Aanpassen en evalueren van een kort advies Tabaksinterventie in High-Reach, Low-Resource-omgevingen in India (SWASTH)

Achtergrond en betekenis:

Elk jaar worden in India ongeveer 1 miljoen sterfgevallen toegeschreven aan tabaksgebruik. In 2017 waren er ongeveer 267 miljoen tabaksgebruikers, waaronder 199 miljoen rookloze tabaksgebruikers, 100 miljoen rokers en 32 miljoen dubbele gebruikers. Tabaksgebruik is hoger bij plattelandsbevolking versus stedelijke bevolking (32% vs. 21%) en bij mannen versus vrouwen (24% vs. 14%). In Mumbai zijn er verschillen in tabaksgebruik op basis van opleiding en beroep. Stoppen met roken is interessant voor tabaksgebruikers in India. In een nationaal onderzoek rapporteerde ongeveer 39% van de rokers en 33% van de rookloze tabaksgebruikers een stoppoging in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. De uitdaging in India, gezien de omvang van het tabaksgebruik en de beperkte middelen, is het op grote schaal en tegen lage kosten bieden van ondersteuning bij het stoppen. Het tabaksprobleem is veelzijdig en wijdverspreid, met een gebrek aan coördinatie tussen degenen die zich bezighouden met het stoppen met roken: gemeenschapscentra, ngo's en klinieken. India is een ondertekenaar van de WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) en lanceerde het National Tobacco Control Program in 2007, hoewel de impact beperkt is door inconsistente handhaving in verschillende staten en regio's. Er is ook meer aandacht nodig voor en steun voor het stoppen met roken zonder roken.

Instellingen met weinig middelen vereisen evidence-based stopprogramma's die tegen lage kosten kunnen worden geleverd, ondersteund en opgeschaald. Er zijn echter belangrijke belemmeringen voor het opschalen van evidence-based stoppen met roken in dergelijke omgevingen. Ten eerste komen onderzoekssyntheses, zoals systematische reviews en meta-analyses, voornamelijk uit omgevingen met een hoog inkomen en zijn de interventies en strategieën moeilijk te implementeren in omgevingen met beperkte middelen, zoals India. Ten tweede omvatten EBP's voor stoppen met roken doorgaans farmacotherapie, een hulpmiddel dat buiten het bereik ligt van de meeste tabaksgebruikers en veel gezondheidszorgstelsels in India. Ook richten de meeste EBP's voor stoppen met roken zich uitsluitend op roken, wat een mismatch is voor India gezien de hoge percentages rookloos, gerookt en dubbel tabaksgebruik en het feit dat de markt voor rookloze tabak in India de grootste ter wereld is. Ten derde is de kans groter dat EBP's worden opgeschaald in lage- en middeninkomenslanden (LMIC's) als ze eenvoudig en goedkoop zijn en kunnen worden gebruikt in alternatieve kanalen, zoals ngo's of commerciële operaties, in plaats van volledig te vertrouwen op overheidsinfrastructuur en hoogopgeleid personeel. Ten vierde is er een leemte in de literatuur met betrekking tot interventies om praktijkverandering te beïnvloeden onder praktijkbeoefenaars in LMIC's. Samen benadrukken deze hiaten de noodzaak om de wetenschap van het aanpassen en implementeren van goedkope, schaalbare EBP's voor stopzetting te bevorderen voor gebruik in India en andere LMIC's.

Een vorm van goedkope, schaalbare ondersteuning bij het stoppen met roken bestaat uit korte adviesinterventies of korte betrokkenheid van aanbieders om te screenen op tabaksgebruik, advies te geven over stoppen en gebruikers door te verwijzen naar behandelingsbronnen. Deze interventies kunnen doorgaans binnen 30 seconden tot 2 minuten worden uitgevoerd. Kortdurende adviesinterventies zijn effectief voor zowel gerookte als rookloze tabak. Het is aangetoond dat eenvoudige vormen van deze programma's een effect hebben van 1-3% hogere stoppercentages dan geen advies, wat zich zou kunnen vertalen in 7,8-23,4 miljoen minder tabaksgebruikers in India. Van programma's met een hoger begeleidingsniveau (zoals in dit voorstel) wordt verwacht dat ze een grotere impact zullen hebben. In een onderzoek onder 19 centra voor stoppen met roken in heel India, vertoonden tabaksgebruikers die gedragstherapie kregen 12,5% stoppercentages zes weken na de interventie, slechts 5% minder dan degenen die begeleiding en medicatie kregen. Als dit niveau van impact duurzaam zou zijn op de lange termijn, zou dit zich kunnen vertalen in 33 miljoen minder tabaksgebruikers. Volgens de 2016-2017 Global Adults Tobacco Survey (GATS) in India kreeg slechts 48% van de rokers en 31% van de rookloze tabaksgebruikers het advies om te stoppen door een aanbieder, wat een mogelijke rol benadrukt voor korte adviesinterventies.

