Anpassung und Bewertung einer kurzen Beratung Tabakintervention in High-Reach-, Low-Ressource-Einstellungen in Indien (SWASTH)

Hintergrund und Bedeutung:

Etwa 1 Million Todesfälle werden jedes Jahr in Indien dem Tabakkonsum zugeschrieben. Im Jahr 2017 gab es rund 267 Millionen Tabakkonsumenten, darunter 199 Millionen rauchlose Tabakkonsumenten, 100 Millionen Raucher und 32 Millionen Doppelkonsumenten. Der Tabakkonsum ist in der ländlichen Bevölkerung höher als in der städtischen Bevölkerung (32 % gegenüber 21 %) und bei Männern gegenüber Frauen (24 % gegenüber 14 %). In Mumbai gibt es je nach Bildung und Beruf Unterschiede beim Tabakkonsum. Die Raucherentwöhnung ist für Tabakkonsumenten in Indien von Interesse. In einer landesweiten Umfrage gaben etwa 39 % der Raucher und 33 % der rauchlosen Tabakkonsumenten an, im Jahr vor der Umfrage versucht zu haben, mit dem Rauchen aufzuhören. Angesichts des Ausmaßes des Tabakkonsums und der begrenzten Ressourcen besteht die Herausforderung in Indien darin, Unterstützung bei der Rauchentwöhnung in großem Umfang und zu geringen Kosten bereitzustellen. Das Tabakproblem ist vielschichtig und weit verbreitet, wobei es an Koordination zwischen denjenigen mangelt, die sich mit der Tabakentwöhnung befassen: Gemeindezentren, NGOs und Kliniken. Indien ist Unterzeichner der WHO-Rahmenkonvention zur Eindämmung des Tabakgebrauchs (FCTC) und hat 2007 das National Tobacco Control Program ins Leben gerufen, obwohl die Wirkung durch die uneinheitliche Durchsetzung in den Bundesstaaten und Regionen begrenzt ist. Größere Aufmerksamkeit und Unterstützung für die Einstellung des rauchlosen Tabaks sind ebenfalls erforderlich.

Ressourcenarme Umgebungen erfordern evidenzbasierte Entwöhnungsprogramme, die zu geringen Kosten bereitgestellt, aufrechterhalten und erweitert werden können. Es gibt jedoch erhebliche Hindernisse für die Ausweitung der evidenzbasierten Tabakentwöhnung in solchen Umgebungen. Erstens stammen Forschungssynthesen wie systematische Reviews und Metaanalysen hauptsächlich aus einkommensstarken Umgebungen, und die Interventionen und Strategien sind in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen wie Indien schwer umzusetzen. Zweitens umfassen EBPs zur Tabakentwöhnung typischerweise eine Pharmakotherapie, eine Ressource, die für die meisten Tabakkonsumenten und viele Gesundheitssysteme in Indien unerreichbar ist. Außerdem konzentrieren sich die meisten Tabakentwöhnungs-EBPs ausschließlich auf das Rauchen, was angesichts der hohen Raten des rauchlosen, geräucherten und dualen Tabakkonsums und der Tatsache, dass der rauchlose Tabakmarkt in Indien der größte der Welt ist, für Indien unpassend ist. Drittens werden EBPs eher in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) ausgebaut, wenn sie einfach und kostengünstig sind und in alternativen Kanälen wie NGOs oder kommerziellen Betrieben verwendet werden können, anstatt sich vollständig auf die staatliche Infrastruktur zu verlassen hochqualifiziertes Personal. Viertens gibt es eine Lücke in der Literatur zu Interventionen zur Beeinflussung von Praxisänderungen unter Praktikern in LMICs. Zusammen verdeutlichen diese Lücken die Notwendigkeit, die Wissenschaft der Anpassung und Implementierung kostengünstiger, skalierbarer Entwöhnungs-EBPs für den Einsatz in Indien und anderen LMICs voranzutreiben.

Eine Art kostengünstiger, skalierbarer Unterstützung bei der Raucherentwöhnung sind kurze Beratungsinterventionen oder ein kurzes Engagement von Anbietern, um den Tabakkonsum zu untersuchen, Ratschläge zur Raucherentwöhnung anzubieten und Benutzer an Behandlungsressourcen zu verweisen. Diese Eingriffe können typischerweise in 30 Sekunden bis 2 Minuten durchgeführt werden. Kurzberatungsinterventionen sind sowohl für gerauchten als auch für rauchlosen Tabak wirksam. Es hat sich gezeigt, dass einfache Formen dieser Programme eine um 1–3 % höhere Entwöhnungsrate gegenüber keiner Beratung bewirken, was zu 7,8–23,4 Millionen weniger Tabakkonsumenten in Indien führen könnte. Von Programmen mit einem höheren Beratungsniveau (wie in diesem Vorschlag) wird eine größere Wirkung erwartet. In einer Studie in 19 Tabakentwöhnungszentren in ganz Indien zeigten Tabakkonsumenten, die eine Verhaltensberatung erhielten, sechs Wochen nach der Intervention eine Entwöhnungsrate von 12,5 %, nur 5 % weniger als diejenigen, die Beratung und Medikamente erhielten. Wenn diese Wirkung langfristig nachhaltig wäre, könnte dies zu 33 Millionen weniger Tabakkonsumenten führen. Laut der Global Adults Tobacco Survey (GATS) 2016-2017 in Indien wurde nur 48 % der Raucher und 31 % der rauchlosen Tabakkonsumenten von einem Anbieter geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, was die potenzielle Rolle für kurze Beratungsinterventionen unterstreicht.

