Adaptando e avaliando um breve conselho sobre a intervenção do tabaco em contextos de alto alcance e poucos recursos na Índia (SWASTH)

Antecedentes e Significado:

Cerca de 1 milhão de mortes são atribuídas ao uso do tabaco na Índia a cada ano. Em 2017, havia cerca de 267 milhões de usuários de tabaco, incluindo 199 milhões de usuários de tabaco sem fumaça, 100 milhões de fumantes e 32 milhões de usuários duplos. O uso de tabaco é maior nas populações rurais versus urbanas (32% vs. 21%) e entre homens versus mulheres (24% vs. 14%). Em Mumbai, há disparidades no uso do tabaco com base na educação e na ocupação. A cessação é de interesse para os usuários de tabaco na Índia. Em uma pesquisa nacional, cerca de 39% dos fumantes e 33% dos usuários de tabaco sem fumaça relataram uma tentativa de parar no ano anterior à pesquisa. O desafio na Índia, dada a magnitude do uso do tabaco e os recursos limitados, é fornecer suporte para cessação em grande escala e com baixo custo. O problema do tabaco é multifacetado e generalizado, com falta de coordenação entre os envolvidos na cessação do tabagismo: centros comunitários, ONGs e clínicas. A Índia é signatária da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da OMS (FCTC) e lançou o Programa Nacional de Controle do Tabaco em 2007, embora o impacto seja limitado pela aplicação inconsistente entre estados e regiões. Maior atenção e apoio para a cessação do tabaco sem fumaça também são necessários.

As configurações de poucos recursos requerem programas de cessação baseados em evidências que podem ser entregues, sustentados e ampliados a baixo custo. No entanto, existem barreiras importantes para aumentar a cessação do tabagismo baseada em evidências em tais ambientes. Em primeiro lugar, sínteses de pesquisas, como revisões sistemáticas e metanálises, vêm principalmente de ambientes de alta renda e as intervenções e estratégias são difíceis de implementar em locais com recursos limitados, como a Índia. Em segundo lugar, as EBPs para cessação do tabagismo geralmente incluem farmacoterapia, um recurso além do alcance da maioria dos usuários de tabaco e de muitos sistemas de saúde na Índia. Além disso, a maioria dos EBPs para cessação do tabagismo se concentra apenas no tabagismo, o que é uma incompatibilidade para a Índia, devido às altas taxas de uso de tabaco sem fumaça, fumado e duplo e o fato de que o mercado de tabaco sem fumaça na Índia é o maior do mundo. Em terceiro lugar, é mais provável que as EBPs sejam ampliadas em países de baixa e média renda (LMICs) se forem simples e baratas e puderem ser usadas em canais alternativos, como ONGs ou operações comerciais, em vez de depender inteiramente da infraestrutura do governo e pessoal altamente qualificado. Em quarto lugar, há uma lacuna na literatura sobre intervenções para influenciar a mudança prática entre os profissionais em LMICs. Juntas, essas lacunas destacam a necessidade de avançar na ciência da adaptação e implementação de EBPs de cessação escalonáveis ​​e de baixo custo para uso na Índia e em outros países de baixa e média renda.

Um tipo de suporte de cessação escalonável e de baixo custo são as intervenções breves de aconselhamento ou o envolvimento curto dos provedores para rastrear o uso de tabaco, oferecer aconselhamento sobre cessação e encaminhar os usuários para recursos de tratamento. Essas intervenções geralmente podem ser administradas em 30 segundos a 2 minutos. Intervenções de aconselhamento breve são eficazes tanto para tabaco fumado quanto para tabaco sem fumaça. Formas simples desses programas demonstraram ter um impacto de 1 a 3% no aumento das taxas de cessação sem aconselhamento, o que pode se traduzir em 7,8 a 23,4 milhões a menos de usuários de tabaco na Índia. Espera-se que programas com maior nível de aconselhamento (como nesta proposta) tenham maior impacto. Em um estudo de 19 centros de cessação do tabagismo em toda a Índia, os usuários de tabaco que receberam aconselhamento comportamental demonstraram taxas de cessação de 12,5% seis semanas após a intervenção, apenas 5% a menos do que aqueles que receberam aconselhamento e medicação. Se esse nível de impacto fosse sustentável a longo prazo, poderia se traduzir em 33 milhões de usuários de tabaco a menos. De acordo com a Pesquisa Global de Tabaco para Adultos de 2016-2017 (GATS) na Índia, apenas 48% dos fumantes e 31% dos usuários de tabaco sem fumaça foram aconselhados a parar por um provedor, destacando um papel potencial para intervenções breves de aconselhamento.