Het gebruik van diverse gezondheidswerkers (in plaats van alleen hooggekwalificeerde personen) is een belangrijke gelegenheid voor korte adviesinterventies. India voldoet slechts aan 25% van de WHO-benchmark voor personeel in de gezondheidszorg en de beschikbare onderwijsfaciliteiten zijn onvoldoende om het personeelsbestand tot het vereiste niveau te laten groeien. Om de benodigde personeelsbezetting te bereiken, zou het aantal artsen met 151% moeten toenemen, maar het huidige jaarlijkse groeipercentage is 10-14%. Taakverschuiving is een strategie die de nadruk legt op het verplaatsen van taken van hooggekwalificeerde werknemers naar minder gekwalificeerde (maar gemakkelijker beschikbare) werknemers en die de toegang tot preventieve diensten en gezondheidszorg kan bevorderen. Het taakverschuivende model is effectief gebruikt om EBP's voor geestelijke gezondheid in LMIC's te leveren, wat aantoont dat zorgverleners met weinig of geen voorafgaande opleiding in de geestelijke gezondheidszorg, en vaak weinig formeel onderwijs, EBP's effectief kunnen leveren met positieve klinische resultaten. In een recent rapport heeft het Ministerie van Gezinsgezondheid en Welzijn van de regering van India een taakverschuivende aanpak aanbevolen, waarbij wordt gesuggereerd dat stopzettingsprogramma's worden uitgevoerd door een reeks gezondheidswerkers, waaronder gezondheidswerkers, gemeenschapswerkers en andere professionals. Een belangrijke overweging voor taakverschuivende modellen zijn de mogelijke veranderingen in de training van behandelaars. Zo werd een EBP voor autismespectrumstoornis aangepast vanuit het Verenigd Koninkrijk naar sites in India en Pakistan. Het gebruik van niet-specialisten om het programma te geven, maakte een verandering van een tweedaagse training voor therapeuten naar een vierweekse training voor niet-specialisten en nieuwe verwijzingspatronen en maatregelen voor niet-specialistische competenties noodzakelijk.

Training van beoefenaars is een cruciale motor voor het succes van programma's, en programma's voor capaciteitsopbouw kunnen de kennis, vaardigheden, motivatie en het vermogen van beoefenaars om EBP's te implementeren, vergroten. Succesvolle training vereist het bereiken van voldoende dosis en het bieden van ondersteuning, verbindingen en middelen, een uitdaging in omgevingen met weinig middelen. Communicatietechnologieën, zoals mobiele telefoons, bieden een geweldige kans en zijn gebruikt door eerstelijnsgezondheidswerkers om kennis en vaardigheden te vergroten; leermateriaal en herinneringen bezorgen; de naleving van richtlijnen verbeteren; de follow-uppercentages van patiënten verhogen; de geloofwaardigheid van werknemers in de gemeenschap vergroten en het genereren van kennis ondersteunen. Veel onderzoeken met gezondheidswerkers richten zich op eenrichtingscommunicatie, zoals sms-berichten, of tweerichtingscommunicatie, zoals informatiemenu's en antwoorden op maat, maar minder vertrouwden op sociale media, zoals dit team voorstelt. Het team maakt gebruik van het praktijkgemeenschappenmodel, waarin collega's in een netwerk probleemoplossende vaardigheden delen, nieuwe informatie en innovaties verspreiden en voorbeeldpraktijken modelleren. Gezien de financiële en logistieke belemmeringen voor persoonlijke deelname, zal het team zich wenden tot op sociale media gebaseerde peer-netwerken, die asynchrone verbindingen, bereik, sociaal kapitaal en sociale ondersteuning bieden. Het gebruik van verbonden gezondheidstechnologieën ter ondersteuning van netwerken van artsen voegt een innovatieve dimensie toe aan dit korte advies EBP. Er zijn ongeveer 478 miljoen smartphonegebruikers in India, een aantal dat naar verwachting snel zal toenemen naarmate de penetratie toeneemt. Het team zal sociale media en een app gebruiken om netwerken, ondersteuning en training te promoten voor beoefenaars die de interventie ontvangen. Smartphones zorgen voor goedkope, flexibele communicatie in omgevingen met weinig middelen en mogelijkheden om toegang te krijgen tot ondersteuning, ongeacht tijd of locatie.

Voorgestelde studie:

Het voorgestelde onderzoek zal de effectiviteit van een aangepast beknopt adviesprogramma beoordelen, met als secundair doel het verzamelen van pilotgegevens over programma-implementatie, een hybride van effectiviteits- en implementatieonderzoek. Het team zal beoefenaars uit drie low-resource/high-reach-omgevingen trainen om hun patiënten kort advies te geven over stoppen met roken. Het volgende zal worden beoordeeld: (a) resultaten van tabaksontmoediging bij patiënten; (b) implementatieresultaten onder praktijkmensen; en (c) de mate waarin verbonden gezondheidstechnologieën capaciteitsopbouw kunnen ondersteunen en praktijkverandering kunnen beïnvloeden.

