Anpassa och utvärdera ett kort råd Tobaksintervention i inställningar med hög räckvidd och låga resurser i Indien (SWASTH)

Bakgrund och betydelse:

Omkring 1 miljon dödsfall tillskrivs tobaksanvändning i Indien varje år. År 2017 fanns det ungefär 267 miljoner tobaksanvändare inklusive 199 miljoner rökfri tobaksanvändare, 100 miljoner rökare och 32 miljoner dubbla användare. Tobaksanvändningen är högre på landsbygden jämfört med stadsbefolkningen (32 % mot 21 %) och bland män jämfört med kvinnor (24 % mot 14 %). I Mumbai finns det skillnader i tobaksanvändning baserat på utbildning och yrke. Upphörande är av intresse för tobaksanvändare i Indien. I en nationell undersökning rapporterade cirka 39 % av rökarna och 33 % av de rökfria tobaksanvändarna ett försök att sluta under året före undersökningen. Utmaningen i Indien, med tanke på omfattningen av tobaksanvändningen och begränsade resurser, ligger i att leverera stöd för avvänjning i stor skala och till låg kostnad. Problemet med tobak är mångfacetterat och utbrett, med bristande samordning bland dem som är engagerade i tobaksavvänjning: samhällscentra, icke-statliga organisationer och kliniker. Indien har undertecknat WHO:s ramkonvention om tobakskontroll (FCTC) och lanserade det nationella programmet för tobakskontroll 2007, även om effekten begränsas av inkonsekvent tillämpning mellan stater och regioner. Större uppmärksamhet på och stöd för att sluta med rökfri tobak behövs också.

Inställningar med låga resurser kräver evidensbaserade upphörandeprogram som kan levereras, upprätthållas och skalas upp till låg kostnad. Det finns dock viktiga hinder för att skala upp evidensbaserat tobaksavvänjning i sådana sammanhang. För det första kommer forskningssynteser, såsom systematiska översikter och metaanalyser, huvudsakligen från höginkomstmiljöer och interventionerna och strategierna är svåra att implementera i miljöer med begränsade resurser som Indien. För det andra inkluderar EBP för tobaksavvänjning vanligtvis farmakoterapi, en resurs utom räckhåll för de flesta tobaksanvändare och många hälsovårdssystem i Indien. Dessutom fokuserar de flesta EBP:er för avvänjning av tobak enbart på rökning, vilket inte matchar Indien med tanke på den höga andelen rökfri, rökt och dubbel tobaksanvändning och det faktum att den rökfria tobaksmarknaden i Indien är världens största. För det tredje är det mer sannolikt att EBP:er skalas upp i låg- och medelinkomstländer (LMIC) om de är enkla och billiga och kan användas i alternativa kanaler, såsom icke-statliga organisationer eller kommersiell verksamhet, snarare än att helt förlita sig på statlig infrastruktur och mycket kvalificerad personal. För det fjärde finns det en lucka i litteraturen när det gäller interventioner för att påverka praktikförändringar bland utövare inom LMIC. Tillsammans belyser dessa luckor ett behov av att främja vetenskapen om att anpassa och implementera billiga, skalbara EBP:er för upphörande för användning i Indien och andra LMICs.

En typ av billigt, skalbart stöd för avvänjning är korta rådgivningsinsatser eller korta engagemang från leverantörer för att screena för tobaksanvändning, erbjuda råd om avvänjning och hänvisa användare till behandlingsresurser. Dessa ingrepp kan vanligtvis administreras på 30 sekunder till 2 minuter. Korta rådsinsatser är effektiva för både rökt och rökfri tobak. Enkla former av dessa program har visat sig ha en inverkan på 1-3 % ökade avvänjningsfrekvenser över inga råd, vilket kan översättas till 7,8-23,4 miljoner färre tobaksanvändare i Indien. Program som har en högre nivå av rådgivning (som i detta förslag) förväntas ha större genomslagskraft. I en studie av 19 tobaksavvänjningscenter över hela Indien visade tobaksanvändare som fick beteenderådgivning 12,5 % avbrottsfrekvens sex veckor efter interventionen, endast 5 % mindre än de som fick rådgivning och medicinering. Om denna påverkan var hållbar på lång sikt skulle det kunna leda till 33 miljoner färre tobaksanvändare. Enligt 2016-2017 Global Adults Tobacco Survey (GATS) i Indien, rekommenderades endast 48 % av rökarna och 31 % av rökfria tobaksanvändare att sluta av en leverantör, vilket belyser en potentiell roll för korta rådgivningsinsatser.