Der Einsatz unterschiedlicher Gesundheitsfachkräfte (und nicht nur hochqualifizierter Personen) ist eine wichtige Gelegenheit für kurze Beratungsinterventionen. Indien erfüllt nur 25 % der WHO-Richtwerte für die Personalausstattung im Gesundheitswesen, und die verfügbaren Bildungseinrichtungen reichen nicht aus, um die Arbeitskräfte auf das erforderliche Niveau zu bringen. Um die erforderliche Personalstärke zu erreichen, müsste die Zahl der Ärzte um 151 % steigen, aber die aktuelle jährliche Wachstumsrate beträgt 10-14 %. Die Aufgabenverlagerung ist eine Strategie, die die Verlagerung von Aufgaben von hochqualifizierten Arbeitnehmern auf weniger qualifizierte (aber leichter verfügbare) Arbeitnehmer betont und den Zugang zu Vorsorge- und Gesundheitsdiensten fördern kann. Das Task-Shifting-Modell wurde effektiv eingesetzt, um EBPs für psychische Gesundheit in LMICs bereitzustellen, was zeigt, dass Anbieter mit wenig oder keiner vorherigen Ausbildung im Bereich der psychischen Gesundheit und oft mit geringer formaler Ausbildung EBPs effektiv mit positiven klinischen Ergebnissen durchführen können. In einem kürzlich erschienenen Bericht empfahl das indische Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt der Familie einen Ansatz zur Aufgabenverlagerung, der vorschlägt, dass Entwöhnungsprogramme von einer Reihe von Gesundheitsfachkräften durchgeführt werden, darunter Gesundheitspersonal, aufsuchende Gemeindemitarbeiter und andere Fachkräfte. Eine wichtige Überlegung für Aufgabenverlagerungsmodelle sind die möglichen Änderungen in der Ausbildung der Praktiker. Beispielsweise wurde ein EBP für Autismus-Spektrum-Störungen aus dem Vereinigten Königreich an Standorte in Indien und Pakistan angepasst. Der Einsatz von Laien zur Durchführung des Programms erforderte einen Wechsel von einer 2-tägigen Schulung für Therapeuten zu einer 4-wöchigen Schulung für Laien und neue Überweisungsmuster und Maßnahmen für nicht-spezialisierte Kompetenzen.

Die Ausbildung von Praktikern ist ein entscheidender Faktor für den Erfolg des Programms, und Programme zum Aufbau von Kapazitäten können das Wissen, die Fähigkeiten, die Motivation und die Fähigkeit der Praktiker zur Umsetzung von EBPs verbessern. Erfolgreiches Training erfordert das Erreichen einer ausreichenden Dosis und das Anbieten von Unterstützung, Verbindungen und Ressourcen, eine Herausforderung in Umgebungen mit geringen Ressourcen. Kommunikationstechnologien wie Mobiltelefone bieten eine enorme Chance und wurden von Gesundheitspersonal an vorderster Front eingesetzt, um Wissen und Fähigkeiten zu erweitern. Lernmaterialien und Erinnerungen liefern; Verbesserung der Richtlinieneinhaltung; Erhöhung der Nachsorgeraten der Patienten; die Glaubwürdigkeit der Arbeitnehmer in der Gemeinschaft zu erhöhen und die Wissensgenerierung zu unterstützen. Viele Studien mit Gesundheitsfachkräften konzentrieren sich auf die einseitige Kommunikation wie Textnachrichten oder die wechselseitige Kommunikation wie Informationsmenüs und maßgeschneiderte Antworten, aber weniger haben sich auf soziale Medien verlassen, wie es dieses Team vorschlägt. Das Team stützt sich auf das Modell der Communities of Practice, in dem vernetzte Kollegen Problemlösungsfähigkeiten austauschen, neue Informationen und Innovationen verbreiten und beispielhafte Praktiken modellieren. Angesichts finanzieller und logistischer Hürden für die persönliche Teilnahme wird sich das Team an soziale Medien-basierte Peer-Netzwerke wenden, die asynchrone Verbindungen, Reichweite, soziales Kapital und soziale Unterstützung bieten. Die Nutzung vernetzter Gesundheitstechnologien zur Unterstützung von Praktikernetzwerken fügt diesem EBP mit kurzen Ratschlägen eine innovative Dimension hinzu. In Indien gibt es etwa 478 Millionen Smartphone-Nutzer, eine Zahl, die mit zunehmender Verbreitung voraussichtlich schnell steigen wird. Das Team wird soziale Medien und eine App nutzen, um die Vernetzung, Unterstützung und Schulung für Praktiker, die die Intervention erhalten, zu fördern. Smartphones ermöglichen eine kostengünstige, flexible Kommunikation in Umgebungen mit geringen Ressourcen und Möglichkeiten, unabhängig von Zeit und Ort auf Support zuzugreifen.

