Adaptación y evaluación de una intervención de consejos breves sobre el tabaquismo en entornos de alto alcance y bajos recursos en la India (SWASTH)

Antecedentes y significado:

Aproximadamente 1 millón de muertes se atribuyen al consumo de tabaco en la India cada año. En 2017, había aproximadamente 267 millones de consumidores de tabaco, incluidos 199 millones de consumidores de tabaco sin humo, 100 millones de fumadores y 32 millones de consumidores duales. El consumo de tabaco es mayor en las poblaciones rurales frente a las urbanas (32 % frente a 21 %) y entre los hombres frente a las mujeres (24 % frente a 14 %). En Mumbai, existen disparidades en el consumo de tabaco según la educación y la ocupación. La cesación es de interés para los consumidores de tabaco en la India. En una encuesta nacional, aproximadamente el 39 % de los fumadores y el 33 % de los usuarios de tabaco sin humo informaron haber intentado dejar de fumar en el año anterior a la encuesta. El desafío en la India, dada la magnitud del consumo de tabaco y los recursos limitados, es brindar apoyo para dejar de fumar a gran escala y con un bajo costo. El problema del tabaco es multifacético y generalizado, con falta de coordinación entre quienes se dedican a dejar de fumar: centros comunitarios, ONG y clínicas. India es signataria del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y lanzó el Programa Nacional de Control del Tabaco en 2007, aunque el impacto está limitado por la aplicación inconsistente en los estados y regiones. También se necesita más atención y apoyo para dejar de consumir tabaco sin humo.

Los entornos de escasos recursos requieren programas para dejar de fumar basados ​​en pruebas que puedan implementarse, mantenerse y ampliarse a bajo costo. Sin embargo, existen barreras importantes para ampliar el abandono del tabaco basado en la evidencia en dichos entornos. En primer lugar, las síntesis de investigación, como las revisiones sistemáticas y los metanálisis, provienen principalmente de entornos de altos ingresos y las intervenciones y estrategias son difíciles de implementar en entornos de recursos limitados como India. En segundo lugar, las EBP para dejar de fumar suelen incluir farmacoterapia, un recurso que está fuera del alcance de la mayoría de los consumidores de tabaco y de muchos sistemas de atención médica en la India. Además, la mayoría de las EBP para dejar de fumar se enfocan únicamente en fumar, lo cual no coincide con India dadas las altas tasas de consumo de tabaco sin humo, ahumado y dual y el hecho de que el mercado de tabaco sin humo en India es el más grande del mundo. En tercer lugar, es más probable que las PBE se amplíen en los países de ingresos bajos y medianos (PIMB) si son simples y económicas y se pueden utilizar en canales alternativos, como ONG u operaciones comerciales, en lugar de depender por completo de la infraestructura y los servicios gubernamentales. personal altamente calificado. En cuarto lugar, existe un vacío en la literatura sobre las intervenciones para influir en el cambio de práctica entre los profesionales de los LMIC. Juntas, estas brechas resaltan la necesidad de avanzar en la ciencia de la adaptación e implementación de EBP escalables y de bajo costo para dejar de fumar para su uso en India y otros países de ingresos bajos y medianos.

Un tipo de apoyo escalable y de bajo costo para dejar de fumar son las intervenciones breves de asesoramiento o la participación breve de los proveedores para detectar el consumo de tabaco, ofrecer consejos para dejar de fumar y derivar a los usuarios a recursos de tratamiento. Estas intervenciones normalmente se pueden administrar en 30 segundos a 2 minutos. Las intervenciones de consejos breves son efectivas tanto para el tabaco fumado como para el no fumado. Se ha demostrado que las formas simples de estos programas tienen un impacto de 1 a 3 % más en las tasas de cesación en comparación con ningún consejo, lo que podría traducirse en 7,8 a 23,4 millones de consumidores de tabaco menos en la India. Se espera que los programas que tienen un mayor nivel de asesoramiento (como en esta propuesta) tengan un mayor impacto. En un estudio de 19 centros para dejar de fumar en la India, los consumidores de tabaco que recibieron asesoramiento conductual demostraron tasas de abandono del 12,5 % a las seis semanas posteriores a la intervención, solo un 5 % menos que los que recibieron asesoramiento y medicación. Si este nivel de impacto fuera sostenible a largo plazo, podría traducirse en 33 millones menos de consumidores de tabaco. Según la Encuesta mundial sobre el tabaco en adultos (GATS) de 2016-2017 en la India, un proveedor aconsejó dejar de fumar solo al 48 % de los fumadores y al 31 % de los consumidores de tabaco sin humo, lo que destaca el papel potencial de las intervenciones de asesoramiento breve.