Användningen av olika hälso- och sjukvårdspersonal (snarare än bara personer med hög legitimation) är ett viktigt tillfälle för korta rådgivningsinsatser. Indien uppfyller endast 25 % av WHO:s riktmärke för vårdpersonal, och tillgängliga utbildningsmöjligheter är otillräckliga för att öka arbetsstyrkan till nödvändiga nivåer. För att nå nödvändiga bemanningsnivåer skulle antalet läkare behöva öka med 151%, men den nuvarande årliga tillväxttakten är 10-14%. Task-shifting är en strategi som betonar att flytta uppgifter från högt legitimerade arbetare till mindre legitimerade (men mer lättillgängliga) arbetare och kan främja tillgången till förebyggande tjänster och hälsa. Den uppgiftsskiftande modellen har effektivt använts för att leverera EBP:er för mental hälsa i LMIC:er, vilket visar att leverantörer med liten eller ingen tidigare utbildning i mental hälsa, och ofta lite formell utbildning, kan leverera EBP:er effektivt med positiva kliniska resultat. I en nyligen genomförd rapport rekommenderade ministeriet för familjehälsa och välfärd, Indiens regering, ett arbetsskiftande tillvägagångssätt som föreslår att program för avbrott ska tillhandahållas av en rad hälso- och sjukvårdspersonal, inklusive hälso- och sjukvårdspersonal, lokalvårdare och andra yrkesverksamma. En viktig faktor för uppgiftsförskjutningsmodeller är de potentiella förändringarna av praktikerutbildningen. Till exempel anpassades ett EBP för autismspektrumstörning från Storbritannien till platser i Indien och Pakistan. Användningen av icke-specialister för att genomföra programmet krävde en förändring från en 2-dagarsutbildning för terapeuter till en 4-veckors utbildning för icke-specialister och nya remissmönster och åtgärder för icke-specialistkompetenser.

Utövares utbildning är en avgörande drivkraft för programframgång, och kapacitetsbyggande program kan öka utövarnas kunskaper, färdigheter, motivation och förmåga att implementera EBP. Framgångsrik träning kräver att man uppnår tillräcklig dos och erbjuder stöd, anslutningar och resurser, en utmaning i miljöer med låga resurser. Kommunikationsteknik, såsom mobiltelefoner, erbjuder en enorm möjlighet och har använts tillsammans med vårdpersonal i frontlinjen för att öka kunskaper och färdigheter; leverera läromedel och påminnelser; förbättra efterlevnaden av riktlinjer; öka patientuppföljningsfrekvensen; öka arbetarnas trovärdighet i samhället och stödja kunskapsgenerering. Många studier med vårdpersonal fokuserar på enkelriktad kommunikation, såsom textmeddelanden, eller tvåvägskommunikation, såsom informationsmenyer och skräddarsydda svar, men färre har förlitat sig på sociala medier som detta team föreslår. Teamet använder sig av gemenskapsmodellen, där nätverksanslutna kamrater delar problemlösningsförmåga, sprider ny information och innovationer och modellerar exemplariska metoder. Med tanke på ekonomiska och logistiska hinder för personligt deltagande, kommer teamet att vända sig till sociala medier-baserade peer-nätverk, som erbjuder asynkrona kontakter, räckvidd, socialt kapital och socialt stöd. Att utnyttja ansluten hälsoteknik för att stödja läkares nätverk ger en innovativ dimension till detta korta råd EBP. Det finns cirka 478 miljoner smartphoneanvändare i Indien, ett antal som förväntas öka snabbt när penetrationen ökar. Teamet kommer att använda sociala medier och en app för att främja nätverkande, stöd och utbildning för utövare som får interventionen. Smartphones möjliggör låg kostnad, flexibel kommunikation i låga resurser och möjligheter att få tillgång till support oavsett tid eller plats.