Mumbai is om twee redenen een optimale studieplek. Ten eerste is de bevolking zeer divers, in termen van sociaaleconomische status (SES), regio/staat van herkomst in heel India, gesproken taal/talen, religie, kaste en andere culturele groeperingen, waardoor de bevindingen meer generaliseerbaar zijn. Ten tweede heeft het team een ​​uitstekende lokale partner (NSF-Mumbai) die al 15 jaar leiding geeft aan de preventie en bestrijding van kanker en vijf jaar aan het stoppen met roken. Het NSF-team zal de lokale ondersteuning en expertise bieden om de kans op onmiddellijke en langdurige implementatie te vergroten.

De voorgestelde studie biedt vier belangrijke innovaties. Ten eerste zal het worden uitgevoerd in diverse omgevingen met weinig middelen en een groot bereik. Met het oog op schaalbaarheid zal het team gebruikmaken van taakverschuiving en door technologie ondersteunde training en ondersteuning om de interventie geschikt te maken voor omgevingen met weinig middelen. Ten tweede brengt het voorstel interdisciplinaire expertise samen: gedragswetenschap, technologiegedreven gezondheidszorg, communicatie- en implementatiewetenschappen en stoppen met roken (zowel vanuit onderzoeks- als praktijkperspectief). De multidisciplinaire expertise en vroege nadruk op implementatiewetenschap door het hybride ontwerp om de effectiviteit en implementatie van het studieprogramma te vergroten, vergroten de kans op het ontwikkelen van een interventie die kan worden overgenomen, aangepast en volgehouden. Ten derde zullen bevindingen de literatuur opbouwen voor het vertalen van evidence-based programma's van landen met hoge inkomens naar LMIC's en van omgevingen met hoge naar lage middelen. Ten vierde combineert het voorstel op strategische wijze meerdere implementatiestrategieën (taakverschuiving, capaciteitsopbouw, op technologie gebaseerde ondersteuning) om het implementatiesucces te vergroten.

Het hier gebruikte raamwerk is gebaseerd op gedrags- en implementatiewetenschappen. De korte adviescomponenten zijn afkomstig van de Amerikaanse volksgezondheidsdienst, die de 5A-strategie (Ask, Advise, Assess, Assist en Arrange) gebruikt om het stoppen met roken te bevorderen, die wordt onderschreven door de WHO. Voor de implementatiewetenschap maakt het team gebruik van het EPIS-model en zijn uitbreiding, het Dynamic Adaptation Process. Voortbouwend op eerder werk, richt dit voorstel zich op de fasen Voorbereiding/Aanpassing en Implementatie, met behoud van de focus op Sustainment, om ervoor te zorgen dat een ontwerp voor schaal is. Het team heeft ook de fases van voltooiing van de implementatie opgenomen om de voortgang bij de integratie van het EBP te beoordelen. Het team nam de richtlijnen van de Britse Medical Research Council over de ontwikkeling van complexe interventies en de processen van Patel op ter ondersteuning van de vertaling van bewijsmateriaal uit landen met hoge inkomens naar LMIC's. Ten slotte zal het team gebruikmaken van de literatuur met betrekking tot capaciteitsopbouw voor EBP's om de rol van peer-netwerken en betrokken leerbenaderingen te benadrukken. Het raamwerk stuurt zowel de inhoud van dit onderzoek als de gebruikte methoden.

Doel 1 Methoden:

Doel 1 omvat het aanpassen en proeftesten van een kort adviesprogramma voor gebruik in drie omgevingen met weinig middelen en een groot opschalingspotentieel: gezondheidscentra geleid door ngo's, tbc-klinieken en tandheelkundige klinieken. Activiteiten omvatten formatief onderzoek (Fase 1), programma-aanpassing (Fase 2) en pilot-testen (Fase 3).

Voor Fase 1 van Doel 1 zullen interviews met sleutelinformanten en focusgroepen worden gehouden om de drijfveren vast te leggen die van invloed zijn op de EBP-implementatie en de resultaten op patiëntniveau, geleid door het theoretische kader. De resultaten zullen complementair zijn, waarbij de interviews een kritische context bieden met betrekking tot de interventie- en opleidingsmogelijkheden en de focusgroepen details geven over praktijkomgevingen en tabaksgebruikers die worden bediend.

Het team zal interviews houden met leiders in elk van de praktijkomgevingen, beleidsmakers en patiënten om inzicht te krijgen in de standpunten van diverse belanghebbenden. Deze interviews vormen een aanvulling op focusgroepdiscussies met aanbieders. Mondelinge toestemming zal van alle deelnemers worden verkregen als onderdeel van het intakeproces.

