Adattamento e valutazione di un intervento sul tabacco con breve consiglio in contesti ad alto raggio e con poche risorse in India (SWASTH)

Contesto e significato:

Circa 1 milione di decessi sono attribuiti al consumo di tabacco in India ogni anno. Nel 2017 c'erano circa 267 milioni di consumatori di tabacco, inclusi 199 milioni di consumatori di tabacco senza fumo, 100 milioni di fumatori e 32 milioni di doppi consumatori. Il consumo di tabacco è più elevato nelle popolazioni rurali rispetto a quelle urbane (32% rispetto a 21%) e tra gli uomini rispetto alle donne (24% rispetto a 14%). A Mumbai ci sono disparità nell'uso del tabacco in base all'istruzione e all'occupazione. La cessazione interessa i consumatori di tabacco in India. In un'indagine nazionale, circa il 39% dei fumatori e il 33% dei consumatori di tabacco senza fumo ha segnalato un tentativo di smettere nell'anno precedente l'indagine. La sfida in India, data l'entità del consumo di tabacco e le risorse limitate, consiste nel fornire supporti per la cessazione su larga scala ea basso costo. Il problema del tabacco è multiforme e diffuso, con una mancanza di coordinamento tra coloro che sono impegnati nella cessazione del tabacco: centri comunitari, ONG e cliniche. L'India è firmataria della Convenzione quadro dell'OMS sul controllo del tabacco (FCTC) e ha lanciato il Programma nazionale per il controllo del tabacco nel 2007, sebbene l'impatto sia limitato dall'applicazione incoerente tra stati e regioni. Sono inoltre necessari maggiore attenzione e sostegno per la cessazione del tabacco non da fumo.

Le impostazioni con poche risorse richiedono programmi di cessazione basati sull'evidenza che possono essere forniti, sostenuti e ampliati a basso costo. Tuttavia, ci sono importanti ostacoli all'aumento graduale della cessazione del tabacco basata sull'evidenza in tali contesti. In primo luogo, le sintesi della ricerca, come le revisioni sistematiche e le meta-analisi, provengono principalmente da contesti ad alto reddito e gli interventi e le strategie sono difficili da implementare in contesti con risorse limitate come l'India. In secondo luogo, gli EBP per la cessazione del tabacco includono tipicamente la farmacoterapia, una risorsa fuori dalla portata della maggior parte dei consumatori di tabacco e di molti sistemi sanitari in India. Inoltre, la maggior parte degli EBP per la cessazione del tabacco si concentra esclusivamente sul fumo, il che è una discrepanza per l'India dati gli alti tassi di consumo di tabacco senza fumo, fumo e doppio e il fatto che il mercato del tabacco senza fumo in India è il più grande del mondo. In terzo luogo, è più probabile che gli EBP vengano ampliati nei paesi a basso e medio reddito (LMIC) se sono semplici e poco costosi e possono essere utilizzati in canali alternativi, come ONG o operazioni commerciali, piuttosto che affidarsi interamente alle infrastrutture governative e personale altamente qualificato. In quarto luogo, c'è una lacuna nella letteratura riguardo agli interventi per influenzare il cambiamento della pratica tra i professionisti nei LMIC. Insieme, queste lacune evidenziano la necessità di far progredire la scienza dell'adattamento e dell'implementazione di EBP di cessazione a basso costo e scalabili da utilizzare in India e in altri LMIC.

Un tipo di supporto per la cessazione a basso costo e scalabile è costituito da brevi interventi di consulenza o un breve impegno da parte dei fornitori per lo screening dell'uso del tabacco, offrire consulenza per la cessazione e indirizzare gli utenti alle risorse terapeutiche. Questi interventi possono in genere essere somministrati in 30 secondi a 2 minuti. Gli interventi di consulenza breve sono efficaci sia per il tabacco fumato che per quello non da fumo. È stato dimostrato che forme semplici di questi programmi hanno un impatto dell'1-3% in più sui tassi di cessazione rispetto all'assenza di consulenza, il che potrebbe tradursi in 7,8-23,4 milioni di consumatori di tabacco in meno in India. I programmi che hanno un livello più elevato di consulenza (come in questa proposta) dovrebbero avere un impatto maggiore. In uno studio su 19 centri per la cessazione del tabacco in tutta l'India, i consumatori di tabacco che hanno ricevuto consulenza comportamentale hanno dimostrato tassi di cessazione del 12,5% a sei settimane dopo l'intervento, solo il 5% in meno rispetto a quelli che hanno ricevuto consulenza e farmaci. Se questo livello di impatto fosse sostenibile a lungo termine, potrebbe tradursi in 33 milioni di consumatori di tabacco in meno. Secondo il Global Adults Tobacco Survey (GATS) del 2016-2017 in India, solo il 48% dei fumatori e il 31% dei consumatori di tabacco senza fumo è stato consigliato di smettere da un fornitore, evidenziando un ruolo potenziale per brevi interventi di consulenza.