Föreslagen studie:

Den föreslagna studien kommer att bedöma effektiviteten av ett anpassat kort rådgivningsprogram, med ett sekundärt mål att samla in pilotdata om programgenomförande, en hybrid av effektivitet och implementeringsforskning. Teamet kommer att utbilda utövare från tre inställningar med låg resurs/hög räckvidd för att ge korta råd om tobaksavvänjning till sina patienter. Följande kommer att bedömas: (a) Tobakskontrollresultat bland patienter; (b) genomföranderesultat bland praktiker; och (c) i vilken utsträckning ansluten hälsoteknik kan stödja kapacitetsuppbyggnad och påverka praxisförändring.

Mumbai är en optimal studieplats av två skäl. För det första är befolkningen mycket varierande när det gäller socioekonomisk status (SES), region/ursprungsstat över hela Indien, talade språk, religion, kast och andra kulturella grupperingar som gör resultaten mer generaliserbara. För det andra har teamet en enastående lokal partner (NSF-Mumbai) som har lett cancerprevention och cancerkontroll i 15 år och tobaksavvänjning i fem år. NSF-teamet kommer att tillhandahålla lokalt stöd och expertis för att öka sannolikheten för omedelbar och långsiktig implementering.

Den föreslagna studien erbjuder fyra stora innovationer. För det första kommer det att genomföras i olika miljöer med låga resurser med hög räckvidd. Med skalbarhet i åtanke kommer teamet att använda uppgiftsförskjutning och teknikaktiverad utbildning och support för att göra interventionen lämplig för inställningar med låga resurser. För det andra sammanför förslaget tvärvetenskaplig expertis: beteendevetenskap, teknikdriven sjukvård, kommunikations- och implementeringsvetenskaper och tobaksavvänjning (både ur forsknings- och praktikperspektiv). Den tvärvetenskapliga expertisen och den tidiga betoningen på implementeringsvetenskap genom hybriddesignen för att studera programmets effektivitet och genomförande ökar sannolikheten för att utveckla en intervention som kan antas, anpassas och upprätthållas. För det tredje kommer resultaten att bygga upp litteraturen för att översätta evidensbaserade program från höginkomstländer till LMICs och från hög- till lågresursmiljöer. För det fjärde kombinerar förslaget strategiskt flera implementeringsstrategier (task-shift, kapacitetsuppbyggnad, teknikbaserat stöd) för att öka implementeringsframgången.

Ramverket som används här bygger på beteendevetenskap och implementeringsvetenskap. De korta rådkomponenterna kommer från US Public Health Service, som använder 5A:s (Ask, Advise, Assess, Assist och Arrange) strategi för att främja tobaksavvänjning, som stöds av WHO. För implementeringsvetenskap utgår teamet från EPIS-modellen och dess förlängning, Dynamic Adaptation Process. Med utgångspunkt i tidigare arbete fokuserar detta förslag på förberedelse-/anpassnings- och implementeringsfaserna, samtidigt som fokus på hållbarhet bibehålls, för att säkerställa att en design för skala. Teamet har också inkluderat åtgärden Stages of Implementation Completion för att bedöma framstegen mot att integrera EBP. Teamet införlivade Storbritanniens Medical Research Councils vägledning om utvecklingen av komplexa interventioner och Patels processer för att stödja översättningen av bevis från höginkomstländer till LMICs. Slutligen kommer teamet att dra nytta av den litteratur som är relaterad till kapacitetsuppbyggnad för EBP:er för att betona betydelsen av peer-nätverk och engagerat lärande. Ramverket driver både innehållet i denna forskning och de metoder som används.

Mål 1 Metoder:

Syfte 1 innebär att anpassa och pilottesta ett kort rådgivningsprogram för användning i tre resurssnåla miljöer med hög potential för uppskalning: NGO-drivna vårdcentraler, TB-kliniker och tandvårdskliniker. Aktiviteter inkluderar formativ forskning (fas 1), programanpassning (fas 2) och pilottestning (fas 3).

För Fas 1 av Mål 1 kommer nyckelinformantintervjuer och fokusgrupper att genomföras för att fånga drivkrafterna som påverkar EBP-implementeringen och resultat på patientnivå, vägledd av det teoretiska ramverket. Resultaten kommer att komplettera varandra, med intervjuerna som ger ett kritiskt sammanhang angående interventions- och utbildningsmöjligheterna och fokusgrupperna ger detaljer om praktikmiljöer och tobaksanvändare som serveras.