El uso de diversos profesionales de la salud (en lugar de solo personas altamente acreditadas) es una oportunidad importante para las intervenciones de asesoramiento breve. India cumple solo el 25% del punto de referencia de la OMS para la dotación de personal de atención médica, y las instalaciones educativas disponibles son insuficientes para aumentar la fuerza laboral a los niveles necesarios. Para alcanzar los niveles necesarios de dotación de personal, la cantidad de médicos tendría que aumentar en un 151 %, pero la tasa de crecimiento anual actual es del 10 al 14 %. El cambio de tareas es una estrategia que enfatiza el traslado de tareas de trabajadores altamente acreditados a trabajadores menos acreditados (pero más fácilmente disponibles) y puede promover el acceso a servicios preventivos y de salud. El modelo de cambio de tareas se ha utilizado de manera efectiva para brindar PBE de salud mental en los países de ingresos bajos y medianos, lo que demuestra que los proveedores con poca o ninguna capacitación previa en salud mental y, a menudo, poca educación formal, pueden brindar PBE de manera efectiva con resultados clínicos positivos. En un informe reciente, el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar del Gobierno de la India recomendó un enfoque de cambio de tareas que sugería que los programas para dejar de fumar estuvieran a cargo de una variedad de profesionales de la salud, incluidos trabajadores de la salud, trabajadores comunitarios y otros profesionales. Una consideración importante para los modelos de cambio de tareas son los cambios potenciales en la capacitación de los profesionales. Por ejemplo, se adaptó un EBP para el trastorno del espectro autista del Reino Unido a sitios en India y Pakistán. El uso de no especialistas para impartir el programa requirió un cambio de una capacitación de 2 días para terapeutas a una capacitación de 4 semanas para no especialistas y nuevos patrones de derivación y medidas para competencias de no especialistas.

La capacitación de los profesionales es un factor fundamental para el éxito del programa, y ​​los programas de desarrollo de capacidades pueden aumentar el conocimiento, las habilidades, la motivación y la capacidad de los profesionales para implementar las EBP. La capacitación exitosa requiere lograr la dosis suficiente y ofrecer apoyo, conexiones y recursos, un desafío en entornos de bajos recursos. Las tecnologías de la comunicación, como los teléfonos móviles, ofrecen una gran oportunidad y se han utilizado con los trabajadores sanitarios de primera línea para aumentar los conocimientos y las habilidades; entregar materiales de aprendizaje y recordatorios; mejorar la adherencia a las guías; aumentar las tasas de seguimiento de los pacientes; aumentar la credibilidad de los trabajadores en la comunidad y apoyar la generación de conocimientos. Muchos estudios con trabajadores de la salud se enfocan en la comunicación unidireccional, como mensajes de texto, o comunicación bidireccional, como menús de información y respuestas personalizadas, pero menos han confiado en las redes sociales como propone este equipo. El equipo se basa en el modelo de comunidades de práctica, en el que los pares en red comparten habilidades para resolver problemas, difunden nueva información e innovaciones y modelan prácticas ejemplares. Dadas las barreras financieras y logísticas de la participación en persona, el equipo recurrirá a las redes de pares basadas en las redes sociales, que ofrecen conexiones asincrónicas, alcance, capital social y apoyo social. Aprovechar las tecnologías de salud conectadas para apoyar las redes de profesionales agrega una dimensión innovadora a este breve consejo EBP. Hay alrededor de 478 millones de usuarios de teléfonos inteligentes en la India, un número que se espera que aumente rápidamente a medida que aumenta la penetración. El equipo utilizará las redes sociales y una aplicación para promover la creación de redes, el apoyo y la capacitación de los profesionales que reciben la intervención. Los teléfonos inteligentes permiten una comunicación flexible y de bajo costo en entornos de bajos recursos y oportunidades para acceder a soporte independientemente de la hora o la ubicación.