L'utilizzo di diversi professionisti della salute (piuttosto che solo individui altamente accreditati) è un'opportunità importante per brevi interventi di consulenza. L'India soddisfa solo il 25% del parametro di riferimento dell'OMS per il personale sanitario e le strutture educative disponibili sono insufficienti per far crescere la forza lavoro ai livelli necessari. Per raggiungere i livelli di personale necessari, il numero di medici dovrebbe aumentare del 151%, ma l'attuale tasso di crescita annuale è del 10-14%. Lo spostamento delle attività è una strategia che enfatizza lo spostamento delle attività da lavoratori altamente accreditati a lavoratori meno accreditati (ma più prontamente disponibili) e può promuovere l'accesso ai servizi di prevenzione e alla salute. Il modello del task-shifting è stato efficacemente utilizzato per fornire EBP per la salute mentale nei LMIC, dimostrando che gli operatori con poca o nessuna formazione precedente sulla salute mentale, e spesso poca istruzione formale, possono fornire EBP in modo efficace con risultati clinici positivi. In un recente rapporto, il Ministero della salute e del benessere della famiglia, governo indiano, ha raccomandato un approccio di trasferimento delle attività, suggerendo che i programmi di cessazione siano forniti da una serie di professionisti sanitari, inclusi operatori sanitari, operatori di sensibilizzazione della comunità e altri professionisti. Una considerazione importante per i modelli di spostamento delle attività sono i potenziali cambiamenti nella formazione dei professionisti. Ad esempio, un EBP per il disturbo dello spettro autistico è stato adattato dal Regno Unito a siti in India e Pakistan. L'uso di non specialisti per fornire il programma ha reso necessario un passaggio da una formazione di 2 giorni per terapisti a una formazione di 4 settimane per non specialisti e nuovi modelli e misure di riferimento per le competenze non specialistiche.

La formazione degli operatori è un motore fondamentale per il successo del programma e i programmi di rafforzamento delle capacità possono aumentare le conoscenze, le abilità, la motivazione e la capacità degli operatori di implementare gli EBP. Una formazione di successo richiede il raggiungimento di una dose sufficiente e l'offerta di supporti, connessioni e risorse, una sfida in contesti con poche risorse. Le tecnologie di comunicazione, come i telefoni cellulari, offrono un'enorme opportunità e sono state utilizzate con gli operatori sanitari in prima linea per aumentare le conoscenze e le competenze; consegnare materiali didattici e promemoria; migliorare l'aderenza alle linee guida; aumentare i tassi di follow-up dei pazienti; aumentare la credibilità dei lavoratori nella comunità e supportare la generazione di conoscenza. Molti studi con gli operatori sanitari si concentrano sulla comunicazione unidirezionale, come i messaggi di testo, o sulla comunicazione bidirezionale, come i menu informativi e le risposte su misura, ma pochi si sono affidati ai social media come si propone di fare questo team. Il team attinge al modello delle comunità di pratica, in cui i colleghi in rete condividono capacità di risoluzione dei problemi, diffondono nuove informazioni e innovazioni e modellano pratiche esemplari. Date le barriere finanziarie e logistiche della partecipazione di persona, il team si rivolgerà a reti di pari basate sui social media, che offrono connessioni asincrone, portata, capitale sociale e supporto sociale. Sfruttare le tecnologie sanitarie connesse per supportare le reti di professionisti aggiunge una dimensione innovativa a questo breve consiglio EBP. Ci sono circa 478 milioni di utenti di smartphone in India, un numero che dovrebbe aumentare rapidamente con l'aumentare della penetrazione. Il team utilizzerà i social media e un'app per promuovere il networking, il supporto e la formazione per i professionisti che ricevono l'intervento. Gli smartphone consentono comunicazioni flessibili a basso costo in contesti con poche risorse e opportunità di accedere al supporto indipendentemente dall'ora o dal luogo.