Teamet kommer att genomföra intervjuer med ledare i var och en av praktikmiljöerna, beslutsfattare och patienter för att få insikt i olika intressenters åsikter. Dessa intervjuer kommer att komplettera fokusgruppsdiskussioner med leverantörer. Muntligt samtycke kommer att erhållas från alla deltagare som en del av intagningsprocessen.

Teamet kommer att rekrytera cirka 30 personer från Greater Mumbai för att ge en överblick över programleveranskontexten. Teamet kommer att rekrytera tre ledare från var och en av de tre typerna av övningsinställning (totalt 9), tre ledare från policysektorn och tre ledare med expertis i att leverera hälsoprogram till de underbetjänade i Mumbai. Teamet kommer också att rekrytera fem tobaksanvändare per träningsinställning (totalt 15). Målmedvetet urval kommer att användas för att maximera mångfalden bland respondenterna när det gäller populationer som betjänas/representeras.

Det teoretiska ramverket uppmärksammar fyra intresseområden: 1) systemnivåfaktorer (t.ex. policymiljön relaterad till tobakskontroll); 2) faktorer på organisationsnivå (t.ex. ledarskapsköp, kultur och klimat, i vilken utsträckning teknik används för att stödja praktiken); 3) Faktorer på praktikernivå (t.ex. erfarenhet av/attityder till EBP och förebyggande tjänster som tobaksanvändning och användning av olika typer av teknik för att stödja praktiken); och 4) faktorer på patientnivå (t.ex. socialt sammanhang, kultur, utlösande faktorer för tobaksanvändning och upphörande). Teamet kommer att justera frågorna baserat på typen av nyckelinformatör. Till exempel, med patienter, kommer teamet att fokusera på det sammanhang där de närmar sig sin hälsa och tobakskontroll samt hur de samarbetar med leverantörer, vårdinstitutioner och relevanta system.

Intervjuerna kommer att genomföras av en erfaren kvalitativ forskare som övervakas av NSF-Mumbai-teamet. Intervjuer kommer att genomföras på engelska, hindi eller marathi, beroende på deltagarnas preferenser, och kommer att ta cirka en timme. Teamet kommer att genomföra intervjuer tills teoretisk mättnad uppnåtts, den punkt då inga nya teman uppstår. Tidigare erfarenheter och litteraturen tyder på att 30 intervjuer ger tillräckligt rik data.

Intervjuer kommer att spelas in på ljud och översättas/transkriberas av en oberoende, professionell transkriptionist. Med en inriktning mot ramanalys kommer omfattande analys att fokusera på systematisk indexering och kartläggning, och göra jämförelser både inom och sedan över intervjuer, såväl som mellan sektorer för att bättre förstå det flernivåsammanhang där EBP för tobakskontroll kommer att användas. Varje steg av kodning och analys kommer att diskuteras och verifieras av forskargruppen. Dessa metoder kommer att förbättras genom användningen av NVivo 11, ett toppmodernt program för etnografisk datahantering. Teamet kommer att genomföra medlemskontroller med en undergrupp av intervjupersoner och förfina datatolkningen baserat på feedback.

Teamet kommer att genomföra fokusgruppsdiskussioner med utövare, en teknik som för 6-10 individer samman för en semistrukturerad, interaktiv diskussion som ger rik insikt kring gemensamma sociala betydelser och normer. Muntligt samtycke kommer att erhållas från alla deltagare som en del av intagningsprocessen. Teamet kommer att genomföra två diskussioner per inställningstyp, för totalt sex diskussioner inklusive cirka 48 personer. Teamet kan växla till nyckelinformantintervjuer med utövare, med tanke på statusen för covid-19-pandemin i Indien och utmaningarna med att genomföra virtuella fokusgruppsdiskussioner.