Estudio propuesto:

El estudio propuesto evaluará la eficacia de un programa de asesoramiento breve adaptado, con el objetivo secundario de recopilar datos piloto sobre la implementación del programa, un híbrido de investigación de eficacia e implementación. El equipo capacitará a profesionales de tres entornos de bajos recursos/alto alcance para que brinden consejos breves sobre el abandono del tabaco a sus pacientes. Se evaluará lo siguiente: (a) los resultados del control del tabaco entre los pacientes; (b) los resultados de la implementación entre los profesionales; y (c) la medida en que las tecnologías de salud conectadas pueden apoyar el desarrollo de capacidades e impactar el cambio de práctica.

Mumbai es un sitio de estudio óptimo por dos razones. En primer lugar, la población es muy diversa en términos de estatus socioeconómico (SES), región/estado de origen en la India, idioma(s) hablado(s), religión, casta y otros grupos culturales, lo que hace que los hallazgos sean más generalizables. En segundo lugar, el equipo cuenta con un destacado socio local (NSF-Mumbai) que ha liderado los esfuerzos de prevención y control del cáncer durante 15 años y el abandono del tabaco durante cinco años. El equipo de NSF proporcionará el apoyo y la experiencia locales para aumentar la probabilidad de implementación inmediata y a largo plazo.

El estudio propuesto ofrece cuatro innovaciones principales. En primer lugar, se llevará a cabo en diversos entornos de bajos recursos con un gran alcance. Con la escalabilidad en mente, el equipo utilizará el cambio de tareas y la capacitación y el apoyo habilitados por la tecnología para hacer que la intervención sea apropiada para entornos de bajos recursos. En segundo lugar, la propuesta reúne conocimientos interdisciplinarios: ciencias del comportamiento, atención de la salud impulsada por la tecnología, ciencias de la comunicación y la implementación, y abandono del tabaco (tanto desde la perspectiva de la investigación como de la práctica). La experiencia multidisciplinaria y el énfasis temprano en la ciencia de la implementación a través del diseño híbrido para estudiar la efectividad y la implementación del programa aumentan la probabilidad de desarrollar una intervención que se pueda adoptar, adaptar y sostener. Tercero, los hallazgos construirán la literatura para traducir programas basados ​​en evidencia de países de altos ingresos a LMIC y de entornos de altos a bajos recursos. En cuarto lugar, la propuesta combina estratégicamente múltiples estrategias de implementación (cambio de tareas, desarrollo de capacidades, apoyo basado en tecnología) para aumentar el éxito de la implementación.

El marco utilizado aquí se basa en las ciencias del comportamiento y la implementación. Los componentes de consejos breves provienen del Servicio de Salud Pública de EE. UU., utilizando la estrategia 5A (Preguntar, Asesorar, Evaluar, Ayudar y Organizar) para promover el abandono del tabaco, que cuenta con el respaldo de la OMS. Para la ciencia de la implementación, el equipo se basa en el modelo EPIS y su extensión, el Proceso de Adaptación Dinámica. Sobre la base del trabajo anterior, esta propuesta se centra en las fases de preparación/adaptación e implementación, mientras mantiene un enfoque en el mantenimiento, para garantizar un diseño a escala. El equipo también ha incluido la medida Etapas de finalización de la implementación para evaluar el progreso hacia la integración del EBP. El equipo incorporó la guía del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido sobre el desarrollo de intervenciones complejas y los procesos de Patel para respaldar la traducción de la evidencia de los países de altos ingresos a los LMIC. Finalmente, el equipo se basará en la literatura relacionada con el desarrollo de capacidades para EBP para enfatizar el papel de las redes de pares y los enfoques de aprendizaje comprometidos. El marco impulsa tanto el contenido de esta investigación como los métodos utilizados.

Objetivo 1 Métodos:

El objetivo 1 consiste en adaptar y realizar una prueba piloto de un programa de asesoramiento breve para su uso en tres entornos de bajos recursos con un alto potencial de ampliación: centros de salud administrados por ONG, clínicas de TB y clínicas dentales. Las actividades incluyen investigación formativa (Fase 1), adaptación del programa (Fase 2) y prueba piloto (Fase 3).

Para la Fase 1 del Objetivo 1, se realizarán entrevistas con informantes clave y grupos focales para capturar los impulsores que influyen en la implementación de la PBE y los resultados a nivel del paciente, guiados por el marco teórico. Los resultados serán complementarios, con las entrevistas brindando un contexto crítico con respecto a la intervención y las oportunidades de capacitación y los grupos focales brindando detalles sobre los entornos de práctica y los consumidores de tabaco atendidos.