O uso de diversos profissionais de saúde (em vez de apenas indivíduos altamente credenciados) é uma oportunidade importante para breves intervenções de aconselhamento. A Índia cumpre apenas 25% do padrão de referência da OMS para profissionais de saúde, e as instalações educacionais disponíveis são insuficientes para aumentar a força de trabalho para os níveis necessários. Para atingir os níveis de pessoal necessários, o número de médicos precisaria aumentar em 151%, mas a atual taxa de crescimento anual é de 10-14%. A transferência de tarefas é uma estratégia que enfatiza a transferência de tarefas de trabalhadores altamente credenciados para trabalhadores menos credenciados (mas mais prontamente disponíveis) e pode promover o acesso a serviços preventivos e de saúde. O modelo de mudança de tarefas foi usado de forma eficaz para fornecer EBPs de saúde mental em LMICs, mostrando que provedores com pouco ou nenhum treinamento prévio em saúde mental e, muitas vezes, pouca educação formal, podem fornecer EBPs de forma eficaz com resultados clínicos positivos. Em um relatório recente, o Ministério da Saúde e Bem-Estar da Família, Governo da Índia, recomendou uma abordagem de transferência de tarefas sugerindo que os programas de cessação sejam realizados por uma variedade de profissionais de saúde, incluindo profissionais de saúde, agentes comunitários e outros profissionais. Uma consideração importante para os modelos de mudança de tarefas são as possíveis mudanças no treinamento do profissional. Por exemplo, um EBP para transtorno do espectro do autismo foi adaptado do Reino Unido para sites na Índia e no Paquistão. O uso de não especialistas para ministrar o programa exigiu uma mudança de um treinamento de 2 dias para terapeutas para um treinamento de 4 semanas para não especialistas e novos padrões de encaminhamento e medidas para competências não especializadas.

O treinamento do profissional é um fator crítico para o sucesso do programa, e os programas de capacitação podem aumentar o conhecimento, as habilidades, a motivação e a capacidade dos profissionais para implementar EBPs. O treinamento bem-sucedido requer atingir uma dose suficiente e oferecer suporte, conexões e recursos, um desafio em ambientes com poucos recursos. As tecnologias de comunicação, como telefones celulares, oferecem uma grande oportunidade e têm sido usadas com os profissionais de saúde da linha de frente para aumentar o conhecimento e as habilidades; entregar materiais de aprendizagem e lembretes; melhorar a adesão às diretrizes; aumentar as taxas de acompanhamento dos pacientes; aumentar a credibilidade do trabalhador na comunidade e apoiar a geração de conhecimento. Muitos estudos com profissionais de saúde se concentram na comunicação unidirecional, como mensagens de texto, ou na comunicação bidirecional, como menus de informações e respostas personalizadas, mas poucos contam com as mídias sociais, como esta equipe se propõe a fazer. A equipe baseia-se no modelo de comunidades de prática, no qual colegas em rede compartilham habilidades de resolução de problemas, divulgam novas informações e inovações e modelam práticas exemplares. Dadas as barreiras financeiras e logísticas da participação presencial, a equipe se voltará para redes de pares baseadas em mídia social, que oferecem conexões assíncronas, alcance, capital social e suporte social. Aproveitar as tecnologias de saúde conectadas para apoiar as redes de profissionais acrescenta uma dimensão inovadora a este breve conselho EBP. Existem cerca de 478 milhões de usuários de smartphones na Índia, um número que deve aumentar rapidamente à medida que a penetração aumenta. A equipe usará as mídias sociais e um aplicativo para promover networking, suporte e treinamento para os profissionais que recebem a intervenção. Os smartphones permitem comunicação flexível e de baixo custo em ambientes com poucos recursos e oportunidades de acesso ao suporte independentemente do horário ou local.

