Adaptation et évaluation d'une brève intervention de conseils antitabac dans des contextes à grande portée et à faibles ressources en Inde (SWASTH)

Contexte et signification :

Environ 1 million de décès sont attribués au tabagisme en Inde chaque année. En 2017, il y avait environ 267 millions de consommateurs de tabac, dont 199 millions de consommateurs de tabac sans fumée, 100 millions de fumeurs et 32 ​​millions de doubles consommateurs. L'usage du tabac est plus élevé dans les populations rurales par rapport aux populations urbaines (32 % contre 21 %) et chez les hommes par rapport aux femmes (24 % contre 14 %). À Mumbai, il existe des disparités dans l'usage du tabac en fonction de l'éducation et de la profession. Le sevrage intéresse les consommateurs de tabac en Inde. Dans une enquête nationale, environ 39 % des fumeurs et 33 % des utilisateurs de tabac sans fumée ont déclaré avoir tenté d'arrêter de fumer au cours de l'année précédant l'enquête. Le défi en Inde, compte tenu de l'ampleur de la consommation de tabac et des ressources limitées, consiste à fournir des aides au sevrage à grande échelle et à faible coût. Le problème du tabac est multiforme et répandu, avec un manque de coordination entre les acteurs du sevrage tabagique : centres communautaires, ONG et cliniques. L'Inde est signataire de la Convention-cadre de l'OMS pour la lutte antitabac (CCLAT) et a lancé le Programme national de lutte antitabac en 2007, bien que l'impact soit limité par une application incohérente entre les États et les régions. Une plus grande attention et un soutien à l'arrêt du tabac sans fumée sont également nécessaires.

Les contextes à faibles ressources nécessitent des programmes de sevrage fondés sur des données probantes qui peuvent être dispensés, soutenus et étendus à faible coût. Cependant, il existe des obstacles importants à l'intensification du sevrage tabagique fondé sur des données probantes dans de tels contextes. Premièrement, les synthèses de recherche, telles que les revues systématiques et les méta-analyses, proviennent principalement de pays à revenu élevé et les interventions et stratégies sont difficiles à mettre en œuvre dans des pays à ressources limitées comme l'Inde. Deuxièmement, les EBP de sevrage tabagique incluent généralement la pharmacothérapie, une ressource hors de portée de la plupart des consommateurs de tabac et de nombreux systèmes de santé en Inde. En outre, la plupart des EBP de sevrage tabagique se concentrent uniquement sur le tabagisme, ce qui est un décalage pour l'Inde compte tenu des taux élevés de consommation de tabac sans fumée, fumé et mixte et du fait que le marché du tabac sans fumée en Inde est le plus important au monde. Troisièmement, les EBP sont plus susceptibles d'être étendus dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) s'ils sont simples et peu coûteux et peuvent être utilisés dans des canaux alternatifs, tels que les ONG ou les opérations commerciales, plutôt que de dépendre entièrement de l'infrastructure gouvernementale et personnel hautement qualifié. Quatrièmement, il existe une lacune dans la littérature concernant les interventions visant à influencer le changement de pratique chez les praticiens des PRFM. Ensemble, ces lacunes mettent en évidence la nécessité de faire progresser la science de l'adaptation et de la mise en œuvre d'EBP de sevrage évolutifs à faible coût pour une utilisation en Inde et dans d'autres PRITI.

Un type de soutien au sevrage peu coûteux et évolutif consiste en de brèves interventions de conseil ou un bref engagement des prestataires pour dépister le tabagisme, offrir des conseils de sevrage et orienter les utilisateurs vers des ressources de traitement. Ces interventions peuvent généralement être administrées en 30 secondes à 2 minutes. Les interventions de conseils brefs sont efficaces à la fois pour le tabac fumé et pour le tabac sans fumée. Il a été démontré que des formes simples de ces programmes ont un impact de 1 à 3 % sur les taux d'arrêt par rapport à l'absence de conseils, ce qui pourrait se traduire par une baisse de 7,8 à 23,4 millions de consommateurs de tabac en Inde. Les programmes qui ont un niveau plus élevé de conseil (comme dans cette proposition) devraient avoir un plus grand impact. Dans une étude portant sur 19 centres de sevrage tabagique à travers l'Inde, les fumeurs qui ont reçu des conseils comportementaux ont démontré des taux de sevrage de 12,5 % six semaines après l'intervention, soit seulement 5 % de moins que ceux qui ont reçu des conseils et des médicaments. Si ce niveau d'impact était durable à long terme, il pourrait se traduire par 33 millions de consommateurs de tabac en moins. Selon l'enquête mondiale sur le tabagisme chez les adultes (GATS) de 2016-2017 en Inde, seuls 48 % des fumeurs et 31 % des utilisateurs de tabac sans fumée ont été conseillés d'arrêter par un fournisseur, ce qui met en évidence le rôle potentiel des brèves interventions de conseil.