El equipo llevará a cabo entrevistas con líderes en cada uno de los entornos de práctica, formuladores de políticas y pacientes para obtener información sobre los puntos de vista de las diversas partes interesadas. Estas entrevistas complementarán las discusiones de grupos focales con los proveedores. Se obtendrá el consentimiento verbal de todos los participantes como parte del proceso de admisión.

El equipo reclutará aproximadamente a 30 personas del Gran Mumbai para brindar una visión de alto nivel del contexto de ejecución del programa. El equipo reclutará a tres líderes de cada uno de los tres tipos de entornos de práctica (un total de 9), tres líderes del sector de políticas y tres líderes con experiencia en la entrega de programas de salud a los desatendidos en Mumbai. El equipo también reclutará a cinco consumidores de tabaco por entorno de práctica (para un total de 15). Se utilizará un muestreo intencional para maximizar la diversidad entre los encuestados con respecto a las poblaciones atendidas/representadas.

El marco teórico llama la atención sobre cuatro áreas de interés: 1) factores a nivel del sistema (p. ej., el entorno político relacionado con el control del tabaco); 2) factores a nivel organizacional (p. ej., aceptación del liderazgo, cultura y clima, grado en que se utiliza la tecnología para apoyar la práctica); 3) factores a nivel del profesional (p. ej., experiencia con/actitudes hacia las EBP y servicios preventivos como el consumo de tabaco y el uso de diferentes tipos de tecnología para apoyar la práctica); y 4) factores a nivel del paciente (p. ej., contexto social, cultura, factores desencadenantes del consumo y abandono del tabaco). El equipo ajustará las preguntas según el tipo de informante clave. Por ejemplo, con los pacientes, el equipo se centrará en el contexto en el que abordan su salud y el control del tabaco, además de cómo interactúan con los proveedores, las instituciones de atención médica y los sistemas relevantes.

Las entrevistas serán realizadas por un investigador cualitativo experimentado supervisado por el equipo de NSF-Mumbai. Las entrevistas se realizarán en inglés, hindi o marathi, según las preferencias de los participantes, y durarán aproximadamente una hora. El equipo realizará entrevistas hasta alcanzar la saturación teórica, punto en el que no surjan nuevos temas. La experiencia previa y la literatura sugieren que 30 entrevistas proporcionarán datos suficientemente ricos.

Las entrevistas serán grabadas en audio y traducidas/transcritas por un transcriptor profesional e independiente. Con una orientación hacia el análisis del marco, el análisis integral se centrará en la indexación y los gráficos sistemáticos, y establecerá comparaciones tanto dentro como entre entrevistas, así como entre sectores para comprender mejor el contexto de múltiples niveles en el que se implementarán las EBP para el control del tabaco. Cada etapa de codificación y análisis será discutida y verificada por el equipo de investigación. Estos métodos se mejorarán con el uso de NVivo 11, un programa de software de gestión de datos etnográficos de última generación. El equipo realizará verificaciones de miembros con un subconjunto de entrevistados y refinará la interpretación de datos en función de los comentarios.

El equipo llevará a cabo debates de grupos focales con profesionales, una técnica que reúne a 6-10 personas para un debate interactivo semiestructurado que arroja una perspectiva rica en significados y normas sociales compartidos. Se obtendrá el consentimiento verbal de todos los participantes como parte del proceso de admisión. El equipo llevará a cabo dos debates por tipo de entorno, para un total de seis debates que incluirán aproximadamente a 48 personas. El equipo puede cambiar a entrevistas de informantes clave con profesionales, dado el estado de la pandemia de COVID-19 en India y los desafíos de realizar discusiones de grupos focales virtuales.

El equipo utilizará una guía semiestructurada que se basa en el marco teórico para explorar las cuatro áreas descritas en las entrevistas con informantes clave (influencias a nivel del sistema, de la organización, del médico y del paciente). El equipo ampliará el enfoque a nivel organizacional para explorar las percepciones de los profesionales sobre las características organizacionales (incluidos, entre otros, el tamaño y la estructura); liderazgo (por ejemplo, campeones potenciales); y características del implementador (p. ej., valores y objetivos, redes sociales y necesidad de cambio percibida). El equipo también llevará a cabo una evaluación detallada del flujo de trabajo para garantizar que la EBP adaptada pueda integrarse en la práctica. Finalmente, el equipo también hará preguntas sobre su uso de la tecnología y cómo interactúan con las computadoras, los teléfonos inteligentes, etc. en su contexto profesional. Un moderador experimentado (supervisado por el equipo de NSF-Mumbai) moderará las discusiones de los grupos focales, que se llevarán a cabo en lugares de fácil acceso y durarán aproximadamente entre 60 y 90 minutos. El equipo realizará grupos focales hasta alcanzar la saturación teórica, el punto en el que no surjan nuevos temas. La experiencia previa y la literatura sugieren que seis grupos focales proporcionarán datos suficientemente ricos.