Het team zal ongeveer 30 personen uit Greater Mumbai rekruteren om een ​​goed beeld te krijgen van de context van de programma-uitvoering. Het team zal drie leiders rekruteren uit elk van de drie soorten praktijkomgevingen (in totaal 9), drie leiders uit de beleidssector en drie leiders met expertise in het leveren van gezondheidsprogramma's aan achtergestelde personen in Mumbai. Het team zal ook vijf tabaksgebruikers per praktijkomgeving aanwerven (in totaal 15). Doelgerichte steekproeven zullen worden gebruikt om de diversiteit onder de respondenten met betrekking tot de bediende/vertegenwoordigde populaties te maximaliseren.

Het theoretisch kader vestigt de aandacht op vier aandachtsgebieden: 1) factoren op systeemniveau (bijv. de beleidsomgeving met betrekking tot tabaksontmoediging); 2) factoren op organisatieniveau (bijv. buy-in door leiderschap, cultuur en klimaat, mate waarin technologie wordt gebruikt om de praktijk te ondersteunen); 3) factoren op het niveau van de beroepsbeoefenaar (bijv. ervaring met/houding ten opzichte van EBP's en preventieve diensten zoals tabaksgebruik en het gebruik van verschillende soorten technologie om de praktijk te ondersteunen); en 4) factoren op patiëntniveau (bijv. sociale context, cultuur, triggers voor tabaksgebruik en stoppen). Het team past de vragen aan op basis van het type sleutelinformant. Bij patiënten zal het team zich bijvoorbeeld richten op de context waarin zij hun gezondheid en tabaksontmoediging benaderen, evenals hoe zij omgaan met de aanbieders, zorginstellingen en relevante systemen.

De interviews worden afgenomen door een ervaren kwalitatief onderzoeker onder toezicht van het NSF-Mumbai-team. Interviews worden gehouden in het Engels, Hindi of Marathi, afhankelijk van de voorkeur van de deelnemer en duren ongeveer een uur. Het team zal interviews houden tot het bereiken van theoretische verzadiging is bereikt, het punt waarop geen nieuwe thema's ontstaan. Eerdere ervaring en de literatuur suggereren dat 30 interviews voldoende rijke gegevens zullen opleveren.

Interviews worden op geluidsband opgenomen en vertaald/getranscribeerd door een onafhankelijke, professionele transcriptionist. Met een oriëntatie op raamwerkanalyse, zal uitgebreide analyse zich richten op systematische indexering en grafieken, en vergelijkingen trekken zowel binnen als tussen interviews, evenals tussen sectoren om beter de multi-level context te begrijpen waarin EBP's voor tabaksontmoediging zullen worden ingezet. Elke fase van codering en analyse wordt besproken en geverifieerd door het onderzoeksteam. Deze methoden zullen worden verbeterd door het gebruik van NVivo 11, een geavanceerd softwareprogramma voor etnografisch gegevensbeheer. Het team voert member-checks uit met een subset van geïnterviewden en verfijnt de interpretatie van de gegevens op basis van feedback.

Het team zal focusgroepdiscussies houden met praktijkmensen, een techniek die 6-10 personen samenbrengt voor een semi-gestructureerde, interactieve discussie die een rijk inzicht oplevert rond gedeelde sociale betekenissen en normen. Mondelinge toestemming zal van alle deelnemers worden verkregen als onderdeel van het intakeproces. Het team voert twee gesprekken per instellingstype, voor een totaal van zes gesprekken met ongeveer 48 personen. Gezien de status van de COVID-19-pandemie in India en de uitdagingen van het voeren van virtuele focusgroepdiscussies, kan het team zich richten op interviews met sleutelinformanten met praktijkmensen.

Het team zal een semi-gestructureerde gids gebruiken die gebaseerd is op het theoretische kader om de vier gebieden te verkennen die worden beschreven in de interviews met de belangrijkste informanten (invloed op systeem-, organisatie-, behandelaar- en patiëntniveau). Het team zal de focus op organisatieniveau uitbreiden om de percepties van beoefenaars van organisatiekenmerken (inclusief, maar niet beperkt tot grootte en structuur) te onderzoeken; leiderschap (bijv. potentiële kampioenen); en implementatorkenmerken (bijv. waarden en doelen, sociale netwerken en waargenomen behoefte aan verandering). Het team zal ook een gedetailleerde workflow-evaluatie uitvoeren om ervoor te zorgen dat het aangepaste EBP in de praktijk kan worden geïntegreerd. Tot slot zal het team ook vragen stellen over hun gebruik van technologie en hoe ze omgaan met computers, smartphones, enz. in hun professionele context. Een ervaren moderator (onder toezicht van het NSF-Mumbai-team) zal de focusgroepdiscussies modereren, die in gemakkelijk toegankelijke omgevingen zullen worden gehouden en ongeveer 60-90 minuten zullen duren. Het team zal focusgroepen leiden totdat de theoretische verzadiging is bereikt, het punt waarop geen nieuwe thema's ontstaan. Eerdere ervaringen en de literatuur suggereren dat zes focusgroepen voldoende rijke gegevens zullen opleveren.