Vorgeschlagene Studie:

Die vorgeschlagene Studie wird die Wirksamkeit eines angepassten Kurzberatungsprogramms bewerten, mit dem sekundären Ziel, Pilotdaten zur Programmimplementierung zu sammeln, eine Mischung aus Wirksamkeits- und Implementierungsforschung. Das Team wird Praktiker aus drei Einrichtungen mit geringen Ressourcen und hoher Reichweite schulen, um ihren Patienten kurze Ratschläge zur Tabakentwöhnung zu geben. Folgendes wird bewertet: (a) Ergebnisse der Tabakkontrolle bei Patienten; (b) Umsetzungsergebnisse bei Praktikern; und (c) das Ausmaß, in dem vernetzte Gesundheitstechnologien den Aufbau von Kapazitäten unterstützen und Änderungen in der Praxis bewirken können.

Mumbai ist aus zwei Gründen ein optimaler Studienort. Erstens ist die Bevölkerung in Bezug auf den sozioökonomischen Status (SES), die Region/den Herkunftsstaat in ganz Indien, die gesprochene(n) Sprache(n), Religion, Kaste und andere kulturelle Gruppierungen sehr unterschiedlich, was die Ergebnisse verallgemeinerbar macht. Zweitens hat das Team einen herausragenden lokalen Partner (NSF-Mumbai), der seit 15 Jahren die Bemühungen zur Krebsprävention und -kontrolle und seit fünf Jahren zur Tabakentwöhnung leitet. Das NSF-Team wird die lokale Unterstützung und das Fachwissen bereitstellen, um die Wahrscheinlichkeit einer sofortigen und langfristigen Implementierung zu erhöhen.

Die vorgeschlagene Studie bietet vier wesentliche Neuerungen. Erstens wird es in vielfältigen, ressourcenarmen Umgebungen mit hoher Reichweite durchgeführt. Im Hinblick auf die Skalierbarkeit wird das Team Aufgabenverlagerung und technologiegestütztes Training und Unterstützung nutzen, um die Intervention für Umgebungen mit geringen Ressourcen geeignet zu machen. Zweitens bringt der Vorschlag interdisziplinäres Fachwissen zusammen: Verhaltenswissenschaft, technologiegetriebene Gesundheitsversorgung, Kommunikations- und Implementierungswissenschaften und Tabakentwöhnung (sowohl aus Forschungs- als auch aus Praxisperspektive). Das multidisziplinäre Fachwissen und die frühe Betonung der Implementierungswissenschaft durch das hybride Design zur Untersuchung der Wirksamkeit und Implementierung des Programms erhöhen die Wahrscheinlichkeit, eine Intervention zu entwickeln, die angenommen, angepasst und nachhaltig sein kann. Drittens werden die Ergebnisse die Literatur für die Übersetzung evidenzbasierter Programme aus einkommensstarken Ländern in LMICs und von ressourcenreichen in ressourcenarme Umgebungen aufbauen. Viertens kombiniert der Vorschlag strategisch mehrere Implementierungsstrategien (Task-Shifting, Kapazitätsaufbau, technologiebasierte Unterstützung), um den Implementierungserfolg zu steigern.

Das hier verwendete Framework stützt sich auf Verhaltens- und Implementierungswissenschaften. Die kurzen Beratungskomponenten stammen vom US Public Health Service und verwenden die 5A-Strategie (Ask, Advise, Assess, Assist, and Arrange) zur Förderung der Tabakentwöhnung, die von der WHO unterstützt wird. Für die Implementierungswissenschaft stützt sich das Team auf das EPIS-Modell und seine Erweiterung, den dynamischen Anpassungsprozess. Aufbauend auf früheren Arbeiten konzentriert sich dieser Vorschlag auf die Vorbereitungs-/Anpassungs- und Implementierungsphasen, während der Schwerpunkt weiterhin auf der Erhaltung liegt, um sicherzustellen, dass ein maßstabsgerechtes Design entwickelt wird. Das Team hat auch die Maßnahme Phasen des Abschlusses der Implementierung aufgenommen, um den Fortschritt bei der Integration des EBP zu bewerten. Das Team integrierte die Leitlinien des britischen Medical Research Council zur Entwicklung komplexer Interventionen und die Prozesse von Patel, um die Übersetzung von Evidenz aus Ländern mit hohem Einkommen in LMICs zu unterstützen. Schließlich wird das Team auf die Literatur zum Kapazitätsaufbau für EBPs zurückgreifen, um die Rolle von Peer-Netzwerken und engagierten Lernansätzen hervorzuheben. Der Rahmen bestimmt sowohl den Inhalt dieser Forschung als auch die verwendeten Methoden.

Ziel 1 Methoden:

Ziel 1 umfasst die Anpassung und Piloterprobung eines kurzen Beratungsprogramms zur Verwendung in drei Umgebungen mit geringen Ressourcen und hohem Potenzial für eine Skalierung: Gesundheitszentren, TB-Kliniken und Zahnkliniken, die von Nichtregierungsorganisationen betrieben werden. Die Aktivitäten umfassen formative Forschung (Phase 1), Programmanpassung (Phase 2) und Pilotversuche (Phase 3).

Für Phase 1 von Ziel 1 werden Interviews mit Schlüsselinformanten und Fokusgruppen durchgeführt, um die Treiber zu erfassen, die die EBP-Implementierung und die Ergebnisse auf Patientenebene beeinflussen, geleitet vom theoretischen Rahmen. Die Ergebnisse werden komplementär sein, wobei die Interviews einen kritischen Kontext zu den Interventions- und Schulungsmöglichkeiten und die Fokusgruppen bieten, die Einzelheiten über die Praxiseinstellungen und die betreuten Tabakkonsumenten bieten.