Teamet kommer att använda en semistrukturerad guide som bygger på det teoretiska ramverket för att utforska de fyra områden som beskrivs i nyckelinformantintervjuerna (influenser på system-, organisations-, praktiker- och patientnivå). Teamet kommer att utöka fokus på organisationsnivå för att utforska utövarnas uppfattningar om organisatoriska egenskaper (inklusive, men inte begränsat till storlek och struktur); ledarskap (t.ex. potentiella mästare); och implementeraregenskaper (t.ex. värderingar och mål, sociala nätverk och upplevt behov av förändring). Teamet kommer också att genomföra en detaljerad arbetsflödesbedömning för att säkerställa att den anpassade EBP kan integreras i praktiken. Slutligen kommer teamet också att ställa frågor om deras användning av teknik och hur de engagerar sig med datorer, smartphones etc. i sitt professionella sammanhang. En erfaren moderator (övervakad av NSF-Mumbai-teamet) kommer att moderera fokusgruppsdiskussionerna, som kommer att hållas i lättillgängliga miljöer och tar cirka 60-90 minuter. Teamet kommer att genomföra fokusgrupper tills teoretisk mättnad uppnås, den punkt då inga nya teman uppstår. Tidigare erfarenhet och litteratur tyder på att sex fokusgrupper kommer att tillhandahålla tillräckligt rik data.

Intervjuer kommer att spelas in på ljud och översättas/transkriberas av en oberoende, professionell transkriptionist. Återigen kommer en ramanalysmetod att användas och teamet kommer att extrahera teman inom och över fokusgrupper, och i detalj utforska områdena för överlappning och divergens mellan övningstyper.

Det formativa arbetet kommer att ge kritisk information om implementeringskontexten för interventionen, vilket kommer att driva på anpassningar för att öka effekten och skalbarheten.

Fas 2 av mål 1 innebär EBP-anpassning. Teamet kommer att tillämpa formativa forskningsresultat för att anpassa den korta rådgivningsinterventionen för de tre målinställningarna i Greater Mumbai. EBP-anpassningar för globala hälsotillämpningar görs ofta för kulturell lämplighet och för att matcha leveranssammanhang och miljöer. Även om kulturella anpassningar kommer att vara avgörande här, är en viktig del av anpassningarna relaterad till uppgiftsförskjutning för att möjliggöra resurs- och systembegränsningar. Det finns två tillämpningar av uppgiftsförskjutning. Först, istället för läkare och sjuksköterskor, kommer teamet att utbilda uppsökande arbetare, leverantörer av tuberkulosbehandling och privata tandläkare. Var och en av dessa utövare kommer att leverera en kort intervention (ca 30 sekunder till 2 minuter) för sina patienter. För det andra, de flesta kortfattade råd EBP uppmanar utövare att erbjuda rådgivning och remiss till rådgivningstjänster. För närvarande i Indien är hänvisningstjänster huvudsakligen endast tillgängliga för personer med hög SES. Således skapas ett remisssystem, med hjälp av rådgivare som övervakas av NSF-Mumbai-teamet. Dessa rådgivare kommer att administrera de två schemalagda uppföljningssessionerna, levererade per telefon för att minska kostnaderna. Rådgivningen kommer att följa ett evidensbaserat 5A:s program och betona motivation och uppmuntran att sluta, följt av fokus på att förebygga återfall, t.ex. att hantera externa triggers som föranleder tobaksbruk, och stöd med att planera ytterligare ett slutförsök om återfall skulle inträffa. En remiss från en betrodd läkare till denna tjänst förväntas göra rådgivning med en ny leverantör acceptabel för patienter. Teamet kommer att rekrytera rådgivare med blygsamma kvalifikationer och löner för att stödja målet att skapa en skalbar intervention till låg kostnad.

Det teoretiska ramverket belyser uppmärksamheten på: 1) utbildning och coachning, inklusive anpassningsstöd och 2) kamratnätverk. Tränings- och coachningsbiten är kritisk med tanke på användningen av uppgiftsförskjutningsstrategier. Den kapacitetsbyggande litteraturen gör det tydligt att utövare behöver kontinuerligt stöd och teknisk assistans för att skaffa och tillämpa nya färdigheter. Den kapacitetsuppbyggande interventionen kommer att börja med en utbildningsworkshop (som ges under två halvdagar) för att introducera utövare till tobakskontroll och den korta rådgivningen EBP. Utbildningen kommer att utvecklas gemensamt av medlemmar i studieteamet med rik erfarenhet av att utveckla kapacitetsbyggande utbildning (Dana-Farber/Harvard-teamet) och expertis i att undervisa i tobaksavvänjningsrådgivning och korta rådgivningsinterventioner i Indien (NSF-Mumbai-teamet) . Teamet kommer att begränsa varje träning till ungefär 20 utövare per pass för att möjliggöra en interaktiv upplevelse. Denna design överensstämmer med en nyligen genomförd granskning av kapacitetsbyggande interventioner, som belyser vikten av utövares engagemang med såväl utbildare som varandra samtidigt som de bygger färdigheter och lär sig att använda EBP.