Le recours à divers professionnels de la santé (plutôt qu'à des personnes hautement qualifiées) est une occasion importante pour de brèves interventions de conseil. L'Inde n'atteint que 25% de la référence de l'OMS en matière de personnel de santé, et les établissements d'enseignement disponibles sont insuffisants pour accroître la main-d'œuvre aux niveaux nécessaires. Pour atteindre les niveaux de dotation nécessaires, le nombre de médecins devrait augmenter de 151 %, mais le taux de croissance annuel actuel est de 10 à 14 %. La délégation des tâches est une stratégie qui met l'accent sur le déplacement des tâches des travailleurs hautement qualifiés vers des travailleurs moins qualifiés (mais plus facilement disponibles) et peut favoriser l'accès aux services de prévention et de santé. Le modèle de délégation des tâches a été utilisé efficacement pour fournir des EBP en santé mentale dans les PRITI, montrant que les prestataires ayant peu ou pas de formation préalable en santé mentale, et souvent peu d'éducation formelle, peuvent fournir des EBP efficacement avec des résultats cliniques positifs. Dans un rapport récent, le ministère de la Santé familiale et du Bien-être du gouvernement indien a recommandé une approche de délégation des tâches suggérant que les programmes de sevrage soient dispensés par un éventail de professionnels de la santé, notamment des agents de santé, des agents de proximité communautaires et d'autres professionnels. Une considération importante pour les modèles de délégation des tâches est les changements potentiels à la formation des praticiens. Par exemple, un EBP pour les troubles du spectre autistique a été adapté du Royaume-Uni à des sites en Inde et au Pakistan. Le recours à des non-spécialistes pour dispenser le programme a nécessité le passage d'une formation de 2 jours pour les thérapeutes à une formation de 4 semaines pour les non-spécialistes et de nouveaux modèles et mesures de référence pour les compétences des non-spécialistes.

La formation des praticiens est un moteur essentiel du succès du programme, et les programmes de renforcement des capacités peuvent accroître les connaissances, les compétences, la motivation et la capacité des praticiens à mettre en œuvre les EBP. Une formation réussie nécessite d'atteindre une dose suffisante et d'offrir des soutiens, des connexions et des ressources, un défi dans les milieux à faibles ressources. Les technologies de communication, telles que les téléphones portables, offrent une formidable opportunité et ont été utilisées avec les agents de santé de première ligne pour accroître les connaissances et les compétences ; fournir du matériel d'apprentissage et des rappels ; améliorer le respect des lignes directrices ; augmenter les taux de suivi des patients ; accroître la crédibilité des travailleurs dans la communauté et soutenir la génération de connaissances. De nombreuses études avec des agents de santé se concentrent sur la communication à sens unique, comme les messages texte, ou la communication bidirectionnelle, comme les menus d'information et les réponses personnalisées, mais moins se sont appuyées sur les médias sociaux comme cette équipe propose de le faire. L'équipe s'appuie sur le modèle des communautés de pratique, dans lequel des pairs en réseau partagent des compétences en résolution de problèmes, diffusent de nouvelles informations et innovations et modélisent des pratiques exemplaires. Compte tenu des obstacles financiers et logistiques à la participation en personne, l'équipe se tournera vers les réseaux de pairs basés sur les médias sociaux, qui offrent des connexions asynchrones, une portée, un capital social et un soutien social. Tirer parti des technologies de santé connectées pour soutenir les réseaux de praticiens ajoute une dimension innovante à ce bref conseil EBP. Il y a environ 478 millions d'utilisateurs de smartphones en Inde, un nombre qui devrait augmenter rapidement à mesure que la pénétration augmente. L'équipe utilisera les médias sociaux et une application pour promouvoir le réseautage, le soutien et la formation des praticiens recevant l'intervention. Les smartphones permettent une communication flexible et peu coûteuse dans des environnements à faibles ressources et des opportunités d'accès à l'assistance indépendamment de l'heure ou du lieu.