Estudo proposto:

O estudo proposto avaliará a eficácia de um programa de aconselhamento breve adaptado, com um objetivo secundário de coletar dados piloto sobre a implementação do programa, um híbrido de eficácia e pesquisa de implementação. A equipe treinará profissionais de três locais de baixo recurso/alto alcance para fornecer breves conselhos sobre a cessação do tabagismo a seus pacientes. Serão avaliados: (a) os resultados do controle do tabagismo entre os pacientes; (b) resultados da implementação entre os profissionais; e (c) até que ponto as tecnologias de saúde conectadas podem apoiar a capacitação e impactar a mudança prática.

Mumbai é um local de estudo ideal por dois motivos. Primeiro, a população é altamente diversa, em termos de status socioeconômico (SES), região/estado de origem na Índia, idioma(s) falado(s), religião, casta e outros agrupamentos culturais, tornando as descobertas mais generalizáveis. Em segundo lugar, a equipe tem um excelente parceiro local (NSF-Mumbai) que lidera os esforços de prevenção e controle do câncer há 15 anos e a cessação do tabagismo há cinco anos. A equipe da NSF fornecerá suporte local e experiência para aumentar a probabilidade de implementação imediata e de longo prazo.

O estudo proposto oferece quatro grandes inovações. Em primeiro lugar, será conduzido em ambientes diversos, com poucos recursos e alto alcance. Com a escalabilidade em mente, a equipe usará a mudança de tarefas e treinamento e suporte habilitados para tecnologia para tornar a intervenção apropriada para configurações de poucos recursos. Em segundo lugar, a proposta reúne conhecimentos interdisciplinares: ciência comportamental, cuidados de saúde orientados para a tecnologia, ciências da comunicação e implementação e cessação do tabagismo (tanto do ponto de vista da pesquisa quanto da prática). A experiência multidisciplinar e a ênfase inicial na ciência da implementação por meio do design híbrido para estudar a eficácia e a implementação do programa aumentam a probabilidade de desenvolver uma intervenção que pode ser adotada, adaptada e sustentada. Em terceiro lugar, as descobertas construirão a literatura para traduzir programas baseados em evidências de países de alta renda para países de baixa e média renda e de configurações de recursos altos para baixos. Em quarto lugar, a proposta combina estrategicamente várias estratégias de implementação (transferência de tarefas, capacitação, suporte baseado em tecnologia) para aumentar o sucesso da implementação.

A estrutura usada aqui baseia-se em ciências comportamentais e de implementação. Os componentes de aconselhamento breve vêm do Serviço de Saúde Pública dos EUA, usando a estratégia 5A's (Perguntar, Aconselhar, Avaliar, Assistir e Organizar) para promover a cessação do tabagismo, que é endossada pela OMS. Para a ciência da implementação, a equipe se baseia no modelo EPIS e sua extensão, o Processo de Adaptação Dinâmica. Com base em trabalhos anteriores, esta proposta centra-se nas fases de Preparação/Adaptação e Implementação, mantendo o enfoque na Sustentabilidade, de forma a garantir um design à escala. A equipe também incluiu a medida Etapas de Conclusão da Implementação para avaliar o progresso na integração do EBP. A equipe incorporou a orientação do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido sobre o desenvolvimento de intervenções complexas e os processos de Patel para apoiar a tradução de evidências de países de alta renda para LMICs. Por fim, a equipe se baseará na literatura relacionada à capacitação de EBPs para enfatizar o papel das redes de pares e abordagens de aprendizagem engajadas. A estrutura orienta tanto o conteúdo desta pesquisa quanto os métodos usados.

Objetivo 1 Métodos:

O objetivo 1 envolve a adaptação e o teste-piloto de um breve programa de aconselhamento para uso em três locais de poucos recursos com alto potencial de expansão: centros de saúde administrados por ONGs, clínicas de tuberculose e clínicas odontológicas. As atividades incluem pesquisa formativa (Fase 1), adaptação do programa (Fase 2) e teste-piloto (Fase 3).

Para a Fase 1 do Objetivo 1, entrevistas com informantes-chave e grupos focais serão conduzidos para capturar os direcionadores que influenciam a implementação da PBE e os resultados no nível do paciente, guiados pela estrutura teórica. Os resultados serão complementares, com as entrevistas fornecendo um contexto crítico sobre as oportunidades de intervenção e treinamento e os grupos focais oferecendo detalhes sobre as configurações da prática e os usuários de tabaco atendidos.