Utövare kommer att använda en smartphone-baserad app för att få tillgång till support för interventionsleverans. Lika viktigt är att appen kommer att länkas till en social mediegrupp (driven av WhatsApp) för att främja nätverk mellan utövare såväl som mellan utövare och stödpersonal. På så sätt kan utövare använda appen för att svara på frågor och få tillgång till teknisk assistans. Teknikpartnern, Dimagi, har arbetat med NSF-Mumbai-teamet tidigare för att bygga en rådgivningsapp för avbrott för användning på sjukhus med höga resurser. Teamet kommer att dra nytta av den kunskapen för att skapa en ny app för användning i låga resurser och betona pågående utbildning och support. Teamet kommer att bygga in förmågan att justera appen på ett fortlöpande sätt, med hjälp av snabba utvärderingscykler för att avgöra vad som fungerar eller inte fungerar för utövare. Bedömningarna kommer att utnyttja Plan-Do-Study-Act-metoderna för att bedöma situationen, göra förändringar, bedöma effekten och sedan bestämma nästa handlingssätt. En viktig komponent i det tekniska stödet kommer att innefatta stöd för anpassning av det korta rådgivningsprogrammet. Att tillåta praktikplatser att göra justeringar är avgörande för framgång i implementeringen och att stödja en systematisk process för anpassning gör det möjligt för utövare att balansera passform med trohet.

Fas 3 av mål 1 involverar pilottestning av interventionen. Pilottestning är en kritisk del av processen att anpassa en EBP för användning i en ny miljö. Teamet kommer att genomföra en pilotsession för var och en av de tre typerna av träningsinställningar (n=10 utövare per session). Utbildningen kommer att ges med pauser mellan avsnitten för att få feedback från utövarna. Detaljerad feedback kommer också att begäras (genom gruppdiskussion) i slutet av pilotutbildningen. För att utvärdera appen kommer två utövare per pilottestsession att rekryteras för att delta i användbarhetstester. Med utgångspunkt i tidigare erfarenheter av webbplatser och smartphones kommer teamet att använda en kombination av tänk-högt-metoder och användbarhetstestaktiviteter för att bedöma appens funktionalitet och acceptans.

Mål 2 metoder:

Syfte 2 innebär att använda ett kluster randomiserat kontrollförsök för att bedöma om det anpassade korta rådgivningsprogrammet resulterar i ökad andel avvänjning bland tobaksanvändare som går på tre typer av resurssnåla vårdmiljöer i Mumbai, jämfört med vanlig vård.

För Fas 1 av Mål 2 kommer teamet att genomföra en tvåarmad RCT som jämför: Arm 1 - den anpassade korta rådgivningsinterventionen (utvecklad i Mål 1) med Arm 2 - distribution av pedagogiska broschyrer. Enheten för randomisering kommer att vara övningsplatsen för att undvika potentiell kontaminering. Utövare i interventionsarmen kommer att få utbildning och stöd för den anpassade korta rådgivningsinsatsen, inklusive screening, ge korta råd och hänvisning till screening vid behov. Utövare i kontrollarmen kommer till en början att få kopior av en broschyr om tobaksavvänjning att dela ut till patienterna, men med hjälp av en fördröjd kontrolldesign kommer de att erbjudas den korta rådgivningsutbildningen och interventionsstöden efter att experimentdata har samlats in. Arm 2 kommer att använda en högkvalitativ, evidensbaserad broschyr om tobaksavvänjning skapad av NSF-Mumbai-teamet för låg SES-publik i Mumbai.

Med tanke på att utövare och personal på riktade praktikplatser är överbelastade, kommer en forskningsassistent att delta i praktiken på en slumpmässigt vald dag och försöka skriva in var n:e patient baserat på mötesschemat. Antalet för n kommer att fastställas på plats baserat på antalet patienter som kommer och den tid det tar att registrera en patient. Processen kommer att fortsätta för en viss plats tills registreringskvoten har uppnåtts. Utövare kommer att vara medvetna om tilldelade studiearmar men inte om studiehypoteser eller -resultat. Undertecknat samtycke kommer att erhållas från alla patienter som en del av intagsprocessen som utförs av läkaren; ytterligare detaljer finns i Human Subjects Forms. Stratifierad slumpmässig tilldelning mellan övningsplatser efter de tre inställningstyperna kommer att användas. Inom varje inställning kommer teamet att randomisera individuella kvalificerade praktikplatser med hjälp av slumptalsgeneratorer i SAS. Den anställde som registrerar sig och tillhandahåller övningsplatser deras uppdrag kommer inte att känna till status för behandlingstilldelning.