Étude proposée :

L'étude proposée évaluera l'efficacité d'un programme adapté de conseils brefs, avec un objectif secondaire de collecte de données pilotes concernant la mise en œuvre du programme, un hybride de recherche sur l'efficacité et la mise en œuvre. L'équipe formera des praticiens de trois milieux à faibles ressources/haute portée pour fournir de brefs conseils sur le sevrage tabagique à leurs patients. Les éléments suivants seront évalués : (a) les résultats de la lutte antitabac chez les patients ; (b) les résultats de la mise en œuvre parmi les praticiens ; et (c) la mesure dans laquelle les technologies de santé connectées peuvent soutenir le renforcement des capacités et avoir un impact sur le changement de pratique.

Mumbai est un site d'étude optimal pour deux raisons. Premièrement, la population est très diversifiée, en termes de statut socio-économique (SSE), de région/état d'origine en Inde, de langue(s) parlée(s), de religion, de caste et d'autres groupements culturels, ce qui rend les résultats plus généralisables. Deuxièmement, l'équipe a un partenaire local exceptionnel (NSF-Mumbai) qui dirige les efforts de prévention et de contrôle du cancer depuis 15 ans et le sevrage tabagique depuis cinq ans. L'équipe NSF fournira le soutien et l'expertise locaux pour augmenter la probabilité d'une mise en œuvre immédiate et à long terme.

L'étude proposée propose quatre innovations majeures. Tout d'abord, il sera mené dans divers contextes à faibles ressources et à grande portée. Dans un souci d'évolutivité, l'équipe utilisera le transfert de tâches et la formation et le soutien technologiques pour adapter l'intervention aux environnements à faibles ressources. Deuxièmement, la proposition rassemble une expertise interdisciplinaire : sciences du comportement, soins de santé axés sur la technologie, sciences de la communication et de la mise en œuvre, et cessation du tabagisme (tant du point de vue de la recherche que de la pratique). L'expertise multidisciplinaire et l'accent précoce mis sur la science de la mise en œuvre grâce à la conception hybride pour étudier l'efficacité et la mise en œuvre du programme augmentent la probabilité de développer une intervention qui peut être adoptée, adaptée et soutenue. Troisièmement, les résultats permettront d'enrichir la littérature pour traduire les programmes fondés sur des données probantes des pays à revenu élevé vers les PRITI et des milieux à ressources élevées vers des milieux à faibles ressources. Quatrièmement, la proposition combine stratégiquement plusieurs stratégies de mise en œuvre (transfert de tâches, renforcement des capacités, soutien technologique) pour accroître le succès de la mise en œuvre.

Le cadre utilisé ici s'appuie sur les sciences du comportement et de la mise en œuvre. Les composants de conseils brefs proviennent du Service de santé publique des États-Unis, utilisant la stratégie des 5A (demander, conseiller, évaluer, aider et organiser) pour promouvoir le sevrage tabagique, qui est approuvée par l'OMS. Pour la science de la mise en œuvre, l'équipe s'appuie sur le modèle EPIS et son extension, le processus d'adaptation dynamique. S'appuyant sur des travaux antérieurs, cette proposition se concentre sur les phases de préparation/adaptation et de mise en œuvre, tout en mettant l'accent sur le maintien en puissance, afin de garantir une conception adaptée à l'échelle. L'équipe a également inclus la mesure des étapes d'achèvement de la mise en œuvre pour évaluer les progrès vers l'intégration de l'EBP. L'équipe a intégré les conseils du Medical Research Council du Royaume-Uni sur le développement d'interventions complexes et les processus de Patel pour soutenir la traduction des données probantes des pays à revenu élevé vers les LMIC. Enfin, l'équipe s'appuiera sur la littérature relative au renforcement des capacités des EBP pour souligner le rôle des réseaux de pairs et des approches d'apprentissage engagé. Le cadre guide à la fois le contenu de cette recherche ainsi que les méthodes utilisées.

Méthodes du but 1 :

L'objectif 1 implique l'adaptation et le test pilote d'un programme de conseils brefs à utiliser dans trois contextes à faibles ressources et à fort potentiel de mise à l'échelle : centres de santé gérés par des ONG, cliniques antituberculeuses et cliniques dentaires. Les activités comprennent la recherche formative (phase 1), l'adaptation du programme (phase 2) et les essais pilotes (phase 3).

Pour la phase 1 de l'objectif 1, des entretiens avec des informateurs clés et des groupes de discussion seront menés pour saisir les facteurs influençant la mise en œuvre de l'EBP et les résultats au niveau des patients, guidés par le cadre théorique. Les résultats seront complémentaires, les entrevues fournissant un contexte critique concernant les possibilités d'intervention et de formation et les groupes de discussion offrant des détails sur les milieux de pratique et les utilisateurs de tabac servis.