A equipe conduzirá entrevistas com líderes em cada uma das configurações de prática, formuladores de políticas e pacientes para obter informações sobre as opiniões de diversas partes interessadas. Essas entrevistas complementarão as discussões dos grupos focais com os provedores. O consentimento verbal será obtido de todos os participantes como parte do processo de admissão.

A equipe recrutará aproximadamente 30 indivíduos da Grande Mumbai para fornecer uma visão de alto nível do contexto de execução do programa. A equipe recrutará três líderes de cada um dos três tipos de estabelecimentos de prática (um total de 9), três líderes do setor de políticas e três líderes com experiência em fornecer programas de saúde para os carentes em Mumbai. A equipe também recrutará cinco usuários de tabaco por ambiente de prática (para um total de 15). A amostragem intencional será usada para maximizar a diversidade entre os entrevistados em relação às populações atendidas/representadas.

A estrutura teórica chama a atenção para quatro áreas de interesse: 1) fatores no nível do sistema (por exemplo, o ambiente político relacionado ao controle do tabagismo); 2) fatores de nível organizacional (por exemplo, aceitação da liderança, cultura e clima, até que ponto a tecnologia é utilizada para apoiar a prática); 3) fatores de nível profissional (por exemplo, experiência com / atitudes em relação a EBPs e serviços preventivos, como uso de tabaco e uso de diferentes tipos de tecnologia para apoiar a prática); e 4) fatores no nível do paciente (por exemplo, contexto social, cultura, gatilhos para o uso e cessação do tabagismo). A equipe ajustará as perguntas com base no tipo de informante-chave. Por exemplo, com os pacientes, a equipe se concentrará no contexto em que eles abordam sua saúde e controle do tabagismo, bem como em como eles se envolvem com os provedores, instituições de saúde e sistemas relevantes.

As entrevistas serão conduzidas por um pesquisador qualitativo experiente supervisionado pela equipe NSF-Mumbai. As entrevistas serão conduzidas em inglês, hindi ou marata, dependendo da preferência do participante e durarão cerca de uma hora. A equipe realizará as entrevistas até atingir a saturação teórica, ponto em que não surgem novos temas. A experiência anterior e a literatura sugerem que 30 entrevistas fornecerão dados suficientemente ricos.

As entrevistas serão gravadas em áudio e traduzidas/transscritas por um transcritor profissional independente. Com uma orientação para a análise de estrutura, a análise abrangente se concentrará em índices e gráficos sistemáticos e fará comparações dentro e depois entre entrevistas, bem como entre setores para entender melhor o contexto multinível no qual as EBPs de controle do tabaco serão implantadas. Cada etapa de codificação e análise será discutida e verificada pela equipe de pesquisa. Esses métodos serão aprimorados pelo uso do NVivo 11, um programa de software de gerenciamento de dados etnográficos de última geração. A equipe realizará verificações de membros com um subconjunto de entrevistados e refinará a interpretação dos dados com base no feedback.

A equipe conduzirá discussões de grupos focais com profissionais, uma técnica que reúne de 6 a 10 indivíduos para uma discussão semiestruturada e interativa que produz uma visão rica sobre significados e normas sociais compartilhados. O consentimento verbal será obtido de todos os participantes como parte do processo de admissão. A equipe realizará duas discussões por tipo de cenário, totalizando seis discussões, incluindo aproximadamente 48 pessoas. A equipe pode se basear em entrevistas de informantes-chave com profissionais, considerando a situação da pandemia de COVID-19 na Índia e os desafios de conduzir discussões de grupos focais virtuais.