Studio proposto:

Lo studio proposto valuterà l'efficacia di un programma di consulenza breve adattato, con un obiettivo secondario di raccogliere dati pilota riguardanti l'attuazione del programma, un ibrido di ricerca sull'efficacia e sull'implementazione. Il team formerà i professionisti di tre contesti con poche risorse/alta portata per fornire brevi consigli sulla cessazione del tabacco ai loro pazienti. Verranno valutati: (a) gli esiti del controllo del tabacco tra i pazienti; b) i risultati dell'attuazione tra i professionisti; e (c) la misura in cui le tecnologie sanitarie connesse possono supportare lo sviluppo di capacità e incidere sul cambiamento delle pratiche.

Mumbai è un ottimo sito di studio per due motivi. In primo luogo, la popolazione è molto diversificata, in termini di status socioeconomico (SES), regione/stato di origine in tutta l'India, lingua/e parlata/e, religione, casta e altri raggruppamenti culturali che rendono i risultati più generalizzabili. In secondo luogo, il team ha un partner locale eccezionale (NSF-Mumbai) che guida gli sforzi di prevenzione e controllo del cancro da 15 anni e la cessazione del tabacco da cinque anni. Il team NSF fornirà il supporto e le competenze locali per aumentare la probabilità di implementazione immediata ea lungo termine.

Lo studio proposto offre quattro grandi innovazioni. In primo luogo, sarà condotto in contesti diversificati, con poche risorse e ad alta portata. Tenendo presente la scalabilità, il team utilizzerà lo spostamento delle attività e la formazione e il supporto abilitati dalla tecnologia per rendere l'intervento appropriato per le impostazioni con poche risorse. In secondo luogo, la proposta riunisce competenze interdisciplinari: scienze comportamentali, assistenza sanitaria guidata dalla tecnologia, scienze della comunicazione e dell'implementazione e cessazione del tabacco (sia dal punto di vista della ricerca che da quello della pratica). L'esperienza multidisciplinare e l'enfasi iniziale sulla scienza dell'implementazione attraverso il design ibrido per studiare l'efficacia e l'implementazione del programma aumentano la probabilità di sviluppare un intervento che può essere adottato, adattato e sostenuto. In terzo luogo, i risultati costruiranno la letteratura per tradurre i programmi basati sull'evidenza dai paesi ad alto reddito ai LMIC e dai contesti con risorse elevate a quelle con risorse limitate. In quarto luogo, la proposta combina strategicamente più strategie di attuazione (spostamento delle attività, sviluppo di capacità, supporto basato sulla tecnologia) per aumentare il successo dell'attuazione.

Il quadro utilizzato qui attinge alle scienze comportamentali e di implementazione. I brevi componenti del consiglio provengono dal Servizio Sanitario Pubblico degli Stati Uniti, utilizzando la strategia 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, and Arrange) per promuovere la cessazione del tabacco, che è approvata dall'OMS. Per la scienza dell'implementazione, il team attinge al modello EPIS e alla sua estensione, il processo di adattamento dinamico. Basandosi sul lavoro precedente, questa proposta si concentra sulle fasi di preparazione/adattamento e implementazione, pur mantenendo un focus sul sostegno, per garantire che un progetto per la scala. Il team ha anche incluso la misura delle fasi di completamento dell'implementazione per valutare i progressi verso l'integrazione dell'EBP. Il team ha incorporato la guida del Medical Research Council del Regno Unito sullo sviluppo di interventi complessi e i processi di Patel per supportare la traduzione delle prove dai paesi ad alto reddito ai LMIC. Infine, il team attingerà alla letteratura relativa allo sviluppo delle capacità per gli EBP per enfatizzare il ruolo delle reti tra pari e degli approcci di apprendimento impegnati. Il quadro guida sia il contenuto di questa ricerca che i metodi utilizzati.

Obiettivo 1 Metodi:

L'obiettivo 1 prevede l'adattamento e la sperimentazione pilota di un breve programma di consulenza da utilizzare in tre contesti con poche risorse con un elevato potenziale di espansione: centri sanitari gestiti da ONG, cliniche per la tubercolosi e cliniche dentistiche. Le attività comprendono la ricerca formativa (Fase 1), l'adattamento del programma (Fase 2) e la sperimentazione pilota (Fase 3).

Per la Fase 1 dell'Obiettivo 1, saranno condotte interviste a informatori chiave e focus group per catturare i driver che influenzano l'implementazione dell'EBP e gli esiti a livello di paziente, guidati dal quadro teorico. I risultati saranno complementari, con le interviste che forniscono un contesto critico per quanto riguarda l'intervento e le opportunità di formazione ei focus group che offrono dettagli sui contesti di pratica e sui consumatori di tabacco serviti.

