korte rådgivingsprogrammet resulterer i økte avvenningsrater blant tobakksbrukere som går på tre typer ressurssvake helsetjenester i Mumbai, sammenlignet med vanlig omsorg.

For fase 1 av mål 2 vil teamet gjennomføre en to-arms RCT som sammenligner: Arm 1 - den tilpassede korte rådintervensjonen (utviklet i mål 1) med arm 2 - distribusjon av pedagogiske brosjyrer. Enheten for randomisering vil være praksisstedet for å unngå potensiell forurensning. Utøvere i intervensjonsarmen vil motta opplæring og støtte for den tilpassede korte rådintervensjonen, inkludert screening, gi korte råd og henvisning til screening etter behov. Utøvere i kontrollarmen vil i utgangspunktet motta kopier av et tobakksavvenningshefte som de skal distribuere til pasienter, men ved å bruke et forsinket kontrolldesign vil de bli tilbudt kort veiledning og intervensjonsstøtte etter at eksperimentelle data er samlet inn. Arm 2 vil bruke en høykvalitets, evidensbasert brosjyre om tobakksavvenning laget av NSF-Mumbai-teamet for lavt SES-publikum i Mumbai.

Gitt at utøvere og ansatte ved målrettede praksissteder er overbelastet, vil en forskningsassistent delta på praksisen på en tilfeldig valgt dag og forsøke å registrere hver n. pasient basert på timeplanen. Antallet for n vil bli bestemt på stedet basert på antall pasienter som møter og tiden det tar å melde en pasient. Prosessen vil fortsette for et gitt nettsted til registreringskvoten er nådd. Utøvere vil være oppmerksomme på tildelte studiearmer, men ikke om studiehypoteser eller -resultater. Signert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter som en del av inntaksprosessen utført av behandleren; ytterligere detaljer er i Human Subjects Forms. Stratifisert tilfeldig tildeling mellom praksissteder etter de tre innstillingstypene vil bli brukt. Innenfor hver innstilling vil teamet randomisere individuelle kvalifiserte praksissteder ved å bruke tilfeldige tallgeneratorer i SAS. Medarbeideren som melder seg på og gir praksissteder deres oppdrag, vil ikke vite status for behandlingstildeling.

Teamet vil bruke standardartikler fra Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group for å vurdere tobakksbrukstatus (røykfri og røykt), intensjon om å slutte, slutteforsøk i løpet av de siste 12 månedene og mottak av sluttråd fra en leverandør. Teamet vil også samle inn sosiodemografisk informasjon ved å bruke standardartikler laget for India av programmet Demografiske og helseundersøkelser.

For fase 2 av mål 2, etter at de første resultatene fra implementeringsvurderingene er analysert, vil teamet følge opp med en undergruppe av utøvere for å forstå barrierene for og tilretteleggerne for programimplementering. Teamet vil velge totalt ni utøvere, ved å bruke en målrettet prøve for å maksimere mangfoldet på tvers av innstillingstypene for å rekruttere like mange vellykkede og mislykkede implementere. Et sekvensielt, forklarende design med blandede metoder (der de kvalitative dataene "forklarer" viktige kvantitative resultater) gir muligheten til å fange opp "hvorfor" og "hvordan" av utfordringer eller suksesser knyttet til programimplementering. Teamet vil intervjue ni utøvere (tre fra hver type praksissetting).

Rammeverket gir et integrert syn på implementeringspåvirkninger samt prosesser der programmer integreres og tilpasses av praktikere/organisasjoner. Teamet vil gjennomføre semistrukturerte, dybdeintervjuer for å karakterisere policy- og finansieringsmiljøene, virkningen av praksisinnstillinger på implementering, måtene programmet passet eller ikke passet klientens behov, programtilpasninger og utøveres erfaringer med opplæring.

Intervjuene vil bli tatt opp på bånd og oversatt/transkribert. To forskere vil lede dataanalyse, og trekker på tilnærminger til rammeverksanalyse for å gjøre sammenligninger både innenfor og deretter på tvers av intervjuer, samt mellom typer praksissettinger. Nok en gang vil teamet bruke NVivo 11 til å administrere data.

RCT vil vurdere effektiviteten av den tilpassede korte rådintervensjonen som er avhengig av oppgaveskifting for å ta hensyn til ressursbegrensninger i Mumbai. Implementeringsdataene vil gi viktige data vedrørende skalerbarheten til intervensjonen samt støtte for systematiske tilpasninger.

Mål 3 metoder:

Mål 3 innebærer å evaluere bruken av kommunikasjonsteknologier, som sosiale medier og apper, for å støtte kontinuerlig opplæring og nettverksbygging blant utøvere i intervensjonsarmen.

Mål 3 undersøker muligheten til å bruke kommunikasjonsteknologier, inkludert apper og sosiale medier, for å overvinne sentrale utfordringer i kapasitetsbygging, inkludert opprettholde engasjement, øke intervensjonsdosen og bygge/utvide sosial kapital blant deltakerne. Dette målet vil fokusere på utøvere i intervensjonsarmen og vurdere: 1) utøveres syn på og engasjement med teknologibasert støtte for kapasitetsbygging, 2) forholdet mellom teknologibasert engasjement og programimplementering.