Teamet kommer att använda standardartiklar från Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group för att bedöma tobaksanvändningsstatus (rökfri och rökt), avsikt att sluta, sluta med försök under de senaste 12 månaderna och mottagande av råd om upphörande från en leverantör. Teamet kommer också att samla in sociodemografisk information med hjälp av standardartiklar som skapats för Indien av programmet Demographic and Health Surveys.

För fas 2 av mål 2, efter att de första resultaten från implementeringsbedömningarna har analyserats, kommer teamet att följa upp med en undergrupp av praktiker för att förstå hindren för och underlättande av programimplementering. Teamet kommer att välja totalt nio utövare, med hjälp av ett målinriktat urval för att maximera mångfalden över olika typer av inställning för att rekrytera lika många framgångsrika som misslyckade implementerare. En sekventiell, förklarande design med blandade metoder (där de kvalitativa data "förklarar" nyckelkvantitativa resultat) erbjuder möjligheten att fånga "varför" och "hur" av utmaningar eller framgångar relaterade till programimplementering. Teamet kommer att intervjua nio utövare (tre från varje typ av träningsmiljö).

Ramverket föranleder en integrerad syn på implementeringsinfluenser samt processer genom vilka program integreras och anpassas av praktiker/organisationer. Teamet kommer att genomföra semistrukturerade djupintervjuer för att karakterisera policy- och finansieringsmiljöerna, hur praktikinställningarna påverkar implementeringen, hur programmet passade eller inte passade klienternas behov, programanpassningar och praktikernas erfarenheter av Träning.

Intervjuerna kommer att spelas in och översättas/transkriberas. Två forskare kommer att leda dataanalys, med hjälp av ramanalysmetoder för att göra jämförelser både inom och sedan över intervjuer, såväl som mellan typer av praktikinställning. Återigen kommer teamet att använda NVivo 11 för att hantera data.

RCT kommer att bedöma effektiviteten av den anpassade korta rådgivningsinsatsen som är beroende av uppgiftsförskjutning för att ta hänsyn till resursbegränsningar i Mumbai. Implementeringsdata kommer att ge viktiga data om skalbarheten av interventionen samt stöd för systematiska anpassningar.

Mål 3 metoder:

Mål 3 innebär att utvärdera användningen av kommunikationsteknik, såsom sociala medier och appar, för att stödja fortlöpande utbildning och nätverkande bland utövare i interventionsarmen.

Syfte 3 undersöker möjligheten att använda kommunikationsteknik, inklusive appar och sociala medier, för att övervinna viktiga utmaningar i kapacitetsuppbyggnad, inklusive upprätthålla engagemang, öka interventionsdosen och bygga/expandera socialt kapital bland deltagarna. Detta mål kommer att fokusera på praktiker i interventionsarmen och bedöma: 1) praktikers syn på och engagemang i teknikbaserade stöd för kapacitetsuppbyggnad, 2) förhållandet mellan teknikbaserat engagemang och programimplementering.

Teknikbaserat stöd för utövares engagemang: Teamet kommer att använda en app och en populär social mediekanal, WhatsApp, för att underlätta pågående engagemang och lärande relaterat till den anpassade korta rådgivningsinterventionen. Appen kommer att erbjuda: 1) ett arkiv med utbildningsmaterial och ytterligare resurser, t.ex. stödmaterial för att främja upphörande, 2) modeller för att leverera korta råd, 3) periodiska textbaserade påminnelser om appinnehåll och senaste aktivitet, och 4) en forum för att dela utövares innovationer och framgångar. Teamet kommer att utvärdera engagemang och göra nödvändiga justeringar med hjälp av snabba cykelbedömningar, återigen med hjälp av PDSA-cyklerna. Dimagi, teknologipartnerna, har nyckelexpertis som är relevant för detta mål när de bygger mobila plattformar för att stödja hälsoarbetare i frontlinjen att ge vård i Indien och andra LMIC. Företagets rika (och välstuderade) plattform, CommCare, kommer att ligga till grund för appen, som kommer att engagera och stödja utövare att leverera interventionen. Teamet kommer också att skapa en WhatsApp-grupp för utövare. Denna gratis, sociala medieplattform rapporterade över 200 miljoner användare i Indien i början av 2017 och har över 1 miljard användare i 180 länder. Plattformen erbjuder end-to-end-kryptering för att säkerställa integritet och stöder delning av text, foton, videor, dokument, såväl som röstsamtal.