A equipe usará um guia semiestruturado que se baseia na estrutura teórica para explorar as quatro áreas descritas nas entrevistas com informantes-chave (influências do sistema, da organização, do profissional e do paciente). A equipe estenderá o foco no nível organizacional para explorar as percepções dos profissionais sobre as características organizacionais (incluindo, entre outras, tamanho e estrutura); liderança (por exemplo, campeões em potencial); e características do implementador (por exemplo, valores e metas, redes sociais e necessidade percebida de mudança). A equipe também conduzirá uma avaliação detalhada do fluxo de trabalho para garantir que o EBP adaptado possa ser integrado à prática. Por fim, a equipe também fará perguntas sobre o uso da tecnologia e como eles se relacionam com computadores, smartphones, etc. em seu contexto profissional. Um moderador experiente (supervisionado pela equipe NSF-Mumbai) moderará as discussões do grupo focal, que serão realizadas em locais de fácil acesso e levarão aproximadamente 60 a 90 minutos. A equipe realizará grupos focais até atingir a saturação teórica, ponto em que não surgem novos temas. A experiência anterior e a literatura sugerem que seis grupos focais fornecerão dados suficientemente ricos.

As entrevistas serão gravadas em áudio e traduzidas/transscritas por um transcritor profissional independente. Mais uma vez, uma abordagem de análise de estrutura será usada e a equipe extrairá temas dentro e entre os grupos focais, explorando em detalhes as áreas de sobreposição e divergência entre os tipos de configurações de prática.

O trabalho formativo fornecerá informações críticas sobre o contexto de implementação da intervenção, o que conduzirá a adaptações para aumentar o impacto e a escalabilidade.

A Fase 2 do Objetivo 1 envolve a adaptação da EBP. A equipe aplicará os resultados da pesquisa formativa para adaptar a breve intervenção de aconselhamento para as três configurações-alvo na Grande Mumbai. As adaptações de EBP para aplicações globais de saúde são frequentemente feitas para adequação cultural e para corresponder ao contexto e configurações de entrega. Embora as adaptações culturais sejam críticas aqui, um componente importante das adaptações está relacionado à mudança de tarefas para permitir restrições de recursos e sistemas. Existem duas aplicações de deslocamento de tarefas. Primeiro, em vez de médicos e enfermeiros, a equipe treinará agentes comunitários, provedores de tratamento de tuberculose e dentistas particulares. Cada um desses profissionais fará uma breve intervenção (cerca de 30 segundos a 2 minutos) para seus pacientes. Em segundo lugar, a maioria dos EBPs de aconselhamento breve incitam os profissionais a oferecer aconselhamento e encaminhamento para serviços de aconselhamento. Neste momento, na Índia, os serviços de referência são acessíveis apenas para indivíduos com alto nível socioeconômico. Assim, está sendo criado um sistema de encaminhamento, utilizando conselheiros supervisionados pela equipe NSF-Mumbai. Esses conselheiros administrarão as duas sessões agendadas de acompanhamento, por telefone, para reduzir os custos. O aconselhamento seguirá um programa 5A baseado em evidências e enfatizará a motivação e o incentivo para parar, seguido de um foco na prevenção de recaídas, por exemplo, lidar com gatilhos externos que levam ao uso de tabaco e apoiar o planejamento de outra tentativa de parar caso ocorra uma recaída. Espera-se que o encaminhamento de um profissional de confiança para este serviço torne o aconselhamento com um novo profissional aceitável para os pacientes. A equipe recrutará conselheiros com qualificações e salários modestos para apoiar o objetivo de criar uma intervenção escalonável e de baixo custo.

A estrutura teórica destaca a atenção para: 1) treinamento e coaching, incluindo suporte de adaptação e 2) redes de pares. A parte de treinamento e coaching é crítica devido ao uso de estratégias de mudança de tarefas. A literatura sobre capacitação deixa claro que os profissionais precisam de suporte contínuo e assistência técnica para adquirir e aplicar novas habilidades. A intervenção de capacitação começará com uma oficina de treinamento (realizada em dois meios-dias) para apresentar aos profissionais o controle do tabaco e o breve conselho PBE. O treinamento será desenvolvido em conjunto por membros da equipe de estudo com vasta experiência no desenvolvimento de treinamento de capacitação (a equipe Dana-Farber/Harvard) e experiência no ensino de aconselhamento para cessação do tabagismo e breves intervenções de aconselhamento na Índia (a equipe NSF-Mumbai) . A equipe limitará cada treinamento a cerca de 20 praticantes por sessão para permitir uma experiência interativa. Este projeto é consistente com uma revisão recente das intervenções de capacitação, que destaca a importância do envolvimento dos profissionais com os treinadores, bem como entre si, enquanto desenvolvem habilidades e aprendem a usar EBPs.