Das Team wird Interviews mit Führungskräften in allen Praxisumgebungen, politischen Entscheidungsträgern und Patienten führen, um Einblick in die Ansichten verschiedener Interessengruppen zu erhalten. Diese Interviews ergänzen Fokusgruppendiskussionen mit Anbietern. Die mündliche Zustimmung aller Teilnehmer wird im Rahmen des Aufnahmeverfahrens eingeholt.

Das Team wird ungefähr 30 Personen aus dem Großraum Mumbai rekrutieren, um einen Überblick über den Kontext der Programmdurchführung zu geben. Das Team rekrutiert drei Leiter aus jeder der drei Arten von Praxisumgebungen (insgesamt 9), drei Leiter aus dem politischen Sektor und drei Leiter mit Erfahrung in der Bereitstellung von Gesundheitsprogrammen für unterversorgte Menschen in Mumbai. Das Team wird außerdem fünf Tabakkonsumenten pro Praxiseinstellung rekrutieren (insgesamt 15). Zielgerichtete Stichproben werden verwendet, um die Diversität unter den Befragten hinsichtlich der versorgten/repräsentierten Bevölkerungsgruppen zu maximieren.

Der theoretische Rahmen lenkt die Aufmerksamkeit auf vier Interessengebiete: 1) Faktoren auf Systemebene (z. B. das politische Umfeld in Bezug auf die Tabakkontrolle); 2) Faktoren auf Organisationsebene (z. B. Unterstützung der Führung, Kultur und Klima, Ausmaß, in dem Technologie zur Unterstützung der Praxis eingesetzt wird); 3) Faktoren auf der Ebene der Praktiker (z. B. Erfahrung mit / Einstellungen zu EBPs und Präventionsdiensten wie Tabakkonsum und die Verwendung verschiedener Arten von Technologien zur Unterstützung der Praxis); und 4) Faktoren auf Patientenebene (z. B. sozialer Kontext, Kultur, Auslöser für Tabakkonsum und -entwöhnung). Das Team passt die Fragen basierend auf der Art des Schlüsselinformanten an. Beispielsweise wird sich das Team bei Patienten auf den Kontext konzentrieren, in dem sie ihre Gesundheit und Tabakkontrolle angehen, sowie darauf, wie sie mit den Anbietern, Gesundheitseinrichtungen und relevanten Systemen zusammenarbeiten.

Die Interviews werden von einem erfahrenen qualitativen Forscher durchgeführt, der vom NSF-Mumbai-Team beaufsichtigt wird. Die Interviews werden je nach Präferenz der Teilnehmer auf Englisch, Hindi oder Marathi geführt und dauern etwa eine Stunde. Das Team wird Interviews führen, bis eine theoretische Sättigung erreicht ist, der Punkt, an dem keine neuen Themen mehr auftauchen. Frühere Erfahrungen und die Literatur deuten darauf hin, dass 30 Interviews ausreichend reichhaltige Daten liefern.

Die Interviews werden auf Tonband aufgenommen und von einem unabhängigen, professionellen Transkriptionisten übersetzt/transkribiert. Mit einer Ausrichtung auf die Rahmenanalyse konzentriert sich die umfassende Analyse auf die systematische Indexierung und Kartierung und zieht Vergleiche sowohl innerhalb als auch zwischen den Interviews sowie zwischen den Sektoren, um den Kontext auf mehreren Ebenen besser zu verstehen, in dem EBPs zur Tabakkontrolle eingesetzt werden. Jede Phase der Kodierung und Analyse wird vom Forschungsteam besprochen und verifiziert. Diese Methoden werden durch den Einsatz von NVivo 11, einem hochmodernen Softwareprogramm zur Verwaltung ethnografischer Daten, verbessert. Das Team wird Mitgliederprüfungen mit einer Untergruppe von Befragten durchführen und die Dateninterpretation basierend auf dem Feedback verfeinern.

Das Team wird Fokusgruppendiskussionen mit Praktikern durchführen, eine Technik, die 6-10 Personen zu einer halbstrukturierten, interaktiven Diskussion zusammenbringt, die einen reichen Einblick in gemeinsame soziale Bedeutungen und Normen liefert. Die mündliche Zustimmung aller Teilnehmer wird im Rahmen des Aufnahmeverfahrens eingeholt. Das Team wird zwei Diskussionen pro Einstellungstyp durchführen, also insgesamt sechs Diskussionen mit ungefähr 48 Personen. Angesichts des Status der COVID-19-Pandemie in Indien und der Herausforderungen bei der Durchführung virtueller Fokusgruppendiskussionen kann sich das Team auf Interviews mit Schlüsselinformanten mit Praktikern konzentrieren.