Il team condurrà interviste con i leader in ciascuno dei contesti di pratica, i responsabili politici e i pazienti per ottenere informazioni sulle opinioni delle diverse parti interessate. Queste interviste integreranno le discussioni dei focus group con i fornitori. Il consenso verbale sarà ottenuto da tutti i partecipanti come parte del processo di assunzione.

Il team recluterà circa 30 persone dalla Grande Mumbai per fornire una visione di alto livello del contesto di erogazione del programma. Il team recluterà tre leader da ciascuno dei tre tipi di pratica (per un totale di 9), tre leader del settore politico e tre leader con esperienza nella fornitura di programmi sanitari ai meno abbienti a Mumbai. Il team recluterà anche cinque consumatori di tabacco per ambiente di pratica (per un totale di 15). Il campionamento mirato sarà utilizzato per massimizzare la diversità tra gli intervistati per quanto riguarda le popolazioni servite/rappresentate.

Il quadro teorico richiama l'attenzione su quattro aree di interesse: 1) fattori a livello di sistema (ad esempio, l'ambiente politico relativo al controllo del tabacco); 2) fattori a livello organizzativo (ad esempio, consenso della leadership, cultura e clima, misura in cui la tecnologia viene utilizzata per supportare la pratica); 3) fattori a livello di praticante (ad esempio, esperienza con / atteggiamenti nei confronti di EBP e servizi preventivi come l'uso del tabacco e l'uso di diversi tipi di tecnologia per supportare la pratica); e 4) fattori a livello del paziente (ad esempio, contesto sociale, cultura, fattori scatenanti per l'uso e la cessazione del tabacco). Il team adatterà le domande in base al tipo di informatore chiave. Ad esempio, con i pazienti, il team si concentrerà sul contesto in cui affrontano la loro salute e il controllo del tabacco, nonché su come interagiscono con i fornitori, le istituzioni sanitarie e i sistemi pertinenti.

Le interviste saranno condotte da un esperto ricercatore qualitativo supervisionato dal team NSF-Mumbai. Le interviste saranno condotte in inglese, hindi o marathi, a seconda delle preferenze dei partecipanti e dureranno circa un'ora. Il team condurrà interviste fino a raggiungere la saturazione teorica, il punto in cui non sorgono nuovi temi. L'esperienza precedente e la letteratura suggeriscono che 30 interviste forniranno dati sufficientemente ricchi.

Le interviste saranno audio-registrate e tradotte/trascritte da un trascrittore professionista indipendente. Con un orientamento verso l'analisi del quadro, l'analisi completa si concentrerà sull'indicizzazione e la creazione di grafici sistematici e trarrà confronti sia all'interno che tra le interviste, nonché tra i settori per comprendere meglio il contesto multilivello in cui verranno implementati gli EBP per il controllo del tabacco. Ogni fase di codifica e analisi sarà discussa e verificata dal gruppo di ricerca. Questi metodi saranno potenziati dall'uso di NVivo 11, un programma software all'avanguardia per la gestione dei dati etnografici. Il team condurrà i controlli dei membri con un sottoinsieme di intervistati e perfezionerà l'interpretazione dei dati in base al feedback.

Il team condurrà discussioni di focus group con i professionisti, una tecnica che riunisce 6-10 persone per una discussione semi-strutturata e interattiva che fornisce una visione approfondita dei significati e delle norme sociali condivisi. Il consenso verbale sarà ottenuto da tutti i partecipanti come parte del processo di assunzione. Il team condurrà due discussioni per tipo di ambiente, per un totale di sei discussioni che includeranno circa 48 persone. Il team può passare a interviste con informatori chiave con professionisti, dato lo stato della pandemia di COVID-19 in India e le difficoltà di condurre discussioni di focus group virtuali.

Il team utilizzerà una guida semi-strutturata che attinge al quadro teorico per esplorare le quattro aree descritte nelle interviste agli informatori chiave (influenze a livello di sistema, organizzazione, professionista e paziente). Il team estenderà l'attenzione a livello organizzativo per esplorare le percezioni dei professionisti delle caratteristiche organizzative (incluse, ma non limitate a dimensioni e struttura); leadership (ad esempio, potenziali campioni); e le caratteristiche dell'implementatore (ad esempio, valori e obiettivi, reti sociali e necessità percepita di cambiamento). Il team condurrà anche una valutazione dettagliata del flusso di lavoro per garantire che l'EBP adattato possa essere integrato nella pratica. Infine, il team farà anche domande sul loro uso della tecnologia e su come interagiscono con computer, smartphone, ecc. nel loro contesto professionale. Un moderatore esperto (supervisionato dal team NSF-Mumbai) modererà le discussioni del focus group, che si terranno in ambienti facilmente accessibili e richiederanno circa 60-90 minuti. Il team condurrà focus group fino a raggiungere la saturazione teorica, il punto in cui non sorgono nuovi temi. L'esperienza precedente e la letteratura suggeriscono che sei focus group forniranno dati sufficientemente ricchi.