Interviews worden op geluidsband opgenomen en vertaald/getranscribeerd door een onafhankelijke, professionele transcriptionist. Wederom zal een raamwerkanalysebenadering worden gebruikt en zal het team thema's binnen en tussen focusgroepen extraheren, waarbij in detail de gebieden van overlapping en divergentie tussen soorten praktijkomgevingen worden onderzocht.

Het formatieve werk zal cruciale informatie opleveren over de implementatiecontext voor de interventie, die aanpassingen zal stimuleren om de impact en schaalbaarheid te vergroten.

Fase 2 van doelstelling 1 betreft EBP-adaptatie. Het team zal formatieve onderzoeksresultaten toepassen om de korte adviesinterventie aan te passen voor de drie doelsettings in Greater Mumbai. EBP-aanpassingen voor wereldwijde gezondheidstoepassingen worden vaak gemaakt voor culturele geschiktheid en om de leveringscontext en -instellingen aan te passen. Hoewel culturele aanpassingen hier van cruciaal belang zullen zijn, heeft een belangrijk onderdeel van de aanpassingen betrekking op taakverschuivingen om rekening te houden met resource- en systeembeperkingen. Er zijn twee toepassingen van taakverschuiving. Ten eerste zal het team in plaats van artsen en verpleegkundigen veldwerkers, tbc-behandelaars en privé-tandartsen opleiden. Elk van deze beoefenaars zal een korte interventie (ongeveer 30 seconden tot 2 minuten) voor hun patiënten uitvoeren. Ten tweede zetten de meeste beknopte adviezen EBP's beoefenaars ertoe aan om counseling aan te bieden en door te verwijzen naar counselingdiensten. Op dit moment zijn verwijzingsdiensten in India voornamelijk alleen toegankelijk voor personen met een hoge SES. Zo wordt er een doorverwijssysteem opgezet, waarbij gebruik wordt gemaakt van counselors onder toezicht van het NSF-Mumbai-team. Deze counselors zullen de twee geplande vervolgsessies beheren, die telefonisch worden gegeven om kosten te besparen. De counseling zal een evidence-based 5A-programma volgen en de nadruk leggen op motivatie en aanmoediging om te stoppen, gevolgd door een focus op terugvalpreventie, bijvoorbeeld het omgaan met externe triggers die aanzetten tot tabaksgebruik, en ondersteuning bij het plannen van een nieuwe stoppoging mocht er een terugval optreden. Een verwijzing van een vertrouwde arts naar deze dienst zal naar verwachting het adviseren met een nieuwe aanbieder acceptabel maken voor patiënten. Het team zal counselors rekruteren met bescheiden kwalificaties en salarissen om het doel van het creëren van een goedkope, schaalbare interventie te ondersteunen.

In het theoretisch kader wordt aandacht besteed aan: 1) training en coaching, inclusief aanpassingsondersteuning en 2) peer-netwerken. Het stuk training en coaching is van cruciaal belang gezien het gebruik van taakverschuivende strategieën. De literatuur over capaciteitsopbouw maakt duidelijk dat beoefenaars voortdurende ondersteuning en technische assistentie nodig hebben om nieuwe vaardigheden te verwerven en toe te passen. De capaciteitsopbouwende interventie zal beginnen met een trainingsworkshop (gegeven gedurende twee halve dagen) om beoefenaars kennis te laten maken met tabaksontmoediging en het korte advies EBP. De training zal gezamenlijk worden ontwikkeld door leden van het studieteam met een rijke ervaring in het ontwikkelen van training voor capaciteitsopbouw (het Dana-Farber/Harvard-team) en expertise in het onderwijzen van begeleiding bij het stoppen met roken en korte adviesinterventies in India (het NSF-Mumbai-team). . Het team beperkt elke training tot ongeveer 20 beoefenaars per sessie om een ​​interactieve ervaring mogelijk te maken. Dit ontwerp komt overeen met een recent overzicht van interventies voor capaciteitsopbouw, dat het belang benadrukt van de betrokkenheid van beoefenaars bij trainers en bij het opbouwen van vaardigheden en het leren gebruiken van EBP's.