Das Team wird einen halbstrukturierten Leitfaden verwenden, der sich auf den theoretischen Rahmen stützt, um die vier Bereiche zu untersuchen, die in den Interviews mit Schlüsselinformanten beschrieben wurden (Einflüsse auf System-, Organisations-, Praktiker- und Patientenebene). Das Team wird den Fokus auf Organisationsebene erweitern, um die Wahrnehmungen der Praktiker von Organisationsmerkmalen (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Größe und Struktur) zu untersuchen; Führung (z. B. potenzielle Champions); und Umsetzermerkmale (z. B. Werte und Ziele, soziale Netzwerke und wahrgenommener Änderungsbedarf). Das Team wird auch eine detaillierte Workflow-Bewertung durchführen, um sicherzustellen, dass das angepasste EBP in die Praxis integriert werden kann. Schließlich wird das Team auch Fragen zu ihrer Nutzung von Technologie und ihrem Umgang mit Computern, Smartphones usw. in ihrem beruflichen Kontext stellen. Ein erfahrener Moderator (beaufsichtigt vom NSF-Mumbai-Team) moderiert die Fokusgruppendiskussionen, die in leicht zugänglichen Umgebungen stattfinden und etwa 60-90 Minuten dauern. Das Team wird Fokusgruppen durchführen, bis die theoretische Sättigung erreicht ist, der Punkt, an dem keine neuen Themen mehr auftauchen. Frühere Erfahrungen und die Literatur deuten darauf hin, dass sechs Fokusgruppen ausreichend reichhaltige Daten liefern werden.

Die Interviews werden auf Tonband aufgenommen und von einem unabhängigen, professionellen Transkriptionisten übersetzt/transkribiert. Wiederum wird ein Framework-Analyse-Ansatz verwendet und das Team wird Themen innerhalb und zwischen Fokusgruppen extrahieren und die Bereiche der Überschneidungen und Abweichungen zwischen den Arten von Praxissettings im Detail untersuchen.

Die formative Arbeit wird wichtige Informationen über den Implementierungskontext für die Intervention liefern, die Anpassungen vorantreiben werden, um die Wirkung und Skalierbarkeit zu erhöhen.

Phase 2 von Ziel 1 beinhaltet die EBP-Anpassung. Das Team wird formative Forschungsergebnisse anwenden, um die Kurzberatungsintervention für die drei Zieleinstellungen im Großraum Mumbai anzupassen. EBP-Anpassungen für globale Gesundheitsanwendungen werden häufig aus Gründen der kulturellen Angemessenheit und zur Anpassung an den Bereitstellungskontext und die Einstellungen vorgenommen. Während kulturelle Anpassungen hier entscheidend sein werden, bezieht sich eine Hauptkomponente der Anpassungen auf die Aufgabenverschiebung, um Ressourcen- und Systembeschränkungen Rechnung zu tragen. Es gibt zwei Anwendungen der Aufgabenverschiebung. Erstens wird das Team anstelle von Ärzten und Krankenschwestern aufsuchende Mitarbeiter, Anbieter von TB-Behandlungen und private Zahnärzte ausbilden. Jeder dieser Praktiker führt eine kurze Intervention (ca. 30 Sekunden bis 2 Minuten) für seine Patienten durch. Zweitens fordern die meisten Kurzberatungs-EBPs die Praktiker auf, Beratung anzubieten und an Beratungsdienste zu verweisen. Derzeit sind Überweisungsdienste in Indien hauptsächlich nur für Personen mit hohem SES zugänglich. Daher wird ein Überweisungssystem geschaffen, das Berater einsetzt, die vom NSF-Mumbai-Team beaufsichtigt werden. Diese Berater führen die beiden geplanten Nachsorgesitzungen durch, die telefonisch durchgeführt werden, um die Kosten zu senken. Die Beratung folgt einem evidenzbasierten 5A-Programm und betont die Motivation und Ermutigung zum Aufhören, gefolgt von einem Fokus auf Rückfallprävention, z. Es wird erwartet, dass eine Überweisung von einem vertrauenswürdigen Arzt an diesen Dienst die Beratung bei einem neuen Anbieter für die Patienten akzeptabel macht. Das Team wird Berater mit bescheidenen Qualifikationen und Gehältern einstellen, um das Ziel der Schaffung einer kostengünstigen, skalierbaren Intervention zu unterstützen.

Der theoretische Rahmen betont die Aufmerksamkeit auf: 1) Training und Coaching, einschließlich Anpassungsunterstützung und 2) Peer-Netzwerke. Der Trainings- und Coaching-Teil ist angesichts der Verwendung von Aufgabenverlagerungsstrategien von entscheidender Bedeutung. Die Literatur zum Aufbau von Kapazitäten macht deutlich, dass Praktiker kontinuierliche Unterstützung und technische Unterstützung benötigen, um neue Fähigkeiten zu erwerben und anzuwenden. Die Intervention zum Aufbau von Kapazitäten beginnt mit einem Schulungsworkshop (der sich über zwei halbe Tage erstreckt), um die Praktiker in die Tabakkontrolle und die Kurzberatung EBP einzuführen. Das Training wird gemeinsam von Mitgliedern des Studienteams mit umfassender Erfahrung in der Entwicklung von Schulungen zum Kapazitätsaufbau (das Dana-Farber/Harvard-Team) und Fachwissen im Unterrichten von Tabakentwöhnungsberatung und kurzen Beratungsinterventionen in Indien (das NSF-Mumbai-Team) entwickelt. . Das Team wird jede Schulung auf etwa 20 Praktizierende pro Sitzung beschränken, um ein interaktives Erlebnis zu ermöglichen. Dieses Design steht im Einklang mit einer kürzlich durchgeführten Überprüfung von Interventionen zum Kapazitätsaufbau, die die Bedeutung des Engagements von Praktikern mit Trainern sowie untereinander hervorhebt, während sie Fähigkeiten aufbauen und lernen, EBPs zu verwenden.