Le interviste saranno audio-registrate e tradotte/trascritte da un trascrittore professionista indipendente. Ancora una volta, verrà utilizzato un approccio di analisi quadro e il team estrarrà i temi all'interno e attraverso i focus group, esplorando in dettaglio le aree di sovrapposizione e divergenza tra i tipi di impostazione pratica.

Il lavoro formativo produrrà informazioni critiche sul contesto di implementazione dell'intervento, che guiderà gli adattamenti per aumentare l'impatto e la scalabilità.

La fase 2 dell'obiettivo 1 prevede l'adattamento dell'EBP. Il team applicherà i risultati della ricerca formativa per adattare il breve intervento di consulenza per le tre impostazioni target nella Grande Mumbai. Gli adattamenti EBP per le applicazioni sanitarie globali sono spesso realizzati per adeguatezza culturale e per adattarsi al contesto e alle impostazioni di consegna. Mentre gli adattamenti culturali saranno fondamentali qui, una componente importante degli adattamenti si riferisce allo spostamento delle attività per consentire i vincoli delle risorse e del sistema. Ci sono due applicazioni di task shifting. In primo luogo, invece di medici e infermieri, il team formerà operatori di sensibilizzazione, fornitori di cure per la tubercolosi e dentisti privati. Ciascuno di questi professionisti fornirà un breve intervento (da circa 30 secondi a 2 minuti) per i propri pazienti. In secondo luogo, il consiglio più breve Gli EBP spingono i professionisti a offrire consulenza e ad indirizzare a servizi di consulenza. In questo momento in India, i servizi di riferimento sono principalmente accessibili solo a persone con SES elevato. Pertanto, viene creato un sistema di rinvio, utilizzando consulenti supervisionati dal team NSF-Mumbai. Questi consulenti gestiranno le due sessioni di follow-up programmate, fornite telefonicamente per ridurre i costi. La consulenza seguirà un programma 5A basato sull'evidenza e enfatizzerà la motivazione e l'incoraggiamento a smettere, seguito da un focus sulla prevenzione delle ricadute, ad esempio, far fronte a fattori scatenanti esterni che spingono all'uso del tabacco e supporto nella pianificazione di un altro tentativo di smettere in caso di ricaduta. Ci si aspetta che un rinvio da parte di un professionista di fiducia a questo servizio renda accettabile per i pazienti la consulenza con un nuovo fornitore. Il team assumerà consulenti con qualifiche e stipendi modesti per supportare l'obiettivo di creare un intervento scalabile a basso costo.

Il quadro teorico evidenzia l'attenzione a: 1) formazione e coaching, incluso il supporto all'adattamento e 2) reti tra pari. Il pezzo di formazione e coaching è fondamentale dato l'uso di strategie di spostamento delle attività. La letteratura sullo sviluppo delle capacità chiarisce che i professionisti necessitano di supporto continuo e assistenza tecnica per acquisire e applicare nuove competenze. L'intervento di rafforzamento delle capacità inizierà con un seminario di formazione (consegnato nell'arco di due mezze giornate) per introdurre i professionisti al controllo del tabacco e al breve consiglio EBP. La formazione sarà sviluppata congiuntamente dai membri del gruppo di studio con una ricca esperienza nello sviluppo di formazione per il rafforzamento delle capacità (il team Dana-Farber/Harvard) e competenza nell'insegnamento della consulenza per smettere di fumare e interventi di consulenza breve in India (il team NSF-Mumbai) . Il team limiterà ogni formazione a circa 20 praticanti per sessione per consentire un'esperienza interattiva. Questo disegno è coerente con una recente revisione degli interventi di rafforzamento delle capacità, che evidenzia l'importanza dell'impegno dei professionisti con i formatori così come tra di loro mentre costruiscono abilità e imparano a usare gli EBP.