L'équipe mènera des entretiens avec des dirigeants dans chacun des milieux de pratique, des décideurs et des patients pour mieux comprendre les points de vue des diverses parties prenantes. Ces entretiens compléteront les discussions de groupe avec les prestataires. Le consentement verbal sera obtenu de tous les participants dans le cadre du processus d'admission.

L'équipe recrutera environ 30 personnes du Grand Mumbai pour fournir une vue d'ensemble du contexte de prestation du programme. L'équipe recrutera trois leaders dans chacun des trois types de contextes de pratique (un total de 9), trois leaders du secteur des politiques et trois leaders ayant une expertise dans la prestation de programmes de santé aux personnes mal desservies à Mumbai. L'équipe recrutera également cinq fumeurs par milieu de pratique (pour un total de 15). Un échantillonnage raisonné sera utilisé pour maximiser la diversité parmi les répondants en ce qui concerne les populations desservies/représentées.

Le cadre théorique attire l'attention sur quatre domaines d'intérêt : 1) les facteurs au niveau du système (par exemple, l'environnement politique lié à la lutte antitabac) ; 2) les facteurs au niveau organisationnel (par exemple, l'adhésion des dirigeants, la culture et le climat, la mesure dans laquelle la technologie est utilisée pour soutenir la pratique) ; 3) facteurs au niveau du praticien (par exemple, expérience/attitudes envers les EBP et les services préventifs tels que le tabagisme et l'utilisation de différents types de technologie pour soutenir la pratique) ; et 4) les facteurs au niveau du patient (par exemple, le contexte social, la culture, les déclencheurs du tabagisme et de l'abandon du tabac). L'équipe ajustera les questions en fonction du type d'informateur clé. Par exemple, avec les patients, l'équipe se concentrera sur le contexte dans lequel ils abordent leur santé et la lutte antitabac ainsi que sur la manière dont ils s'engagent avec les prestataires, les établissements de santé et les systèmes concernés.

Les entretiens seront menés par un chercheur qualitatif expérimenté supervisé par l'équipe NSF-Mumbai. Les entretiens se dérouleront en anglais, en hindi ou en marathi, selon la préférence des participants et dureront environ une heure. L'équipe mènera des entretiens jusqu'à ce que la saturation théorique soit atteinte, point auquel aucun nouveau thème ne surgit. L'expérience antérieure et la littérature suggèrent que 30 entretiens fourniront des données suffisamment riches.

Les entretiens seront enregistrés sur bande audio et traduits/transcrits par un transcripteur professionnel indépendant. Avec une orientation vers l'analyse du cadre, l'analyse complète se concentrera sur l'indexation et la cartographie systématiques, et établira des comparaisons à la fois au sein et entre les entretiens, ainsi qu'entre les secteurs pour mieux comprendre le contexte à plusieurs niveaux dans lequel les EBP de lutte contre le tabagisme seront déployés. Chaque étape de codage et d'analyse sera discutée et vérifiée par l'équipe de recherche. Ces méthodes seront améliorées par l'utilisation de NVivo 11, un logiciel de gestion de données ethnographiques à la fine pointe de la technologie. L'équipe effectuera des vérifications auprès des membres auprès d'un sous-ensemble de personnes interrogées et affinera l'interprétation des données en fonction des commentaires.

L'équipe mènera des discussions de groupe avec des praticiens, une technique qui rassemble 6 à 10 personnes pour une discussion semi-structurée et interactive qui donne un aperçu riche des significations et des normes sociales partagées. Le consentement verbal sera obtenu de tous les participants dans le cadre du processus d'admission. L'équipe mènera deux discussions par type de milieu, pour un total de six discussions incluant environ 48 personnes. L'équipe peut se tourner vers des entretiens avec des informateurs clés avec des praticiens, compte tenu de l'état de la pandémie de COVID-19 en Inde et des défis liés à la conduite de discussions de groupe de discussion virtuelles.