Praktiker werden eine Smartphone-basierte App verwenden, um auf Unterstützung für die Bereitstellung von Interventionen zuzugreifen. Ebenso wichtig ist, dass die App mit einer Social-Media-Gruppe (unterstützt von WhatsApp) verknüpft wird, um die Vernetzung zwischen Praktikern sowie zwischen Praktizierenden und Hilfspersonal zu fördern. Auf diese Weise können Praktiker die App nutzen, um Fragen zu beantworten und auf technische Unterstützung zuzugreifen. Der Technologiepartner Dimagi hat zuvor mit dem NSF-Mumbai-Team zusammengearbeitet, um eine Beratungs-App zum Entwöhnen für den Einsatz in Krankenhäusern mit hohen Ressourcen zu entwickeln. Das Team wird dieses Wissen nutzen, um eine neue App für den Einsatz in Umgebungen mit geringen Ressourcen zu erstellen und den Schwerpunkt auf kontinuierliche Schulung und Unterstützung zu legen. Das Team wird die Möglichkeit einbauen, die App kontinuierlich anzupassen, indem es schnelle Bewertungszyklen verwendet, um festzustellen, was für Praktiker funktioniert oder nicht. Die Bewertungen werden die Plan-Do-Study-Act-Methoden nutzen, um die Situation zu bewerten, Änderungen vorzunehmen, die Auswirkungen zu bewerten und dann die nächste Vorgehensweise zu bestimmen. Ein wichtiger Bestandteil der technischen Unterstützung wird die Unterstützung bei der Anpassung des Kurzberatungsprogramms sein. Für den Erfolg der Implementierung ist es von entscheidender Bedeutung, den Übungsstandorten die Möglichkeit zu geben, Anpassungen vorzunehmen, und die Unterstützung eines systematischen Anpassungsprozesses ermöglicht es den Praktizierenden, Passform und Treue in Einklang zu bringen.

Phase 3 von Ziel 1 beinhaltet Pilottests der Intervention. Pilotversuche sind ein entscheidender Teil des Prozesses der Anpassung eines EBP für den Einsatz in einer neuen Umgebung. Das Team wird eine Pilotsitzung für jede der drei Arten von Übungsumgebungen durchführen (n = 10 Praktizierende pro Sitzung). Das Training wird mit Pausen zwischen den Abschnitten durchgeführt, um Feedback von Praktikern zu erhalten. Am Ende der Pilotenausbildung wird auch um detailliertes Feedback gebeten (durch Gruppendiskussion). Um die App zu evaluieren, werden zwei Praktiker pro Pilottestsitzung rekrutiert, um an Usability-Tests teilzunehmen. Basierend auf früheren Erfahrungen mit Websites und Smartphones wird das Team eine Kombination aus Think-Aloud-Methoden und Usability-Testaktivitäten verwenden, um die Funktionalität und Akzeptanz der App zu bewerten.

Ziel 2 Methoden:

Ziel 2 beinhaltet die Verwendung einer cluster-randomisierten Kontrollstudie, um zu bewerten, ob das angepasste Kurzberatungsprogramm im Vergleich zur üblichen Versorgung zu erhöhten Raucherentwöhnungsraten bei Tabakkonsumenten führt, die drei Arten von ressourcenarmen Gesundheitseinrichtungen in Mumbai besuchen.

Für Phase 1 von Ziel 2 wird das Team eine zweiarmige RCT durchführen, die Folgendes vergleicht: Arm 1 – die angepasste Kurzberatungsintervention (entwickelt in Ziel 1) mit Arm 2 – Verteilung von Aufklärungsbroschüren. Die Randomisierungseinheit wird der Übungsplatz sein, um eine mögliche Kontamination zu vermeiden. Praktizierende im Interventionsarm erhalten eine Schulung und Unterstützung für die angepasste Kurzberatungsintervention, einschließlich Screening, Kurzberatung und gegebenenfalls Überweisung an das Screening. Praktizierende im Kontrollarm erhalten zunächst Kopien einer Tabakentwöhnungsbroschüre zur Verteilung an Patienten, aber mit einem verzögerten Kontrolldesign werden ihnen kurze Beratungsschulungen und Interventionsunterstützungen angeboten, nachdem die experimentellen Daten gesammelt wurden. Arm 2 wird eine hochwertige, evidenzbasierte Tabakentwöhnungsbroschüre verwenden, die vom NSF-Mumbai-Team für ein Publikum mit niedrigem SES in Mumbai erstellt wurde.

Aufgrund der Überlastung von Praktikern und Personal an den ausgewählten Praxisstandorten wird an einem zufällig ausgewählten Tag ein wissenschaftlicher Mitarbeiter in die Praxis kommen und versuchen, jeden n-ten Patienten gemäß dem Terminplan aufzunehmen. Die Zahl für n wird vor Ort basierend auf der Anzahl der anwesenden Patienten und der Zeit, die für die Aufnahme eines Patienten benötigt wird, festgelegt. Der Prozess wird für eine bestimmte Website fortgesetzt, bis das Registrierungskontingent erreicht ist. Praktiker kennen die zugewiesenen Studienarme, aber nicht die Studienhypothesen oder -ergebnisse. Von allen Patienten wird im Rahmen des vom Arzt durchgeführten Aufnahmeverfahrens eine unterschriebene Einwilligung eingeholt; Weitere Einzelheiten finden Sie in den Human Subjects Forms. Es wird eine geschichtete Zufallszuweisung zwischen den Übungsplätzen nach den drei Einstellungstypen verwendet. Innerhalb jeder Einstellung wird das Team einzelne geeignete Übungsplätze unter Verwendung von Zufallszahlengeneratoren in SAS randomisieren. Der Mitarbeiter, der sich anmeldet und den Übungsplätzen ihre Zuweisung zur Verfügung stellt, kennt den Status der Behandlungszuweisung nicht.