Teamet kommer att samla in data om användarengagemang och uppfattningar om de teknikbaserade stöden, som kommer att integreras med implementeringsdata från Mål 2. Först, med utgångspunkt från utvärderingslitteraturen för användarengagemang, kommer teamet att fånga data från appen för att bedöma mönster av navigering; djup, varaktighet och frekvens av engagemang; bidraget från användargenererat innehåll; och uppmärksamhet och intresse. Dessa markörer kan fångas med hjälp av befintliga rutiner i appen utan att belasta respondenterna. Teamet kommer att köra regelbundna kontroller för att säkerställa att data samlas in som planerat och att användare inte upplever mjukvarurelaterade svårigheter. Användarengagemangsdata från WhatsApp-gruppen kommer att samlas in för att bedöma sociala medier-baserade interaktioner. Teamet kommer att fånga de individuella konversationerna såväl som markörer för engagemang i sociala medier, inklusive skapande av innehåll, svar och delningar för de sociala mediekomponenterna.

För det andra kommer teamet att fånga pilotimplementeringsresultat relaterade till teknikbaserade engagemangsstöd. Dessa poster kommer att inkluderas i utövarens bedömningar som beskrivs i Mål 2 (levereras vid 1-, 3- och 6-månaders uppföljning). Teamet kommer att undersöka åtgärder för implementeringsresultat fokuserade på teknikbaserat stöd för praktiker (appen och WhatsApp-grupper), inklusive acceptans, lämplighet, genomförbarhet och potential för hållbarhet, med hjälp av nyligen utvecklade kortformade skalor. Teamet kommer att genomföra preliminära bedömningar för att säkerställa att dessa åtgärder är lämpliga som en del av pilottestet i mål 1. För det tredje kommer innehållet i WhatsApp-konversationerna att fångas. Detta kommer att samlas in från WhatsApp-gruppen på ett diskret sätt, utan att belasta respondenterna.

Dataanalysplan:

När det gäller analys kommer teamet att undersöka: 1) praktikers engagemang med teknikbaserade stöd för kapacitetsuppbyggnad, 2) acceptansen, lämpligheten och genomförbarheten av teknikbaserade stöd för kapacitetsuppbyggnad, och 3) förhållandet mellan teknik -baserat engagemang och programgenomförande. Först kommer teamet att undersöka utövarnas engagemang med appen och plattformen för sociala medier och skapa en typologi av användare. Denna analys kommer att inkludera en kvantitativ bedömning av användningsmönster samt en utforskande innehållsanalys av WhatsApp-data, med utgångspunkt i metoder från studieteamets tidigare studier av sociala mediers dataanvändning bland samhällsorganisationer. För det andra kommer teamet att karakterisera acceptansen, lämpligheten, genomförbarheten och potentialen för hållbarhet hos de teknikbaserade stöden för kapacitetsuppbyggnad. Genom att separera teknikkomponenten kan användbarheten av denna teoretiskt billiga, skalbara implementeringsstrategi bedömas. För det tredje kommer teamet att genomföra en utforskande bedömning av förhållandet mellan appengagemang och programleverans vid 1-, 3- och 6-månadersperioderna efter utbildningen. Teamet kommer att använda Spearman (rho) korrelationer för att undersöka sambandet mellan mätvärdena för användarengagemang som beskrivs ovan och data som beskriver praxisförändring (Stage of Implementation Completion). Med 66 praktiker i interventionsarmen kommer uppgifterna att vara preliminära men kommer att erbjuda användbar insikt om kopplingen mellan teknikbaserat engagemang och programimplementering.

Detta mål kommer att erbjuda insikt i hur teknikaktiverat engagemang kan stödja utbildning och kapacitetsbyggande mål för utövare som arbetar i miljöer med låga resurser.