L'équipe utilisera un guide semi-structuré qui s'appuie sur le cadre théorique pour explorer les quatre domaines décrits dans les entrevues avec les informateurs clés (influences au niveau du système, de l'organisation, du praticien et du patient). L'équipe étendra l'accent mis sur le niveau organisationnel pour explorer les perceptions des praticiens des caractéristiques organisationnelles (y compris, mais sans s'y limiter, la taille et la structure); leadership (p. ex. champions potentiels); et les caractéristiques de l'exécutant (par exemple, les valeurs et les objectifs, les réseaux sociaux et le besoin perçu de changement). L'équipe procédera également à une évaluation détaillée du flux de travail pour s'assurer que l'EBP adapté peut être intégré dans la pratique. Enfin, l'équipe posera également des questions sur leur utilisation de la technologie et sur la façon dont ils interagissent avec les ordinateurs, les smartphones, etc. dans leur contexte professionnel. Un modérateur expérimenté (supervisé par l'équipe NSF-Mumbai) animera les discussions du groupe de discussion, qui se tiendront dans des lieux facilement accessibles et prendront environ 60 à 90 minutes. L'équipe conduira des groupes de discussion jusqu'à ce que la saturation théorique soit atteinte, le point auquel aucun nouveau thème ne surgit. L'expérience antérieure et la littérature suggèrent que six groupes de discussion fourniront des données suffisamment riches.

Les entretiens seront enregistrés sur bande audio et traduits/transcrits par un transcripteur professionnel indépendant. Une fois de plus, une approche d'analyse de cadre sera utilisée et l'équipe extraira des thèmes au sein et entre les groupes de discussion, explorant en détail les domaines de chevauchement et de divergence entre les types de contextes de pratique.

Le travail de formation fournira des informations essentielles sur le contexte de mise en œuvre de l'intervention, ce qui entraînera des adaptations pour augmenter l'impact et l'évolutivité.

La phase 2 de l'objectif 1 implique l'adaptation de l'EBP. L'équipe appliquera les résultats de la recherche formative pour adapter la brève intervention de conseil aux trois paramètres cibles du Grand Mumbai. Les adaptations EBP pour les applications de santé mondiale sont souvent faites pour des raisons de pertinence culturelle et pour correspondre au contexte et aux paramètres de livraison. Alors que les adaptations culturelles seront essentielles ici, une composante majeure des adaptations concerne le transfert des tâches pour tenir compte des contraintes de ressources et de système. Il existe deux applications du transfert de tâches. Premièrement, au lieu de médecins et d'infirmières, l'équipe formera des agents de proximité, des prestataires de traitement de la tuberculose et des dentistes privés. Chacun de ces praticiens délivrera une brève intervention (environ 30 secondes à 2 minutes) pour leurs patients. Deuxièmement, la plupart des EBP de conseils brefs incitent les praticiens à proposer des conseils et à orienter vers des services de conseil. À l'heure actuelle en Inde, les services d'orientation ne sont principalement accessibles qu'aux personnes à statut socio-économique élevé. Ainsi, un système de référence est en cours de création, utilisant des conseillers supervisés par l'équipe NSF-Mumbai. Ces conseillers administreront les deux séances de suivi prévues, données par téléphone pour réduire les coûts. Le conseil suivra un programme 5A fondé sur des données probantes et mettra l'accent sur la motivation et l'encouragement à cesser de fumer, suivi d'un accent sur la prévention des rechutes, par exemple, la gestion des déclencheurs externes qui incitent à l'usage du tabac, et le soutien à la planification d'une autre tentative d'arrêt en cas de rechute. On s'attend à ce qu'une recommandation d'un praticien de confiance vers ce service rende le conseil avec un nouveau fournisseur acceptable pour les patients. L'équipe recrutera des conseillers avec des qualifications et des salaires modestes pour soutenir l'objectif de créer une intervention à faible coût et évolutive.

Le cadre théorique met l'accent sur : 1) la formation et le coaching, y compris le soutien à l'adaptation et 2) les réseaux de pairs. L'élément de formation et d'encadrement est essentiel compte tenu de l'utilisation de stratégies de délégation des tâches. La documentation sur le renforcement des capacités indique clairement que les praticiens ont besoin d'un soutien et d'une assistance technique continus pour acquérir et appliquer de nouvelles compétences. L'intervention de renforcement des capacités débutera par un atelier de formation (dispensé sur deux demi-journées) pour initier les praticiens à la lutte antitabac et les brefs conseils EBP. La formation sera développée conjointement par des membres de l'équipe de l'étude ayant une riche expérience dans le développement de la formation au renforcement des capacités (l'équipe Dana-Farber/Harvard) et une expertise dans l'enseignement des conseils de sevrage tabagique et des interventions de conseils brefs en Inde (l'équipe NSF-Mumbai) . L'équipe limitera chaque formation à environ 20 praticiens par session pour permettre une expérience interactive. Cette conception est cohérente avec une récente revue des interventions de renforcement des capacités, qui souligne l'importance de l'engagement des praticiens avec les formateurs ainsi qu'entre eux tout en renforçant les compétences et en apprenant à utiliser les EBP.