Las entrevistas serán grabadas en audio y traducidas/transcritas por un transcriptor profesional e independiente. Una vez más, se utilizará un enfoque de análisis de marco y el equipo extraerá temas dentro y entre grupos focales, explorando en detalle las áreas de superposición y divergencia entre los tipos de entornos de práctica.

El trabajo formativo arrojará información crítica sobre el contexto de implementación de la intervención, lo que impulsará las adaptaciones para aumentar el impacto y la escalabilidad.

La Fase 2 del Objetivo 1 implica la adaptación de EBP. El equipo aplicará los resultados de la investigación formativa para adaptar la intervención de consejos breves para los tres entornos objetivo en el Gran Mumbai. Las adaptaciones de EBP para aplicaciones de salud global a menudo se realizan por adecuación cultural y para que coincidan con el contexto y los entornos de entrega. Si bien las adaptaciones culturales serán críticas aquí, un componente importante de las adaptaciones se relaciona con el cambio de tareas para permitir las limitaciones de recursos y sistemas. Hay dos aplicaciones del cambio de tareas. Primero, en lugar de médicos y enfermeras, el equipo capacitará a trabajadores de extensión, proveedores de tratamiento de TB y dentistas privados. Cada uno de estos profesionales realizará una breve intervención (alrededor de 30 segundos a 2 minutos) para sus pacientes. En segundo lugar, la mayoría de los EBP de asesoramiento breve incitan a los profesionales a ofrecer asesoramiento y referencias a servicios de asesoramiento. En este momento, en la India, los servicios de referencia solo son accesibles principalmente para personas de alto nivel socioeconómico. Por lo tanto, se está creando un sistema de derivación utilizando consejeros supervisados ​​por el equipo de NSF-Mumbai. Estos consejeros administrarán las dos sesiones de seguimiento programadas, entregadas por teléfono para reducir costos. El asesoramiento seguirá un programa 5A basado en la evidencia y enfatizará la motivación y el estímulo para dejar de fumar, seguido de un enfoque en la prevención de recaídas, por ejemplo, hacer frente a los desencadenantes externos que provocan el consumo de tabaco y apoyo con la planificación de otro intento de dejar de fumar en caso de que ocurra una recaída. Se espera que la remisión de un médico de confianza a este servicio haga que el asesoramiento con un nuevo proveedor sea aceptable para los pacientes. El equipo reclutará consejeros con calificaciones y salarios modestos para apoyar el objetivo de crear una intervención escalable y de bajo costo.

El marco teórico destaca la atención a: 1) capacitación y entrenamiento, incluido el apoyo a la adaptación y 2) redes de pares. La pieza de capacitación y entrenamiento es fundamental dado el uso de estrategias de cambio de tareas. La literatura sobre desarrollo de capacidades deja en claro que los profesionales necesitan apoyo continuo y asistencia técnica para adquirir y aplicar nuevas habilidades. La intervención de desarrollo de capacidades comenzará con un taller de capacitación (entregado durante dos medios días) para presentar a los profesionales el control del tabaco y el consejo breve EBP. La capacitación será desarrollada conjuntamente por miembros del equipo de estudio con amplia experiencia en el desarrollo de capacitación para el desarrollo de capacidades (el equipo de Dana-Farber/Harvard) y experiencia en la enseñanza de intervenciones de asesoramiento breve y asesoramiento para dejar de fumar en la India (el equipo de NSF-Mumbai) . El equipo limitará cada capacitación a aproximadamente 20 practicantes por sesión para permitir una experiencia interactiva. Este diseño es consistente con una revisión reciente de las intervenciones de desarrollo de capacidades, que destaca la importancia del compromiso de los profesionales con los capacitadores y entre sí mientras desarrollan habilidades y aprenden a usar las EBP.