Beoefenaars zullen een smartphone-gebaseerde app gebruiken om toegang te krijgen tot ondersteuning voor interventietoediening. Even belangrijk is dat de app zal worden gekoppeld aan een sociale mediagroep (aangedreven door WhatsApp) om netwerken tussen beoefenaars en tussen beoefenaars en ondersteunend personeel te bevorderen. Op deze manier kunnen beoefenaars de app gebruiken om vragen te beantwoorden en toegang te krijgen tot technische assistentie. De technologiepartner, Dimagi, heeft eerder met het NSF-Mumbai-team samengewerkt om een ​​app voor stopzettingsbegeleiding te bouwen voor gebruik in ziekenhuizen met hoge middelen. Het team zal die kennis gebruiken om een ​​nieuwe app te maken voor gebruik in omgevingen met weinig middelen en waarbij de nadruk wordt gelegd op doorlopende training en ondersteuning. Het team zal de mogelijkheid inbouwen om de app continu aan te passen, met behulp van snelle beoordelingscycli om te bepalen wat wel of niet werkt voor beoefenaars. De beoordelingen maken gebruik van de Plan-Do-Study-Act-methoden voor het beoordelen van de situatie, het aanbrengen van wijzigingen, het beoordelen van de impact en het bepalen van de volgende actie. Een belangrijk onderdeel van de technische ondersteuning zal ondersteuning zijn bij de aanpassing van het verkorte adviesprogramma. Oefensites toestaan ​​aanpassingen te maken is van vitaal belang voor het succes van de implementatie en het ondersteunen van een systematisch proces voor aanpassing stelt beoefenaars in staat om een ​​evenwicht te vinden tussen fit en trouw.

Fase 3 van doel 1 omvat het testen van de interventie. Pilottesten zijn een cruciaal onderdeel van het proces van het aanpassen van een EBP voor gebruik in een nieuwe omgeving. Het team zal één pilotsessie houden voor elk van de drie typen oefenomgevingen (n=10 beoefenaars per sessie). De training wordt gegeven met pauzes tussen de secties om feedback van beoefenaars te krijgen. Gedetailleerde feedback zal ook worden gevraagd (via groepsdiscussie) aan het einde van de piloottraining. Om de app te evalueren, zullen per pilot-testsessie twee beoefenaars worden aangeworven om deel te nemen aan usability-testen. Voortbouwend op eerdere ervaring met websites en smartphones, zal het team een ​​combinatie van hardopdenkmethoden en bruikbaarheidstestactiviteiten gebruiken om de functionaliteit en aanvaardbaarheid van de app te beoordelen.

Doel 2 Methoden:

Doel 2 omvat het gebruik van een clustergerandomiseerde controlestudie om te beoordelen of het aangepaste korte adviesprogramma resulteert in hogere stoppercentages onder tabaksgebruikers die naar drie soorten zorginstellingen met weinig middelen in Mumbai gaan, in vergelijking met de gebruikelijke zorg.

Voor fase 1 van doel 2 zal het team een ​​tweearmige RCT uitvoeren waarbij: arm 1 - de aangepaste korte adviesinterventie (ontwikkeld in doel 1) wordt vergeleken met arm 2 - verspreiding van educatieve pamfletten. De randomisatie-eenheid zal de oefenplaats zijn om mogelijke besmetting te voorkomen. Behandelaars in de interventiearm krijgen training en ondersteuning voor de aangepaste kortadviesinterventie, inclusief screening, het geven van kortadvies en eventueel doorverwijzen naar screening. Beoefenaars in de controle-arm ontvangen in eerste instantie kopieën van een pamflet om te stoppen met roken om aan patiënten uit te delen, maar met behulp van een ontwerp met vertraagde controle krijgen ze het korte advies, training en interventie-ondersteuning aangeboden nadat de experimentele gegevens zijn verzameld. Arm 2 zal een hoogwaardig, evidence-based pamflet gebruiken om te stoppen met roken, gemaakt door het NSF-Mumbai-team voor een publiek met een lage SES in Mumbai.

Aangezien beoefenaars en personeel op gerichte praktijklocaties overbelast zijn, zal een onderzoeksassistent de praktijk op een willekeurig geselecteerde dag bezoeken en proberen elke negende patiënt in te schrijven op basis van het afspraakschema. Het aantal voor n wordt ter plekke bepaald op basis van het aantal aanwezige patiënten en de tijd die nodig is om een ​​patiënt in te schrijven. Het proces gaat door voor een bepaalde site totdat het inschrijvingsquotum is bereikt. Beoefenaars zullen op de hoogte zijn van toegewezen onderzoeksarmen, maar niet van onderzoekshypothesen of -resultaten. Ondertekende toestemming zal van alle patiënten worden verkregen als onderdeel van het intakeproces dat wordt uitgevoerd door de behandelaar; aanvullende details zijn te vinden in de formulieren voor proefpersonen. Er zal gebruik worden gemaakt van een gestratificeerde willekeurige toewijzing tussen oefensites op basis van de drie typen instellingen. Binnen elke instelling zal het team individuele in aanmerking komende oefensites randomiseren met behulp van random number generators in SAS. Het personeelslid dat zich inschrijft en praktijklocaties hun opdracht geeft, kent de status van de behandelingstoewijzing niet.