Os profissionais usarão um aplicativo baseado em smartphone para acessar o suporte para a entrega da intervenção. Igualmente importante, o aplicativo será vinculado a um grupo de mídia social (alimentado pelo WhatsApp) para promover o networking entre os profissionais, bem como entre os profissionais e a equipe de suporte. Dessa forma, os profissionais podem usar o aplicativo para tirar dúvidas e acessar a assistência técnica. O parceiro de tecnologia, Dimagi, trabalhou anteriormente com a equipe da NSF-Mumbai para criar um aplicativo de aconselhamento sobre cessação para uso em hospitais com muitos recursos. A equipe aproveitará esse conhecimento para criar um novo aplicativo para uso em ambientes com poucos recursos e enfatizando treinamento e suporte contínuos. A equipe desenvolverá a capacidade de ajustar o aplicativo de maneira contínua, usando ciclos de avaliação rápida para determinar o que está ou não funcionando para os profissionais. As avaliações alavancarão os métodos Plan-Do-Study-Act para avaliar a situação, fazer mudanças, avaliar o impacto e, em seguida, determinar o próximo curso de ação. Um componente importante do suporte técnico incluirá suporte para adaptação do programa de aconselhamento breve. Permitir que os locais de prática façam ajustes é vital para o sucesso da implementação e apoiar um processo sistemático de adaptação permite que os profissionais equilibrem o ajuste com a fidelidade.

A Fase 3 do Objetivo 1 envolve o teste-piloto da intervenção. O teste-piloto é uma parte crítica do processo de adaptação de uma PBE para uso em um novo ambiente. A equipe conduzirá uma sessão piloto para cada um dos três tipos de ambientes de prática (n=10 praticantes por sessão). O treinamento será ministrado com intervalos entre as seções para obter feedback dos praticantes. Feedback detalhado também será solicitado (através de discussão em grupo) no final do treinamento piloto. Para avaliar o aplicativo, serão recrutados dois praticantes por sessão de teste-piloto para participar dos testes de usabilidade. Com base na experiência anterior com sites e smartphones, a equipe usará uma combinação de métodos de reflexão e atividades de teste de usabilidade para avaliar a funcionalidade e aceitabilidade do aplicativo.

Objetivo 2 Métodos:

O objetivo 2 envolve o uso de um estudo de controle randomizado de cluster para avaliar se o programa de aconselhamento breve adaptado resulta em taxas de cessação aumentadas entre usuários de tabaco que frequentam três tipos de serviços de saúde com poucos recursos em Mumbai, em comparação com os cuidados habituais.

Para a Fase 1 do Objetivo 2, a equipe conduzirá um RCT de dois braços comparando: Braço 1 - a intervenção de aconselhamento breve adaptada (desenvolvida no Objetivo 1) com Braço 2 - distribuição de panfletos educativos. A unidade de randomização será o local de prática para evitar contaminação potencial. Os profissionais no braço de intervenção receberão treinamento e suporte para a intervenção de aconselhamento breve adaptado, incluindo triagem, oferecendo aconselhamento breve e encaminhamento para triagem conforme apropriado. Os profissionais no braço de controle receberão inicialmente cópias de um panfleto de cessação do tabagismo para distribuir aos pacientes, mas usando um projeto de controle tardio, eles receberão um breve treinamento de aconselhamento e apoio à intervenção após a coleta dos dados experimentais. O Arm 2 usará um panfleto de cessação do tabagismo baseado em evidências e de alta qualidade, criado pela equipe da NSF-Mumbai para o público de baixo nível socioeconômico em Mumbai.

Dado que os profissionais e funcionários em locais de prática direcionados estão sobrecarregados, um assistente de pesquisa comparecerá à prática em um dia selecionado aleatoriamente e tentará inscrever cada enésimo paciente com base no cronograma de consultas. O número de n será determinado no local com base no número de pacientes que se apresentam e no tempo necessário para inscrever um paciente. O processo continuará para um determinado site até que a cota de inscrição seja atingida. Os profissionais estarão cientes dos grupos de estudo designados, mas não das hipóteses ou resultados do estudo. O consentimento assinado será obtido de todos os pacientes como parte do processo de admissão conduzido pelo profissional; detalhes adicionais estão nos Formulários de Sujeitos Humanos. Será usada a atribuição aleatória estratificada entre os locais de prática pelos três tipos de configuração. Dentro de cada configuração, a equipe randomizará locais de prática elegíveis individuais usando geradores de números aleatórios no SAS. O membro da equipe que se inscrever e fornecer aos locais de prática sua designação não saberá o status da alocação do tratamento.