Los profesionales utilizarán una aplicación basada en teléfonos inteligentes para acceder al apoyo para la entrega de la intervención. Igualmente importante, la aplicación se vinculará a un grupo de redes sociales (impulsado por WhatsApp) para promover la creación de redes entre los profesionales, así como entre los profesionales y el personal de apoyo. De esta manera, los profesionales pueden usar la aplicación para responder preguntas y acceder a asistencia técnica. El socio tecnológico, Dimagi, ha trabajado anteriormente con el equipo de NSF-Mumbai para crear una aplicación de asesoramiento para dejar de fumar para uso en hospitales de altos recursos. El equipo aprovechará ese conocimiento para crear una nueva aplicación para su uso en entornos de bajos recursos y enfatizará la capacitación y el soporte continuos. El equipo desarrollará la capacidad de ajustar la aplicación de manera continua, utilizando ciclos de evaluación rápidos para determinar qué funciona o no para los profesionales. Las evaluaciones aprovecharán los métodos Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar para evaluar la situación, realizar cambios, evaluar el impacto y luego determinar el siguiente curso de acción. Un componente importante del apoyo técnico incluirá apoyo para la adaptación del programa de consejos breves. Permitir que los sitios de práctica hagan ajustes es vital para el éxito de la implementación y apoyar un proceso sistemático para la adaptación permite a los profesionales equilibrar el ajuste con la fidelidad.

La Fase 3 del Objetivo 1 implica una prueba piloto de la intervención. La prueba piloto es una parte fundamental del proceso de adaptación de una EBP para su uso en un nuevo entorno. El equipo llevará a cabo una sesión piloto para cada uno de los tres tipos de entornos de práctica (n=10 practicantes por sesión). La capacitación se impartirá con descansos entre las secciones para obtener comentarios de los profesionales. También se solicitarán comentarios detallados (a través de discusiones grupales) al final de la capacitación piloto. Para evaluar la aplicación, se reclutarán dos profesionales por sesiones de prueba piloto para participar en las pruebas de usabilidad. Basándose en la experiencia previa con sitios web y teléfonos inteligentes, el equipo utilizará una combinación de métodos de pensamiento en voz alta y actividades de prueba de usabilidad para evaluar la funcionalidad y la aceptabilidad de la aplicación.

Objetivo 2 Métodos:

El objetivo 2 consiste en utilizar un ensayo de control aleatorio por conglomerados para evaluar si el programa de asesoramiento breve adaptado da como resultado un aumento de las tasas de abandono del hábito entre los consumidores de tabaco que asisten a tres tipos de entornos sanitarios de bajos recursos en Mumbai, en comparación con la atención habitual.

Para la Fase 1 del Objetivo 2, el equipo realizará un ECA de dos grupos que compare: Grupo 1: la intervención de asesoramiento breve adaptada (desarrollada en el Objetivo 1) con el Grupo 2: distribución de folletos educativos. La unidad de aleatorización será el sitio de práctica para evitar posibles contaminaciones. Los profesionales del brazo de intervención recibirán capacitación y apoyo para la intervención de asesoramiento breve adaptada, incluida la evaluación, el asesoramiento breve y la remisión a la evaluación, según corresponda. Los médicos en el brazo de control recibirán inicialmente copias de un folleto para dejar de fumar para distribuir a los pacientes, pero utilizando un diseño de control diferido, se les ofrecerá la capacitación de consejos breves y apoyos de intervención después de que se hayan recopilado los datos experimentales. Arm 2 utilizará un folleto para dejar de fumar de alta calidad basado en evidencia creado por el equipo de NSF-Mumbai para audiencias de bajo nivel socioeconómico en Mumbai.

Dado que los médicos y el personal en los sitios de práctica específicos están sobrecargados, un asistente de investigación asistirá a la práctica en un día seleccionado al azar e intentará inscribir a cada enésimo paciente según el programa de citas. El número de n se determinará en el sitio según la cantidad de pacientes que se presenten y el tiempo que lleve inscribir a un paciente. El proceso continuará para un sitio determinado hasta que se alcance la cuota de inscripción. Los profesionales estarán al tanto de los brazos de estudio asignados, pero no de las hipótesis o los resultados del estudio. Se obtendrá el consentimiento firmado de todos los pacientes como parte del proceso de admisión realizado por el médico; los detalles adicionales se encuentran en los Formularios de Sujetos Humanos. Se utilizará la asignación aleatoria estratificada entre los sitios de práctica por los tres tipos de entornos. Dentro de cada entorno, el equipo seleccionará aleatoriamente los sitios de práctica elegibles individuales utilizando generadores de números aleatorios en SAS. El miembro del personal que se inscriba y proporcione sitios de práctica para su asignación no conocerá el estado de asignación del tratamiento.