Het team zal standaarditems van de Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group gebruiken om de status van tabaksgebruik (rookloos en gerookt), de intentie om te stoppen, de stoppogingen in de afgelopen 12 maanden en de ontvangst van stopadvies van een aanbieder te beoordelen. Het team zal ook sociaal-demografische informatie verzamelen met behulp van standaarditems die voor India zijn gemaakt door het programma Demographic and Health Surveys.

Voor fase 2 van doel 2, nadat de eerste resultaten van de implementatiebeoordelingen zijn geanalyseerd, zal het team een ​​follow-up uitvoeren met een subset van praktijkmensen om de belemmeringen voor en facilitators van programma-implementatie te begrijpen. Het team zal in totaal negen beoefenaars selecteren, met behulp van een doelgerichte steekproef om de diversiteit over het instellingstype te maximaliseren om gelijke aantallen succesvolle en niet-succesvolle implementeerders te werven. Een sequentieel, verklarend ontwerp met gemengde methoden (waarin de kwalitatieve gegevens de belangrijkste kwantitatieve resultaten "verklaren") biedt de mogelijkheid om het "waarom" en "hoe" van uitdagingen of successen met betrekking tot programma-implementatie vast te leggen. Het team zal negen beoefenaars interviewen (drie uit elk type praktijkomgeving).

Het raamwerk vraagt ​​om een ​​geïntegreerd beeld van implementatie-invloeden en processen waarmee programma's worden geïntegreerd en aangepast door beoefenaars/organisaties. Het team zal semi-gestructureerde diepte-interviews houden om de beleids- en financieringsomgevingen, de impact van praktijkomgevingen op de implementatie, de manieren waarop het programma al dan niet voldeed aan de behoeften van de klant, programma-aanpassingen en de ervaringen van praktijkmensen met opleiding.

De interviews worden opgenomen en vertaald/getranscribeerd. Twee onderzoekers zullen de data-analyse leiden, gebruikmakend van raamwerkanalysebenaderingen om vergelijkingen te maken, zowel binnen als tussen interviews, en tussen soorten praktijksituaties. Opnieuw zal het team NVivo 11 gebruiken om gegevens te beheren.

De RCT zal de effectiviteit beoordelen van de aangepaste korte adviesinterventie die afhankelijk is van taakverschuiving om rekening te houden met beperkte middelen in Mumbai. De implementatiegegevens zullen belangrijke gegevens opleveren over de schaalbaarheid van de interventie, evenals ondersteuning voor systematische aanpassingen.

Doel 3 Methoden:

Doel 3 omvat het evalueren van het gebruik van communicatietechnologieën, zoals sociale media en apps, ter ondersteuning van doorlopende training en netwerking tussen beoefenaars in de interventietak.

Aim 3 onderzoekt de mogelijkheid om communicatietechnologieën, waaronder apps en sociale media, te gebruiken om de belangrijkste uitdagingen bij capaciteitsopbouw te overwinnen, waaronder het behouden van betrokkenheid, het verhogen van de interventiedosis en het opbouwen/uitbreiden van sociaal kapitaal onder deelnemers. Dit doel zal zich richten op beoefenaars in de interventiearm en het volgende beoordelen: 1) de mening van beoefenaars over en betrokkenheid bij op technologie gebaseerde ondersteuning voor capaciteitsopbouw, 2) de relatie tussen op technologie gebaseerde betrokkenheid en programma-implementatie.

Op technologie gebaseerde ondersteuning voor de betrokkenheid van beoefenaars: het team zal een app en een populair social media-kanaal, WhatsApp, gebruiken om voortdurende betrokkenheid en leren met betrekking tot de aangepaste korte adviesinterventie te vergemakkelijken. De app biedt: 1) een opslagplaats van trainingsmateriaal en aanvullende bronnen, bijv. ondersteunend materiaal voor het bevorderen van stoppen, 2) modellen voor het geven van kort advies, 3) periodieke op tekst gebaseerde herinneringen met betrekking tot app-inhoud en recente activiteit, en 4) een forum om de innovaties en successen van praktijkmensen te delen. Het team zal de betrokkenheid beoordelen en de nodige aanpassingen maken met behulp van snelle cyclusbeoordelingen, wederom met behulp van de PDSA-cycli. Dimagi, de technologiepartners, hebben belangrijke expertise die relevant is voor dit doel, aangezien ze mobiele platforms bouwen om eerstelijnsgezondheidswerkers te ondersteunen bij het leveren van zorg in India en andere LMIC's. Het rijke (en goed bestudeerde) platform van het bedrijf, CommCare, zal de basis vormen voor de app, die beoefenaars zal betrekken en ondersteunen om de interventie uit te voeren. Het team zal ook een WhatsApp-groep voor beoefenaars creëren. Dit gratis socialemediaplatform meldde begin 2017 meer dan 200 miljoen gebruikers in India en heeft meer dan 1 miljard gebruikers in 180 landen. Het platform biedt end-to-end-codering om de privacy te waarborgen en ondersteunt het delen van tekst, foto's, video's, documenten en spraakoproepen.