Teknologibasert støtte for utøverengasjement: Teamet vil bruke en app og en populær sosial mediekanal, WhatsApp, for å legge til rette for kontinuerlig engasjement og læring knyttet til den tilpassede korte rådintervensjonen. Appen vil tilby: 1) et oppbevaringssted for opplæringsmateriell og tilleggsressurser, for eksempel støttemateriell for å fremme opphør, 2) modeller for å levere korte råd, 3) periodiske tekstbaserte påminnelser om appinnhold og nylig aktivitet, og 4) en forum for å dele utøveres innovasjoner og suksesser. Teamet vil vurdere engasjement og gjøre nødvendige justeringer ved hjelp av raske syklusvurderinger, igjen ved å bruke PDSA-syklusene. Dimagi, teknologipartnerne, har nøkkelekspertise som er relevant for dette målet når de bygger mobile plattformer for å støtte helsepersonell i frontlinjen til å levere omsorg i India og andre LMICs. Selskapets rike (og godt studerte) plattform, CommCare, vil være grunnlaget for appen, som skal engasjere og støtte utøvere til å levere intervensjonen. Teamet vil også opprette en WhatsApp-gruppe for utøvere. Denne gratis, sosiale medieplattformen rapporterte over 200 millioner brukere i India fra begynnelsen av 2017 og har over 1 milliard brukere i 180 land. Plattformen tilbyr ende-til-ende-kryptering for å sikre personvern og støtter deling av tekst, bilder, videoer, dokumenter, samt taleanrop.

Teamet vil samle inn data om brukerengasjement og oppfatninger av de teknologibaserte støttene, som vil bli integrert med implementeringsdata fra Mål 2. Først, ved å trekke på brukerengasjementevalueringslitteraturen, vil teamet fange data fra appen for å vurdere mønstre av navigasjon; dybde, varighet og frekvens av engasjement; bidraget fra brukergenerert innhold; og oppmerksomhet og interesse. Disse markørene kan fanges opp ved hjelp av eksisterende rutiner i appen uten å belaste respondentene. Teamet vil kjøre regelmessige kontroller for å sikre at data samles inn som planlagt og at brukere ikke opplever programvarerelaterte problemer. Brukerengasjementdata fra WhatsApp-gruppen vil bli samlet inn for å vurdere sosiale medier-baserte interaksjoner. Teamet vil fange opp de individuelle samtalene så vel som engasjementsmarkører for sosiale medier, inkludert innholdsoppretting, svar og delinger for de sosiale mediekomponentene.

For det andre vil teamet fange opp pilotimplementeringsresultater relatert til teknologibasert engasjementstøtte. Disse punktene vil inngå i utøvervurderingene beskrevet i Mål 2 (leveres ved 1-, 3- og 6-måneders oppfølging). Teamet vil undersøke mål for implementeringsresultater fokusert på teknologibasert støtte for utøvere (appen og WhatsApp-gruppene), inkludert aksept, hensiktsmessighet, gjennomførbarhet og potensial for bærekraft, ved å bruke nylig utviklet kortformede skalaer. Teamet vil gjennomføre foreløpige vurderinger for å sikre at disse tiltakene er hensiktsmessige som en del av pilottesten i mål 1. For det tredje vil innholdet i WhatsApp-samtalene bli fanget opp. Dette vil bli samlet inn fra WhatsApp-gruppen på en diskret måte, uten å legge til byrder for respondentene.

Dataanalyseplan:

Når det gjelder analyse, vil teamet undersøke: 1) utøverens engasjement med teknologibasert støtte for kapasitetsbygging, 2) akseptabiliteten, hensiktsmessigheten og gjennomførbarheten av teknologibasert støtte for kapasitetsbygging, og 3) forholdet mellom teknologi -basert engasjement og programimplementering. Først vil teamet undersøke utøverens engasjement med appen og sosiale medier-plattformen og lage en typologi av brukere. Denne analysen vil inkludere en kvantitativ vurdering av bruksmønstre samt en utforskende innholdsanalyse av WhatsApp-dataene, med utgangspunkt i metoder fra studieteamets tidligere studier av bruk av sosiale medier-data blant samfunnsorganisasjoner. For det andre vil teamet karakterisere akseptabiliteten, hensiktsmessigheten, gjennomførbarheten og potensialet for bærekraft til de teknologibaserte støttene for kapasitetsbygging. Ved å skille ut teknologikomponenten kan nytten av denne teoretisk rimelige, skalerbare implementeringsstrategien vurderes. For det tredje vil teamet gjennomføre en utforskende vurdering av forholdet mellom appengasjement og programlevering i 1-, 3- og 6-måneders perioden etter trening. Teamet vil bruke Spearman (rho)-korrelasjoner for å undersøke sammenhengen mellom brukerengasjementmålene beskrevet ovenfor og dataene som beskriver praksisendring (Stage of Implementation Completion). Med 66 utøvere i intervensjonsarmen, vil dataene være foreløpige, men vil gi nyttig innsikt om sammenhengen mellom teknologibasert engasjement og programimplementering.

Dette målet vil gi innsikt i måtene teknologiaktivert engasjement kan støtte opplæring og kapasitetsbyggingsmål for utøvere som arbeider i miljøer med lite ressurser.