I professionisti utilizzeranno un'app basata su smartphone per accedere al supporto per la consegna dell'intervento. Altrettanto importante, l'app sarà collegata a un gruppo di social media (alimentato da WhatsApp) per promuovere il networking tra i professionisti, nonché tra i professionisti e il personale di supporto. In questo modo, i professionisti possono utilizzare l'app per rispondere alle domande e accedere all'assistenza tecnica. Il partner tecnologico, Dimagi, ha già collaborato con il team NSF-Mumbai per creare un'app di consulenza per la cessazione da utilizzare negli ospedali ad alta risorsa. Il team sfrutterà tale conoscenza per creare una nuova app da utilizzare in contesti con poche risorse e sottolineando la formazione e il supporto continui. Il team svilupperà la capacità di adattare l'app in modo continuo, utilizzando rapidi cicli di valutazione per determinare cosa funziona o meno per i professionisti. Le valutazioni sfrutteranno i metodi Plan-Do-Study-Act per valutare la situazione, apportare modifiche, valutare l'impatto e quindi determinare la prossima linea d'azione. Una componente importante del supporto tecnico includerà il supporto per l'adattamento del programma di consulenza breve. Consentire ai centri di pratica di apportare modifiche è vitale per il successo dell'implementazione e il supporto di un processo sistematico di adattamento consente agli operatori di bilanciare l'adattamento con la fedeltà.

La fase 3 dell'Obiettivo 1 prevede la sperimentazione pilota dell'intervento. Il test pilota è una parte fondamentale del processo di adattamento di un EBP per l'uso in un nuovo contesto. Il team condurrà una sessione pilota per ciascuno dei tre tipi di impostazioni pratiche (n=10 professionisti per sessione). La formazione verrà erogata con pause tra le sezioni per ottenere feedback dai professionisti. Verrà inoltre richiesto un feedback dettagliato (attraverso la discussione di gruppo) al termine della formazione pilota. Per valutare l'app, verranno reclutati due professionisti per ogni sessione di test pilota per partecipare ai test di usabilità. Attingendo alla precedente esperienza con siti Web e smartphone, il team utilizzerà una combinazione di metodi di riflessione ad alta voce e attività di test di usabilità per valutare la funzionalità e l'accettabilità dell'app.

Obiettivo 2 Metodi:

L'obiettivo 2 prevede l'utilizzo di uno studio di controllo randomizzato a grappolo per valutare se il programma di consulenza breve adattato si traduce in un aumento dei tassi di cessazione tra i consumatori di tabacco che frequentano tre tipi di strutture sanitarie a basso costo a Mumbai, rispetto alle cure abituali.

Per la Fase 1 dell'Obiettivo 2, il team condurrà un RCT a due bracci confrontando: Braccio 1 - l'intervento di consulenza breve adattato (sviluppato nell'Obiettivo 1) con Braccio 2 - distribuzione di opuscoli educativi. L'unità di randomizzazione sarà il sito di pratica per evitare potenziali contaminazioni. Gli operatori del braccio di intervento riceveranno formazione e supporto per l'intervento di consulenza breve adattato, compreso lo screening, l'offerta di consigli brevi e il rinvio allo screening a seconda dei casi. I professionisti nel braccio di controllo riceveranno inizialmente copie di un opuscolo per la cessazione del tabacco da distribuire ai pazienti, ma utilizzando un disegno di controllo ritardato, verrà offerta loro la formazione di consigli brevi e supporti di intervento dopo che i dati sperimentali sono stati raccolti. Arm 2 utilizzerà un opuscolo sulla cessazione del tabacco basato su prove di alta qualità creato dal team NSF-Mumbai per un pubblico con SES basso a Mumbai.

Dato che i professionisti e il personale nei siti di pratica mirati sono sovraccarichi, un assistente di ricerca parteciperà alla pratica in un giorno selezionato a caso e tenterà di arruolare ogni ennesimo paziente in base al programma degli appuntamenti. Il numero per n sarà determinato in loco in base al numero di pazienti presenti e al tempo necessario per arruolare un paziente. Il processo continuerà per un determinato sito fino al raggiungimento della quota di iscrizione. I professionisti saranno a conoscenza dei bracci di studio assegnati ma non delle ipotesi o dei risultati dello studio. Il consenso firmato sarà ottenuto da tutti i pazienti come parte del processo di assunzione condotto dal professionista; ulteriori dettagli si trovano nei Moduli Soggetti Umani. Verrà utilizzata l'assegnazione casuale stratificata tra i siti di pratica in base ai tre tipi di impostazione. All'interno di ciascuna impostazione, il team randomizzerà i singoli siti di pratica idonei utilizzando generatori di numeri casuali in SAS. Il membro del personale che si iscrive e assegna ai centri di pratica il proprio incarico non conoscerà lo stato di assegnazione del trattamento.