Les praticiens utiliseront une application pour smartphone pour accéder à l'assistance pour la prestation des interventions. Tout aussi important, l'application sera liée à un groupe de médias sociaux (alimenté par WhatsApp) pour promouvoir le réseautage entre les praticiens ainsi qu'entre les praticiens et le personnel de soutien. De cette façon, les praticiens peuvent utiliser l'application pour répondre aux questions et accéder à l'assistance technique. Le partenaire technologique, Dimagi, a déjà travaillé avec l'équipe NSF-Mumbai pour créer une application de conseil en cessation à utiliser dans les hôpitaux à ressources élevées. L'équipe tirera parti de ces connaissances pour créer une nouvelle application à utiliser dans les environnements à faibles ressources et mettant l'accent sur la formation et le soutien continus. L'équipe renforcera la capacité d'ajuster l'application de manière continue, en utilisant des cycles d'évaluation rapides pour déterminer ce qui fonctionne ou non pour les praticiens. Les évaluations s'appuieront sur les méthodes Plan-Do-Study-Act pour évaluer la situation, apporter des changements, évaluer l'impact, puis déterminer le prochain plan d'action. Une composante importante de l'appui technique comprendra l'appui à l'adaptation du programme de brefs conseils. Permettre aux sites de pratique de faire des ajustements est vital pour le succès de la mise en œuvre et soutenir un processus systématique d'adaptation permet aux praticiens d'équilibrer l'adéquation avec la fidélité.

La phase 3 de l'objectif 1 implique un test pilote de l'intervention. Les essais pilotes sont une partie essentielle du processus d'adaptation d'un EBP pour une utilisation dans un nouveau cadre. L'équipe conduira une séance pilote pour chacun des trois types de milieux de pratique (n = 10 praticiens par séance). La formation sera dispensée avec des pauses entre les sections pour obtenir des commentaires des praticiens. Des commentaires détaillés seront également sollicités (par le biais de discussions de groupe) à la fin de la formation pilote. Pour évaluer l'application, deux praticiens par sessions de test pilote seront recrutés pour participer aux tests d'utilisabilité. S'appuyant sur une expérience antérieure avec des sites Web et des smartphones, l'équipe utilisera une combinaison de méthodes de réflexion à voix haute et d'activités de test d'utilisabilité pour évaluer la fonctionnalité et l'acceptabilité de l'application.

Méthodes de l'objectif 2 :

L'objectif 2 consiste à utiliser un essai contrôlé randomisé en grappes pour évaluer si le programme adapté de conseils brefs entraîne une augmentation des taux d'arrêt chez les fumeurs fréquentant trois types d'établissements de soins de santé à faibles ressources à Mumbai, par rapport aux soins habituels.

Pour la phase 1 de l'objectif 2, l'équipe mènera un ECR à deux bras comparant : le bras 1 - l'intervention de conseils brefs adaptés (développée dans l'objectif 1) avec le bras 2 - la distribution de brochures éducatives. L'unité de randomisation sera le site de pratique pour éviter toute contamination potentielle. Les praticiens du groupe d'intervention recevront une formation et un soutien pour l'intervention de conseils brefs adaptés, y compris le dépistage, l'offre de conseils brefs et l'orientation vers le dépistage, le cas échéant. Les praticiens du groupe témoin recevront initialement des copies d'une brochure sur le sevrage tabagique à distribuer aux patients, mais en utilisant une conception de contrôle différé, ils se verront proposer une brève formation en conseils et des aides à l'intervention après la collecte des données expérimentales. Arm 2 utilisera une brochure de sevrage tabagique de haute qualité et fondée sur des preuves créée par l'équipe NSF-Mumbai pour les publics à faible SSE à Mumbai.

Étant donné que les praticiens et le personnel des sites de pratique ciblés sont surchargés, un assistant de recherche assistera à la pratique un jour choisi au hasard et tentera d'inscrire chaque nième patient en fonction du calendrier des rendez-vous. Le nombre pour n sera déterminé sur place en fonction du nombre de patients qui se présentent et du temps nécessaire pour inscrire un patient. Le processus se poursuivra pour un site donné jusqu'à ce que le quota d'inscriptions soit atteint. Les praticiens seront au courant des bras d'étude attribués, mais pas des hypothèses ou des résultats de l'étude. Un consentement signé sera obtenu de tous les patients dans le cadre du processus d'admission mené par le praticien ; des détails supplémentaires se trouvent dans les formulaires des sujets humains. L'assignation aléatoire stratifiée parmi les sites de pratique selon les trois types de milieu sera utilisée. Dans chaque contexte, l'équipe randomisera les sites de pratique éligibles individuels à l'aide de générateurs de nombres aléatoires dans SAS. Le membre du personnel qui s'inscrit et fournit des sites de pratique à leur affectation ne connaîtra pas le statut d'attribution du traitement.