Das Team wird Standardelemente der Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group verwenden, um den Status des Tabakkonsums (rauchfrei und geraucht), die Absicht, das Rauchen aufzugeben, die Versuche, in den letzten 12 Monaten aufzuhören, und den Erhalt von Ratschlägen zur Rauchentwöhnung von einem Anbieter zu bewerten. Das Team wird auch soziodemografische Informationen sammeln, indem es Standardelemente verwendet, die vom Demografie- und Gesundheitserhebungsprogramm für Indien erstellt wurden.

Für Phase 2 von Ziel 2 wird das Team, nachdem die ersten Ergebnisse der Durchführungsbewertungen analysiert wurden, mit einer Untergruppe von Praktikern nachfassen, um die Hindernisse und Förderer der Programmimplementierung zu verstehen. Das Team wird insgesamt neun Praktiker auswählen, wobei eine gezielte Stichprobe verwendet wird, um die Diversität zwischen den Einstellungstypen zu maximieren und die gleiche Anzahl erfolgreicher und erfolgloser Implementierer zu rekrutieren. Ein sequenzielles, erklärendes Mixed-Methods-Design (bei dem die qualitativen Daten die wichtigsten quantitativen Ergebnisse „erklären“) bietet die Möglichkeit, das „Warum“ und „Wie“ von Herausforderungen oder Erfolgen im Zusammenhang mit der Programmumsetzung zu erfassen. Das Team wird neun Praktizierende interviewen (drei aus jeder Art von Praxiseinstellung).

Der Rahmen fördert eine integrierte Sicht auf Implementierungseinflüsse sowie Prozesse, durch die Programme von Praktikern/Organisationen integriert und angepasst werden. Das Team führt halbstrukturierte Tiefeninterviews durch, um das politische und finanzielle Umfeld, die Auswirkungen der Praxiseinstellungen auf die Umsetzung, die Art und Weise, wie das Programm den Kundenbedürfnissen entsprach oder nicht, Programmanpassungen und die Erfahrungen der Praktiker damit zu charakterisieren Ausbildung.

Die Interviews werden aufgezeichnet und übersetzt/transkribiert. Zwei Forscher werden die Datenanalyse leiten und sich auf Rahmenanalyseansätze stützen, um Vergleiche sowohl innerhalb als auch zwischen den Interviews sowie zwischen den Arten von Praxissettings zu ziehen. Erneut wird das Team NVivo 11 zur Datenverwaltung einsetzen.

Der RCT wird die Wirksamkeit der angepassten Kurzberatungsintervention bewerten, die auf einer Aufgabenverschiebung beruht, um Ressourcenbeschränkungen in Mumbai Rechnung zu tragen. Die Implementierungsdaten liefern wichtige Daten zur Skalierbarkeit der Intervention sowie Unterstützung für systematische Anpassungen.

Ziel 3 Methoden:

Ziel 3 beinhaltet die Bewertung des Einsatzes von Kommunikationstechnologien wie Social Media und Apps, um die kontinuierliche Schulung und Vernetzung von Praktikern im Interventionsarm zu unterstützen.

Ziel 3 untersucht die Möglichkeit, Kommunikationstechnologien, einschließlich Apps und soziale Medien, zu nutzen, um die wichtigsten Herausforderungen beim Aufbau von Kapazitäten zu bewältigen, einschließlich der Aufrechterhaltung des Engagements, der Erhöhung der Interventionsdosis und des Aufbaus/Ausbaus von Sozialkapital unter den Teilnehmern. Dieses Ziel wird sich auf Praktiker in der Interventionsgruppe konzentrieren und Folgendes bewerten: 1) die Ansichten der Praktiker zu und das Engagement mit technologiebasierten Unterstützungen für den Kapazitätsaufbau, 2) die Beziehung zwischen technologiebasiertem Engagement und Programmimplementierung.

Technologiebasierte Unterstützung für das Engagement von Praktikern: Das Team wird eine App und einen beliebten Social-Media-Kanal, WhatsApp, verwenden, um das kontinuierliche Engagement und Lernen im Zusammenhang mit der angepassten Kurzberatungsintervention zu erleichtern. Die App wird Folgendes bieten: 1) eine Sammlung von Schulungsmaterialien und zusätzlichen Ressourcen, z. B. Unterstützungsmaterial zur Förderung des Rauchstopps, 2) Modelle für kurze Ratschläge, 3) regelmäßige textbasierte Erinnerungen zu App-Inhalten und aktuellen Aktivitäten und 4) a Forum zum Austausch von Innovationen und Erfolgen von Praktikern. Das Team wird das Engagement bewerten und die notwendigen Anpassungen vornehmen, indem es schnelle Zyklusbewertungen verwendet, wiederum unter Verwendung der PDSA-Zyklen. Dimagi, die Technologiepartner, verfügen über Schlüsselkompetenzen, die für dieses Ziel relevant sind, da sie mobile Plattformen aufbauen, um Gesundheitspersonal an vorderster Front bei der Bereitstellung von Pflegeleistungen in Indien und anderen LMICs zu unterstützen. Die reichhaltige (und gut untersuchte) Plattform des Unternehmens, CommCare, wird die Grundlage für die App bilden, die Praktiker einbinden und unterstützen wird, um die Intervention durchzuführen. Das Team wird auch eine WhatsApp-Gruppe für Praktizierende erstellen. Diese kostenlose Social-Media-Plattform verzeichnete Anfang 2017 über 200 Millionen Nutzer in Indien und hat über 1 Milliarde Nutzer in 180 Ländern. Die Plattform bietet Ende-zu-Ende-Verschlüsselung, um die Privatsphäre zu gewährleisten, und unterstützt das Teilen von Text, Fotos, Videos, Dokumenten sowie Sprachanrufen.