Il team utilizzerà gli elementi standard del Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group per valutare lo stato di consumo di tabacco (senza fumo e fumato), l'intenzione di smettere, i tentativi di smettere negli ultimi 12 mesi e la ricezione di un consiglio di cessazione da parte di un fornitore. Il team raccoglierà anche informazioni sociodemografiche utilizzando elementi standard creati per l'India dal programma Demographic and Health Surveys.

Per la Fase 2 dell'Obiettivo 2, dopo l'analisi dei risultati iniziali delle valutazioni di attuazione, il team seguirà un sottogruppo di professionisti per comprendere le barriere e i facilitatori dell'attuazione del programma. Il team selezionerà un totale di nove professionisti, utilizzando un campione mirato per massimizzare la diversità tra i tipi di impostazione per reclutare un numero uguale di implementatori di successo e non riusciti. Una progettazione sequenziale, esplicativa, con metodi misti (in cui i dati qualitativi "spiegano" i principali risultati quantitativi) offre l'opportunità di catturare il "perché" e il "come" delle sfide o dei successi relativi all'attuazione del programma. Il team intervisterà nove praticanti (tre per ogni tipo di ambiente di pratica).

Il quadro suggerisce una visione integrata delle influenze di attuazione così come i processi attraverso i quali i programmi sono integrati e adattati da professionisti/organizzazioni. Il team condurrà interviste semi-strutturate e approfondite per caratterizzare le politiche e gli ambienti di finanziamento, l'impatto delle impostazioni pratiche sull'implementazione, i modi in cui il programma ha soddisfatto o meno le esigenze del cliente, gli adattamenti del programma e le esperienze dei professionisti con formazione.

Le interviste saranno registrate e tradotte/trascritte. Due ricercatori condurranno l'analisi dei dati, attingendo ad approcci di analisi del quadro per fare confronti sia all'interno che tra le interviste, nonché tra i tipi di impostazione pratica. Ancora una volta, il team utilizzerà NVivo 11 per gestire i dati.

L'RCT valuterà l'efficacia dell'intervento di consulenza breve adattato che si basa sullo spostamento delle attività per tenere conto dei vincoli di risorse a Mumbai. I dati di implementazione forniranno dati importanti sulla scalabilità dell'intervento e supporto per adattamenti sistematici.

Obiettivo 3 Metodi:

L'obiettivo 3 prevede la valutazione dell'uso delle tecnologie di comunicazione, come i social media e le app, per supportare la formazione continua e il networking tra i professionisti nel braccio di intervento.

L'obiettivo 3 esamina l'opportunità di utilizzare le tecnologie di comunicazione, comprese app e social media, per superare le sfide chiave affrontate nel rafforzamento delle capacità, tra cui il mantenimento dell'impegno, l'aumento della dose di intervento e la costruzione/espansione del capitale sociale tra i partecipanti. Questo obiettivo si concentrerà sui professionisti nel braccio di intervento e valuterà: 1) le opinioni dei professionisti e l'impegno con i supporti basati sulla tecnologia per il rafforzamento delle capacità, 2) la relazione tra l'impegno basato sulla tecnologia e l'attuazione del programma.

Supporti basati sulla tecnologia per il coinvolgimento dei professionisti: il team utilizzerà un'app e un popolare canale di social media, WhatsApp, per facilitare il coinvolgimento e l'apprendimento continui relativi all'intervento di consulenza breve adattato. L'app offrirà: 1) un archivio di materiali di formazione e risorse aggiuntive, ad es. materiale di supporto per promuovere la cessazione dell'attività, 2) modelli per fornire brevi consigli, 3) promemoria periodici basati su testo relativi al contenuto dell'app e alle attività recenti e 4) un forum per condividere le innovazioni ei successi dei professionisti. Il team valuterà l'impegno e apporterà le modifiche necessarie utilizzando valutazioni del ciclo rapido, ancora una volta utilizzando i cicli PDSA. Dimagi, i partner tecnologici, hanno competenze chiave rilevanti per questo obiettivo mentre costruiscono piattaforme mobili per supportare gli operatori sanitari in prima linea per fornire assistenza in India e in altri LMIC. La piattaforma ricca (e ben studiata) dell'azienda, CommCare, sarà la base per l'app, che coinvolgerà e supporterà i professionisti per fornire l'intervento. Il team creerà anche un gruppo WhatsApp per i praticanti. Questa piattaforma di social media gratuita ha registrato oltre 200 milioni di utenti in India all'inizio del 2017 e ha oltre 1 miliardo di utenti in 180 paesi. La piattaforma offre crittografia end-to-end per garantire la privacy e supporta la condivisione di testo, foto, video, documenti e chiamate vocali.