A equipe usará itens padrão do Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group para avaliar o status de uso de tabaco (sem fumo e fumado), intenção de parar, tentativas de parar nos últimos 12 meses e recebimento de conselhos de cessação de um provedor. A equipe também coletará informações sociodemográficas usando itens padrão criados para a Índia pelo programa Demographic and Health Surveys.

Para a Fase 2 do Objetivo 2, após a análise dos resultados iniciais das avaliações de implementação, a equipe fará o acompanhamento com um subconjunto de profissionais para entender as barreiras e os facilitadores da implementação do programa. A equipe selecionará um total de nove praticantes, usando uma amostra intencional para maximizar a diversidade entre os tipos de configuração para recrutar números iguais de implementadores bem-sucedidos e malsucedidos. Um projeto sequencial, explicativo e de métodos mistos (no qual os dados qualitativos "explicam" os principais resultados quantitativos) oferece a oportunidade de capturar o "porquê" e o "como" dos desafios ou sucessos relacionados à implementação do programa. A equipe entrevistará nove praticantes (três de cada tipo de ambiente de prática).

A estrutura permite uma visão integrada das influências da implementação, bem como dos processos pelos quais os programas são integrados e adaptados pelos praticantes/organizações. A equipe realizará entrevistas semiestruturadas e aprofundadas para caracterizar os ambientes de política e financiamento, o impacto das configurações da prática na implementação, as maneiras pelas quais o programa atendeu ou não às necessidades do cliente, adaptações do programa e experiências dos profissionais com treinamento.

As entrevistas serão gravadas e traduzidas/transscritas. Dois pesquisadores conduzirão a análise de dados, com base em abordagens de análise de estrutura para fazer comparações dentro e depois entre entrevistas, bem como entre os tipos de configuração de prática. Mais uma vez, a equipe utilizará o NVivo 11 para gerenciar os dados.

O RCT avaliará a eficácia da intervenção de aconselhamento breve adaptada que depende da mudança de tarefas para atender às restrições de recursos em Mumbai. Os dados de implementação fornecerão dados importantes sobre a escalabilidade da intervenção, bem como suporte para adaptações sistemáticas.

Objetivo 3 Métodos:

O objetivo 3 envolve a avaliação do uso de tecnologias de comunicação, como mídias sociais e aplicativos, para apoiar o treinamento contínuo e o networking entre os profissionais no braço de intervenção.

O objetivo 3 examina a oportunidade de usar tecnologias de comunicação, incluindo aplicativos e mídias sociais, para superar os principais desafios enfrentados na capacitação, incluindo engajamento sustentado, aumento da dose de intervenção e construção/expansão do capital social entre os participantes. Este objetivo se concentrará nos profissionais no braço de intervenção e avaliará: 1) as opiniões dos profissionais e o envolvimento com suportes baseados em tecnologia para capacitação, 2) a relação entre o envolvimento baseado em tecnologia e a implementação do programa.

Suportes baseados em tecnologia para o envolvimento do profissional: A equipe usará um aplicativo e um canal de mídia social popular, o WhatsApp, para facilitar o envolvimento e o aprendizado contínuos relacionados à intervenção de aconselhamento breve adaptada. O aplicativo oferecerá: 1) um repositório de materiais de treinamento e recursos adicionais, por exemplo, material de apoio para promover a cessação, 2) modelos de fornecimento de conselhos breves, 3) lembretes periódicos baseados em texto sobre o conteúdo do aplicativo e atividades recentes e 4) um fórum para compartilhar inovações e sucessos dos profissionais. A equipe avaliará o engajamento e fará os ajustes necessários usando avaliações de ciclo rápido, mais uma vez usando os ciclos PDSA. Dimagi, os parceiros de tecnologia, têm experiência importante relevante para esse objetivo, pois constroem plataformas móveis para apoiar os profissionais de saúde da linha de frente na prestação de cuidados na Índia e em outros países de baixa e média renda. A rica (e bem estudada) plataforma da empresa, CommCare, será a base para o aplicativo, que envolverá e apoiará os profissionais na realização da intervenção. A equipe também criará um grupo de WhatsApp para os praticantes. Esta plataforma de mídia social gratuita relatou mais de 200 milhões de usuários na Índia no início de 2017 e tem mais de 1 bilhão de usuários em 180 países. A plataforma oferece criptografia de ponta a ponta para garantir a privacidade e suporta o compartilhamento de texto, fotos, vídeos, documentos, bem como chamadas de voz.