L'équipe utilisera des éléments standard du groupe des enquêtes mondiales sur le tabagisme chez l'adulte (GATS) pour évaluer le statut de l'usage du tabac (sans fumée et fumé), l'intention d'arrêter, les tentatives d'arrêt au cours des 12 derniers mois et la réception de conseils d'arrêt d'un fournisseur. L'équipe collectera également des informations sociodémographiques à l'aide d'éléments standard créés pour l'Inde par le programme d'enquêtes démographiques et sanitaires.

Pour la phase 2 de l'objectif 2, après l'analyse des premiers résultats des évaluations de mise en œuvre, l'équipe effectuera un suivi avec un sous-ensemble de praticiens pour comprendre les obstacles et les facilitateurs de la mise en œuvre du programme. L'équipe sélectionnera un total de neuf praticiens, en utilisant un échantillon raisonné pour maximiser la diversité à travers le type de cadre afin de recruter un nombre égal de responsables de la mise en œuvre qui réussissent et qui échouent. Une conception séquentielle, explicative et à méthodes mixtes (dans laquelle les données qualitatives « expliquent » les résultats quantitatifs clés) offre la possibilité de saisir le « pourquoi » et le « comment » des défis ou des réussites liés à la mise en œuvre du programme. L'équipe interrogera neuf praticiens (trois de chaque type de milieu de pratique).

Le cadre invite à une vision intégrée des influences de la mise en œuvre ainsi que des processus par lesquels les programmes sont intégrés et adaptés par les praticiens/organisations. L'équipe mènera des entretiens semi-structurés et approfondis pour caractériser les environnements politiques et de financement, l'impact des milieux de pratique sur la mise en œuvre, la manière dont le programme a répondu ou non aux besoins des clients, les adaptations du programme et les expériences des praticiens avec entraînement.

Les entretiens seront enregistrés et traduits/transcrits. Deux chercheurs dirigeront l'analyse des données, en s'appuyant sur des approches d'analyse de cadre pour établir des comparaisons à la fois au sein et entre les entrevues, ainsi qu'entre les types de milieux de pratique. Une fois de plus, l'équipe utilisera NVivo 11 pour gérer les données.

Le RCT évaluera l'efficacité de l'intervention de conseils brefs adaptés qui repose sur le transfert de tâches pour tenir compte des contraintes de ressources à Mumbai. Les données de mise en œuvre fourniront des données importantes concernant l'évolutivité de l'intervention ainsi qu'un soutien pour des adaptations systématiques.

Objectif 3 Méthodes :

L'objectif 3 consiste à évaluer l'utilisation des technologies de communication, telles que les médias sociaux et les applications, pour soutenir la formation continue et le réseautage entre les praticiens du volet intervention.

L'objectif 3 examine la possibilité d'utiliser les technologies de communication, y compris les applications et les médias sociaux, pour surmonter les principaux défis rencontrés dans le renforcement des capacités, notamment le maintien de l'engagement, l'augmentation de la dose d'intervention et la création/l'expansion du capital social parmi les participants. Cet objectif se concentrera sur les praticiens du volet intervention et évaluera : 1) les points de vue des praticiens et leur engagement envers les supports technologiques pour le renforcement des capacités, 2) la relation entre l'engagement technologique et la mise en œuvre du programme.

Soutiens basés sur la technologie pour l'engagement des praticiens : l'équipe utilisera une application et un canal de médias sociaux populaire, WhatsApp, pour faciliter l'engagement et l'apprentissage continus liés à l'intervention de conseils brefs adaptés. L'application proposera : 1) un référentiel de supports de formation et de ressources supplémentaires, par exemple, du matériel de soutien pour la promotion du sevrage, 2) des modèles de fourniture de brefs conseils, 3) des rappels périodiques sous forme de texte concernant le contenu de l'application et l'activité récente, et 4) un forum pour partager les innovations et les réussites des praticiens. L'équipe évaluera l'engagement et apportera les ajustements nécessaires à l'aide d'évaluations de cycles rapides, une fois de plus en utilisant les cycles PDSA. Dimagi, les partenaires technologiques, possèdent une expertise clé pertinente à cet objectif car ils construisent des plateformes mobiles pour aider les agents de santé de première ligne à fournir des soins en Inde et dans d'autres PRFM. La plate-forme riche (et bien étudiée) de l'entreprise, CommCare, servira de base à l'application, qui engagera et soutiendra les praticiens pour effectuer l'intervention. L'équipe créera également un groupe WhatsApp pour les praticiens. Cette plate-forme de médias sociaux gratuite comptait plus de 200 millions d'utilisateurs en Inde au début de 2017 et compte plus d'un milliard d'utilisateurs dans 180 pays. La plate-forme offre un cryptage de bout en bout pour garantir la confidentialité et prend en charge le partage de texte, de photos, de vidéos, de documents, ainsi que les appels vocaux.