Il team raccoglierà dati relativi al coinvolgimento degli utenti e alle percezioni dei supporti basati sulla tecnologia, che saranno integrati con i dati di implementazione dell'obiettivo 2. In primo luogo, attingendo alla letteratura sulla valutazione del coinvolgimento degli utenti, il team acquisirà i dati dall'app per valutare i modelli di navigazione; profondità, durata e frequenza del coinvolgimento; il contributo dei contenuti generati dagli utenti; e attenzione e interesse. Questi marcatori possono essere acquisiti utilizzando le routine esistenti nell'app senza aggiungere oneri per gli intervistati. Il team eseguirà controlli regolari per garantire che i dati vengano raccolti come pianificato e che gli utenti non incontrino difficoltà relative al software. I dati sul coinvolgimento degli utenti del gruppo WhatsApp verranno raccolti per valutare le interazioni basate sui social media. Il team catturerà le conversazioni individuali e gli indicatori di coinvolgimento sui social media, inclusa la creazione di contenuti, le risposte e le condivisioni per i componenti dei social media.

In secondo luogo, il team acquisirà i risultati dell'implementazione pilota relativi ai supporti di coinvolgimento basati sulla tecnologia. Questi elementi saranno inclusi nelle valutazioni del professionista descritte nell'Obiettivo 2 (consegnate a 1, 3 e 6 mesi di follow-up). Il team esaminerà le misure dei risultati dell'implementazione incentrate sui supporti basati sulla tecnologia per i professionisti (l'app e i gruppi WhatsApp), tra cui l'accettabilità, l'adeguatezza, la fattibilità e il potenziale di sostenibilità, utilizzando scale abbreviate recentemente sviluppate. Il team condurrà valutazioni preliminari per garantire che queste misure siano appropriate come parte del test pilota nell'obiettivo 1. In terzo luogo, verrà acquisito il contenuto delle conversazioni di WhatsApp. Questo verrà raccolto dal gruppo WhatsApp in modo discreto, senza aggiungere oneri per gli intervistati.

Piano di analisi dei dati:

In termini di analisi, il team esaminerà: 1) il coinvolgimento dei professionisti con i supporti basati sulla tecnologia per il rafforzamento delle capacità, 2) l'accettabilità, l'adeguatezza e la fattibilità dei supporti basati sulla tecnologia per il rafforzamento delle capacità e 3) la relazione tra la tecnologia coinvolgimento e attuazione del programma basati su programmi. In primo luogo, il team esaminerà il coinvolgimento dei professionisti con l'app e la piattaforma dei social media e creerà una tipologia di utenti. Questa analisi includerà una valutazione quantitativa dei modelli di utilizzo, nonché un'analisi esplorativa del contenuto dei dati di WhatsApp, attingendo ai metodi dei precedenti studi del team di studio sull'uso dei dati dei social media tra le organizzazioni della comunità. In secondo luogo, il team caratterizzerà l'accettabilità, l'adeguatezza, la fattibilità e il potenziale di sostenibilità dei supporti basati sulla tecnologia per il rafforzamento delle capacità. Separando la componente tecnologica, è possibile valutare l'utilità di questa strategia di implementazione teoricamente a basso costo e scalabile. In terzo luogo, il team condurrà una valutazione esplorativa della relazione tra coinvolgimento dell'app e consegna del programma nei periodi post-formazione di 1, 3 e 6 mesi. Il team utilizzerà le correlazioni di Spearman (rho) per esaminare l'associazione tra le metriche di coinvolgimento degli utenti sopra descritte con i dati che descrivono il cambiamento della pratica (Stage of Implementation Completion). Con 66 professionisti nel braccio di intervento, i dati saranno preliminari ma offriranno utili informazioni sul legame tra impegno basato sulla tecnologia e attuazione del programma.

Questo obiettivo offrirà informazioni sui modi in cui l'impegno abilitato dalla tecnologia può supportare gli obiettivi di formazione e sviluppo delle capacità per i professionisti che lavorano in contesti con poche risorse.