El equipo utilizará elementos estándar del Grupo de encuestas globales sobre el tabaco en adultos (GATS) para evaluar el estado del consumo de tabaco (sin humo y con humo), la intención de dejar de fumar, los intentos de dejar de fumar en los últimos 12 meses y la recepción de consejos para dejar de fumar de un proveedor. El equipo también recopilará información sociodemográfica utilizando ítems estándar creados para India por el programa de Encuestas Demográficas y de Salud.

Para la Fase 2 del Objetivo 2, después de que se analicen los resultados iniciales de las evaluaciones de implementación, el equipo hará un seguimiento con un subconjunto de profesionales para comprender las barreras y los facilitadores de la implementación del programa. El equipo seleccionará un total de nueve profesionales, utilizando una muestra intencional para maximizar la diversidad en el tipo de entorno para reclutar un número igual de implementadores exitosos y no exitosos. Un diseño secuencial, explicativo y de métodos mixtos (en el que los datos cualitativos "explican" resultados cuantitativos clave) ofrece la oportunidad de captar el "por qué" y el "cómo" de los desafíos o éxitos relacionados con la implementación del programa. El equipo entrevistará a nueve practicantes (tres de cada tipo de entorno de práctica).

El marco genera una visión integrada de las influencias de la implementación, así como los procesos mediante los cuales los profesionales/organizaciones integran y adaptan los programas. El equipo llevará a cabo entrevistas profundas semiestructuradas para caracterizar los entornos de políticas y financiamiento, el impacto de los entornos de práctica en la implementación, las formas en que el programa se adaptó o no a las necesidades del cliente, las adaptaciones del programa y las experiencias de los profesionales con capacitación.

Las entrevistas serán grabadas y traducidas/transcritas. Dos investigadores dirigirán el análisis de datos, basándose en enfoques de análisis de marco para hacer comparaciones tanto dentro como entre entrevistas, así como entre tipos de entornos de práctica. Una vez más, el equipo utilizará NVivo 11 para administrar los datos.

El RCT evaluará la eficacia de la intervención de asesoramiento breve adaptada que se basa en el cambio de tareas para dar cuenta de las limitaciones de recursos en Mumbai. Los datos de implementación proporcionarán información importante sobre la escalabilidad de la intervención, así como el apoyo para las adaptaciones sistemáticas.

Objetivo 3 Métodos:

El objetivo 3 consiste en evaluar el uso de tecnologías de la comunicación, como las redes sociales y las aplicaciones, para apoyar la formación continua y la creación de redes entre los profesionales del brazo de intervención.

El Objetivo 3 examina la oportunidad de utilizar las tecnologías de la comunicación, incluidas las aplicaciones y las redes sociales, para superar los desafíos clave que se enfrentan en el desarrollo de capacidades, incluido el mantenimiento del compromiso, el aumento de la dosis de intervención y la creación/expansión del capital social entre los participantes. Este objetivo se centrará en los profesionales del brazo de intervención y evaluará: 1) las opiniones de los profesionales y su compromiso con los apoyos basados ​​en tecnología para el desarrollo de capacidades, 2) la relación entre el compromiso basado en tecnología y la implementación del programa.

Apoyos basados ​​en tecnología para la participación de los profesionales: el equipo utilizará una aplicación y un popular canal de redes sociales, WhatsApp, para facilitar la participación y el aprendizaje continuos relacionados con la intervención de asesoramiento breve adaptada. La aplicación ofrecerá: 1) un depósito de materiales de capacitación y recursos adicionales, por ejemplo, material de apoyo para promover el abandono del hábito, 2) modelos para brindar consejos breves, 3) recordatorios periódicos basados ​​en texto sobre el contenido de la aplicación y la actividad reciente, y 4) un foro para compartir las innovaciones y los éxitos de los profesionales. El equipo evaluará el compromiso y hará los ajustes necesarios utilizando evaluaciones de ciclo rápido, una vez más utilizando los ciclos PDSA. Dimagi, los socios tecnológicos, tienen experiencia clave relevante para este objetivo, ya que construyen plataformas móviles para ayudar a los trabajadores de la salud de primera línea a brindar atención en India y otros LMIC. La rica (y bien estudiada) plataforma de la compañía, CommCare, será la base de la aplicación, que involucrará y apoyará a los profesionales para brindar la intervención. El equipo también creará un grupo de WhatsApp para los profesionales. Esta plataforma gratuita de redes sociales reportó más de 200 millones de usuarios en India a principios de 2017 y tiene más de mil millones de usuarios en 180 países. La plataforma ofrece encriptación de extremo a extremo para garantizar la privacidad y admite el intercambio de texto, fotos, videos, documentos y llamadas de voz.