L'équipe collectera des données concernant l'engagement des utilisateurs et les perceptions des supports technologiques, qui seront intégrées aux données de mise en œuvre de l'objectif 2. Tout d'abord, en s'appuyant sur la littérature d'évaluation de l'engagement des utilisateurs, l'équipe capturera les données de l'application pour évaluer les modèles de la navigation; profondeur, durée et fréquence de l'engagement ; la contribution de contenu généré par l'utilisateur ; et l'attention et l'intérêt. Ces marqueurs peuvent être capturés à l'aide de routines existantes dans l'application sans alourdir la charge des répondants. L'équipe effectuera des vérifications régulières pour s'assurer que les données sont collectées comme prévu et que les utilisateurs ne rencontrent pas de difficultés liées au logiciel. Les données d'engagement des utilisateurs du groupe WhatsApp seront collectées pour évaluer les interactions basées sur les médias sociaux. L'équipe capturera les conversations individuelles ainsi que les marqueurs d'engagement des médias sociaux, y compris la création de contenu, les réponses et les partages pour les composants des médias sociaux.

Deuxièmement, l'équipe saisira les résultats de la mise en œuvre pilote liés aux supports d'engagement basés sur la technologie. Ces éléments seront inclus dans les évaluations du praticien décrites dans l'objectif 2 (fournies lors du suivi à 1, 3 et 6 mois). L'équipe examinera les mesures des résultats de la mise en œuvre axées sur les supports technologiques pour les praticiens (l'application et les groupes WhatsApp), y compris l'acceptabilité, la pertinence, la faisabilité et le potentiel de durabilité, à l'aide d'échelles abrégées récemment développées. L'équipe procédera à des évaluations préliminaires pour s'assurer que ces mesures sont appropriées dans le cadre du test pilote de l'objectif 1. Troisièmement, le contenu des conversations WhatsApp sera capturé. Celles-ci seront collectées auprès du groupe WhatsApp de manière discrète, sans alourdir la charge des répondants.

Plan d'analyse des données :

En termes d'analyse, l'équipe examinera : 1) l'engagement des praticiens avec les supports technologiques pour le renforcement des capacités, 2) l'acceptabilité, la pertinence et la faisabilité des supports technologiques pour le renforcement des capacités, et 3) la relation entre la technologie l'engagement et la mise en œuvre du programme. Tout d'abord, l'équipe examinera l'engagement des praticiens avec l'application et la plateforme de médias sociaux et créera une typologie des utilisateurs. Cette analyse comprendra une évaluation quantitative des modèles d'utilisation ainsi qu'une analyse exploratoire du contenu des données de WhatsApp, en s'appuyant sur les méthodes des études précédentes de l'équipe d'étude sur l'utilisation des données des médias sociaux parmi les organisations communautaires. Deuxièmement, l'équipe caractérisera l'acceptabilité, la pertinence, la faisabilité et le potentiel de durabilité des soutiens technologiques pour le renforcement des capacités. En séparant le composant technologique, l'utilité de cette stratégie de mise en œuvre théoriquement peu coûteuse et évolutive peut être évaluée. Troisièmement, l'équipe procédera à une évaluation exploratoire de la relation entre l'engagement de l'application et la prestation du programme au cours des périodes post-formation de 1, 3 et 6 mois. L'équipe utilisera les corrélations de Spearman (rho) pour examiner l'association entre les mesures d'engagement des utilisateurs décrites ci-dessus et les données décrivant le changement de pratique (étape d'achèvement de la mise en œuvre). Avec 66 praticiens dans le bras d'intervention, les données seront préliminaires mais offriront un aperçu utile concernant le lien entre l'engagement basé sur la technologie et la mise en œuvre du programme.

Cet objectif offrira un aperçu de la manière dont l'engagement facilité par la technologie peut soutenir les objectifs de formation et de renforcement des capacités pour les praticiens travaillant dans des environnements à faibles ressources.