Das Team wird Daten über das Benutzerengagement und die Wahrnehmung der technologiebasierten Unterstützungen sammeln, die in die Implementierungsdaten aus Ziel 2 integriert werden. Zunächst wird das Team unter Bezugnahme auf die Literatur zur Bewertung des Benutzerengagements Daten aus der App erfassen, um Muster zu bewerten Navigation; Tiefe, Dauer und Häufigkeit des Engagements; das Beitragen von nutzergenerierten Inhalten; und Aufmerksamkeit und Interesse. Diese Marker können mit bestehenden Routinen in der App erfasst werden, ohne die Befragten zusätzlich zu belasten. Das Team wird regelmäßige Überprüfungen durchführen, um sicherzustellen, dass die Daten wie geplant erfasst werden und dass die Benutzer keine softwarebezogenen Schwierigkeiten haben. Daten zum Nutzerengagement aus der WhatsApp-Gruppe werden gesammelt, um Interaktionen auf der Grundlage sozialer Medien zu bewerten. Das Team erfasst die einzelnen Konversationen sowie Social-Media-Engagement-Marker, einschließlich Inhaltserstellung, Antworten und Freigaben für die Social-Media-Komponenten.

Zweitens wird das Team die Ergebnisse der Pilotimplementierung im Zusammenhang mit den technologiebasierten Engagement-Unterstützungen erfassen. Diese Elemente werden in die in Ziel 2 beschriebenen Praktikerbewertungen aufgenommen (die nach 1, 3 und 6 Monaten durchgeführt werden). Das Team wird Umsetzungsergebnisse untersuchen, die sich auf technologiebasierte Unterstützung für Praktiker (die App- und WhatsApp-Gruppen) konzentrieren, einschließlich Akzeptanz, Angemessenheit, Durchführbarkeit und Potenzial für Nachhaltigkeit, unter Verwendung kürzlich entwickelter Kurzformskalen. Das Team wird vorläufige Bewertungen durchführen, um sicherzustellen, dass diese Maßnahmen im Rahmen des Pilottests in Ziel 1 angemessen sind. Drittens werden die Inhalte der WhatsApp-Gespräche erfasst. Diese werden von der WhatsApp-Gruppe auf unauffällige Weise gesammelt, ohne die Befragten zusätzlich zu belasten.

Datenanalyseplan:

In Bezug auf die Analyse wird das Team Folgendes untersuchen: 1) das Engagement von Praktikern mit technologiebasierten Unterstützungen für den Kapazitätsaufbau, 2) die Akzeptanz, Angemessenheit und Durchführbarkeit von technologiebasierten Unterstützungen für den Kapazitätsaufbau und 3) die Beziehung zwischen Technologie -basiertes Engagement und Programmumsetzung. Zunächst wird das Team das Engagement der Praktiker mit der App und der Social-Media-Plattform untersuchen und eine Typologie der Benutzer erstellen. Diese Analyse umfasst eine quantitative Bewertung von Nutzungsmustern sowie eine explorative Inhaltsanalyse der WhatsApp-Daten, wobei auf Methoden aus früheren Studien des Studienteams zur Nutzung von Social-Media-Daten durch Community-Organisationen zurückgegriffen wird. Zweitens wird das Team die Akzeptanz, Angemessenheit, Durchführbarkeit und das Potenzial für Nachhaltigkeit der technologiebasierten Unterstützung für den Kapazitätsaufbau charakterisieren. Durch das Heraustrennen der Technologiekomponente kann der Nutzen dieser theoretisch kostengünstigen, skalierbaren Implementierungsstrategie bewertet werden. Drittens führt das Team eine explorative Bewertung der Beziehung zwischen App-Engagement und Programmbereitstellung nach 1, 3 und 6 Monaten nach der Schulung durch. Das Team wird Spearman-Korrelationen (rho) verwenden, um den Zusammenhang zwischen den oben beschriebenen Metriken zur Benutzerinteraktion mit den Daten zu untersuchen, die die Änderung der Praxis beschreiben (Phase des Abschlusses der Implementierung). Mit 66 Praktikern im Interventionsarm sind die Daten vorläufig, bieten aber nützliche Einblicke in die Verbindung zwischen technologiebasiertem Engagement und Programmimplementierung.

Dieses Ziel wird Einblicke in die Möglichkeiten bieten, wie technologiegestütztes Engagement Schulungs- und Kapazitätsaufbauziele für Praktiker unterstützen kann, die in Umgebungen mit geringen Ressourcen arbeiten.