A equipe coletará dados sobre o envolvimento do usuário e as percepções dos suportes baseados em tecnologia, que serão integrados aos dados de implementação do Objetivo 2. Primeiro, com base na literatura de avaliação do envolvimento do usuário, a equipe coletará dados do aplicativo para avaliar padrões de navegação; profundidade, duração e frequência do envolvimento; a contribuição de conteúdo gerado pelo usuário; e atenção e interesse. Esses marcadores podem ser capturados usando rotinas existentes no aplicativo sem sobrecarregar os entrevistados. A equipe fará verificações regulares para garantir que os dados sejam coletados conforme planejado e que os usuários não estejam enfrentando dificuldades relacionadas ao software. Os dados de engajamento do usuário do grupo do WhatsApp serão coletados para avaliar as interações baseadas em mídias sociais. A equipe irá capturar as conversas individuais, bem como marcadores de engajamento de mídia social, incluindo criação de conteúdo, respostas e compartilhamentos para os componentes de mídia social.

Em segundo lugar, a equipe capturará os resultados da implementação do piloto relacionados aos suportes de engajamento baseados em tecnologia. Esses itens serão incluídos nas avaliações do profissional descritas no Objetivo 2 (entregues em 1, 3 e 6 meses de acompanhamento). A equipe examinará medidas de resultados de implementação com foco em suportes baseados em tecnologia para profissionais (o aplicativo e grupos de WhatsApp), incluindo aceitabilidade, adequação, viabilidade e potencial de sustentabilidade, usando escalas curtas recentemente desenvolvidas. A equipe realizará avaliações preliminares para garantir que essas medidas sejam apropriadas como parte do teste-piloto do Objetivo 1. Em terceiro lugar, o conteúdo das conversas do WhatsApp será capturado. Isso será coletado do grupo do WhatsApp de maneira discreta, sem sobrecarregar os entrevistados.

Plano de análise de dados:

Em termos de análise, a equipe examinará: 1) o envolvimento do profissional com suportes baseados em tecnologia para capacitação, 2) a aceitabilidade, adequação e viabilidade de suportes baseados em tecnologia para capacitação e 3) a relação entre a tecnologia engajamento e implementação do programa. Primeiro, a equipe examinará o envolvimento do profissional com o aplicativo e a plataforma de mídia social e criará uma tipologia de usuários. Essa análise incluirá uma avaliação quantitativa dos padrões de uso, bem como uma análise exploratória do conteúdo dos dados do WhatsApp, com base nos métodos dos estudos anteriores da equipe de estudo sobre o uso de dados de mídia social entre organizações comunitárias. Em segundo lugar, a equipe caracterizará a aceitabilidade, adequação, viabilidade e potencial de sustentabilidade dos suportes baseados em tecnologia para capacitação. Ao separar o componente de tecnologia, a utilidade dessa estratégia de implementação escalonável e teoricamente de baixo custo pode ser avaliada. Em terceiro lugar, a equipe realizará uma avaliação exploratória da relação entre o envolvimento do aplicativo e a entrega do programa nos períodos pós-treinamento de 1, 3 e 6 meses. A equipe usará correlações de Spearman (rho) para examinar a associação entre as métricas de engajamento do usuário descritas acima com os dados que descrevem a mudança prática (estágio de conclusão da implementação). Com 66 profissionais no braço de intervenção, os dados serão preliminares, mas oferecerão informações úteis sobre o vínculo entre o engajamento baseado em tecnologia e a implementação do programa.

Este objetivo oferecerá uma visão sobre as maneiras pelas quais o envolvimento habilitado pela tecnologia pode apoiar metas de treinamento e capacitação para profissionais que trabalham em ambientes com poucos recursos.