El equipo recopilará datos sobre la participación de los usuarios y las percepciones de los soportes basados ​​en tecnología, que se integrarán con los datos de implementación del Objetivo 2. Primero, basándose en la literatura de evaluación de la participación de los usuarios, el equipo recopilará datos de la aplicación para evaluar los patrones de navegación; profundidad, duración y frecuencia del compromiso; la contribución de contenido generado por el usuario; y atención e interés. Estos marcadores se pueden capturar utilizando las rutinas existentes en la aplicación sin agregar una carga a los encuestados. El equipo realizará controles regulares para garantizar que los datos se recopilen según lo planeado y que los usuarios no experimenten dificultades relacionadas con el software. Los datos de participación de los usuarios del grupo de WhatsApp se recopilarán para evaluar las interacciones basadas en las redes sociales. El equipo capturará las conversaciones individuales, así como los marcadores de participación en las redes sociales, incluida la creación de contenido, las respuestas y los recursos compartidos para los componentes de las redes sociales.

En segundo lugar, el equipo capturará los resultados de la implementación piloto relacionados con los apoyos de participación basados ​​en tecnología. Estos elementos se incluirán en las evaluaciones de los profesionales descritas en el Objetivo 2 (entregadas en el seguimiento de 1, 3 y 6 meses). El equipo examinará las medidas de los resultados de la implementación centradas en los apoyos basados ​​en la tecnología para los profesionales (la aplicación y los grupos de WhatsApp), incluida la aceptabilidad, la adecuación, la viabilidad y el potencial de sostenibilidad, utilizando escalas de formato corto desarrolladas recientemente. El equipo realizará evaluaciones preliminares para garantizar que estas medidas sean apropiadas como parte de la prueba piloto en el Objetivo 1. En tercer lugar, se capturará el contenido de las conversaciones de WhatsApp. Esto se recopilará del grupo de WhatsApp de manera discreta, sin agregar una carga a los encuestados.

Plan de análisis de datos:

En términos de análisis, el equipo examinará: 1) el compromiso de los profesionales con los apoyos basados ​​en tecnología para el desarrollo de capacidades, 2) la aceptabilidad, adecuación y viabilidad de los apoyos basados ​​en tecnología para el desarrollo de capacidades, y 3) la relación entre la tecnología compromiso e implementación del programa. Primero, el equipo examinará el compromiso de los profesionales con la aplicación y la plataforma de redes sociales y creará una tipología de usuarios. Este análisis incluirá una evaluación cuantitativa de los patrones de uso, así como un análisis de contenido exploratorio de los datos de WhatsApp, basándose en métodos de estudios previos del equipo de estudio sobre el uso de datos de redes sociales entre organizaciones comunitarias. En segundo lugar, el equipo caracterizará la aceptabilidad, adecuación, viabilidad y potencial de sostenibilidad de los apoyos basados ​​en tecnología para el desarrollo de capacidades. Al separar el componente tecnológico, se puede evaluar la utilidad de esta estrategia de implementación escalable y teóricamente de bajo costo. En tercer lugar, el equipo realizará una evaluación exploratoria de la relación entre la participación en la aplicación y la entrega del programa en los períodos posteriores a la capacitación de 1, 3 y 6 meses. El equipo utilizará las correlaciones de Spearman (rho) para examinar la asociación entre las métricas de participación del usuario descritas anteriormente con los datos que describen el cambio en la práctica (Etapa de finalización de la implementación). Con 66 profesionales en el brazo de intervención, los datos serán preliminares pero ofrecerán información útil sobre el vínculo entre el compromiso basado en la tecnología y la implementación del programa.

Este objetivo ofrecerá información sobre las formas en que el compromiso habilitado por la tecnología puede apoyar los objetivos de capacitación y desarrollo de capacidades para los profesionales que trabajan en entornos de bajos recursos.