Het team zal gegevens verzamelen over gebruikersbetrokkenheid en percepties van de op technologie gebaseerde ondersteuningen, die zullen worden geïntegreerd met implementatiegegevens van Aim 2. Eerst zal het team, op basis van de evaluatieliteratuur over gebruikersbetrokkenheid, gegevens uit de app verzamelen om patronen van navigatie; diepte, duur en frequentie van betrokkenheid; de bijdrage van door gebruikers gegenereerde inhoud; en aandacht en interesse. Deze markeringen kunnen worden vastgelegd met behulp van bestaande routines in de app zonder de respondenten extra te belasten. Het team voert regelmatig controles uit om ervoor te zorgen dat gegevens worden verzameld zoals gepland en dat gebruikers geen softwaregerelateerde problemen ondervinden. Gegevens over gebruikersbetrokkenheid van de WhatsApp-groep worden verzameld om op sociale media gebaseerde interacties te beoordelen. Het team legt de individuele gesprekken vast, evenals markeringen voor betrokkenheid van sociale media, inclusief het maken van inhoud, antwoorden en delen voor de componenten van sociale media.

Ten tweede zal het team de resultaten van de pilot-implementatie vastleggen met betrekking tot de op technologie gebaseerde betrokkenheidsondersteuningen. Deze items zullen worden opgenomen in de beoordelingen door de behandelaar beschreven in doel 2 (afgeleverd bij de follow-up van 1, 3 en 6 maanden). Het team zal maatregelen voor implementatie-uitkomsten onderzoeken die zijn gericht op op technologie gebaseerde ondersteuning voor beoefenaars (de app- en WhatsApp-groepen), inclusief aanvaardbaarheid, geschiktheid, haalbaarheid en potentieel voor duurzaamheid, met behulp van recent ontwikkelde verkorte schalen. Het team zal voorlopige beoordelingen uitvoeren om ervoor te zorgen dat deze maatregelen geschikt zijn als onderdeel van de pilottest in doel 1. Ten derde wordt de inhoud van de WhatsApp-gesprekken vastgelegd. Dit wordt op een onopvallende manier uit de WhatsApp-groep opgehaald, zonder de respondenten te belasten.

Gegevensanalyseplan:

In termen van analyse zal het team het volgende onderzoeken: 1) de betrokkenheid van de beoefenaar bij op technologie gebaseerde ondersteuning voor capaciteitsopbouw, 2) de aanvaardbaarheid, geschiktheid en haalbaarheid van op technologie gebaseerde ondersteuning voor capaciteitsopbouw, en 3) de relatie tussen technologie -gebaseerde betrokkenheid en programma-implementatie. Eerst zal het team de betrokkenheid van de behandelaar met de app en het socialemediaplatform onderzoeken en een typologie van gebruikers maken. Deze analyse omvat een kwantitatieve beoordeling van gebruikspatronen en een verkennende inhoudsanalyse van de WhatsApp-gegevens, waarbij gebruik wordt gemaakt van methoden uit de eerdere onderzoeken van het onderzoeksteam naar het gebruik van sociale media-gegevens door maatschappelijke organisaties. Ten tweede zal het team de aanvaardbaarheid, geschiktheid, haalbaarheid en potentieel voor duurzaamheid van de op technologie gebaseerde ondersteuning voor capaciteitsopbouw karakteriseren. Door de technologiecomponent te scheiden, kan het nut van deze theoretisch goedkope, schaalbare implementatiestrategie worden beoordeeld. Ten derde zal het team een ​​verkennende beoordeling uitvoeren van de relatie tussen app-betrokkenheid en programma-levering in de periodes van 1, 3 en 6 maanden na de training. Het team zal Spearman (rho)-correlaties gebruiken om de associatie te onderzoeken tussen de hierboven beschreven metrische gegevens over gebruikersbetrokkenheid en de gegevens die praktijkverandering beschrijven (fase van implementatievoltooiing). Met 66 beoefenaars in de interventie-arm zullen de gegevens voorlopig zijn, maar ze zullen nuttig inzicht bieden in het verband tussen op technologie gebaseerde betrokkenheid en programma-implementatie.

Dit doel zal inzicht bieden in de manieren waarop door technologie ondersteunde betrokkenheid de doelstellingen voor training en capaciteitsopbouw kan ondersteunen voor beoefenaars die in omgevingen met weinig middelen werken.