Přizpůsobení a vyhodnocení stručného poradenství Tabákový zásah v prostředí s vysokým dosahem a nízkými zdroji v Indii (SWASTH)

Pozadí a význam:

Asi 1 milion úmrtí je v Indii každoročně připisováno užívání tabáku. V roce 2017 bylo zhruba 267 milionů uživatelů tabáku, včetně 199 milionů uživatelů tabáku bez kouře, 100 milionů kuřáků a 32 milionů duálních uživatelů. Užívání tabáku je vyšší ve venkovské oproti městské populaci (32 % vs. 21 %) au mužů oproti ženám (24 % vs. 14 %). V Bombaji existují rozdíly v užívání tabáku na základě vzdělání a povolání. Odvykání je v zájmu uživatelů tabáku v Indii. V celostátním průzkumu přibližně 39 % kuřáků a 33 % uživatelů bezdýmného tabáku uvedlo, že se v roce předcházejícím průzkumu pokusili přestat. Výzvou v Indii je vzhledem k rozsahu užívání tabáku a omezeným zdrojům poskytovat podporu odvykání ve velkém měřítku a s nízkými náklady. Problém tabáku je mnohostranný a rozšířený, s nedostatečnou koordinací mezi těmi, kdo se zabývají odvykáním tabáku: komunitními centry, nevládními organizacemi a klinikami. Indie je signatářem Rámcové úmluvy WHO o kontrole tabáku (FCTC) a v roce 2007 zahájila Národní program kontroly tabáku, i když jeho dopad je omezen nejednotným prosazováním mezi státy a regiony. Větší pozornost a podpora pro ukončení kouření tabáku je rovněž zapotřebí.

Nastavení s nízkými zdroji vyžadují programy odvykání založené na důkazech, které lze poskytovat, udržovat a škálovat s nízkými náklady. Existují však důležité překážky, které brání rozšiřování odvykání tabáku na základě důkazů v těchto podmínkách. Za prvé, výzkumné syntézy, jako jsou systematické přehledy a metaanalýzy, pocházejí hlavně z prostředí s vysokými příjmy a intervence a strategie se obtížně realizují v prostředích s omezenými zdroji, jako je Indie. Za druhé, EBP odvykání tabáku obvykle zahrnují farmakoterapii, zdroj mimo dosah většiny uživatelů tabáku a mnoha zdravotnických systémů v Indii. Také většina EBP pro odvykání tabáku se zaměřuje výhradně na kouření, což je pro Indii nesoulad vzhledem k vysoké míře užívání bezdýmného, ​​kouřeného a duálního tabáku a skutečnosti, že trh s bezdýmným tabákem v Indii je největší na světě. Zatřetí, EBP se s větší pravděpodobností rozšíří v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC), pokud jsou jednoduché a levné a lze je použít v alternativních kanálech, jako jsou nevládní organizace nebo komerční operace, spíše než se spoléhat výhradně na vládní infrastrukturu a vysoce kvalifikovaný personál. Za čtvrté, existuje mezera v literatuře týkající se intervencí k ovlivnění změny praxe mezi praktiky v zemích s nízkými a středními příjmy. Tyto mezery společně zdůrazňují potřebu pokročit ve vědě o přizpůsobení a implementaci nízkonákladových, škálovatelných EBP pro použití v Indii a dalších zemích s nízkými a středními příjmy.

Jedním z typů nízkonákladové a škálovatelné podpory odvykání jsou krátké poradenské intervence nebo krátké zapojení poskytovatelů, aby provedli screening užívání tabáku, nabídli rady pro odvykání a odkázali uživatele na zdroje léčby. Tyto zásahy lze obvykle provést během 30 sekund až 2 minut. Krátké poradenské intervence jsou účinné pro kouřený i bezdýmný tabák. Ukázalo se, že jednoduché formy těchto programů mají dopad na 1-3% zvýšení míry odvykání nad bez poradenství, což by se mohlo promítnout do 7,8-23,4 milionů méně uživatelů tabáku v Indii. Očekává se, že programy, které mají vyšší úroveň poradenství (jako v tomto návrhu), budou mít větší dopad. Ve studii 19 center pro odvykání tabáku v celé Indii uživatelé tabáku, kteří absolvovali behaviorální poradenství, prokázali 12,5% míru odvykání šest týdnů po intervenci, pouze o 5% méně než ti, kteří dostávali poradenství a léky. Pokud by byla tato míra dopadu dlouhodobě udržitelná, mohlo by to znamenat o 33 milionů méně uživatelů tabáku. Podle 2016–2017 Global Adults Tobacco Survey (GATS) v Indii bylo pouze 48 % kuřáků a 31 % uživatelů bezdýmného tabáku doporučeno poskytovatelem přestat kouřit, což zdůrazňuje potenciální roli krátkých poradenských intervencí.

Využití různých zdravotnických odborníků (spíše než pouze vysoce kvalifikovaných jedinců) je důležitou příležitostí pro krátké poradenské intervence. Indie splňuje pouze 25 % standardu WHO pro personální zajištění zdravotní péče a dostupná vzdělávací zařízení jsou nedostatečná k růstu pracovní síly na potřebnou úroveň. K dosažení potřebného počtu zaměstnanců by se počet lékařů musel zvýšit o 151 %, ale současné roční tempo růstu je 10–14 %. Task-shifting je strategie, která klade důraz na přesun úkolů od vysoce kvalifikovaných pracovníků k méně kvalifikovaným (ale snadněji dostupným) pracovníkům a může podpořit přístup k preventivním službám a zdraví. K poskytování EBP v oblasti duševního zdraví v zemích s nízkými a středními příjmy byl efektivně použit model změny úkolů, což ukazuje, že poskytovatelé s malým nebo žádným předchozím školením v oblasti duševního zdraví a často s malým formálním vzděláním mohou poskytovat EBP efektivně s pozitivními klinickými výsledky. V nedávné zprávě ministerstvo pro rodinné zdraví a sociální péči indické vlády doporučilo přístup k přesunu úkolů, který navrhuje, aby programy odvykání poskytovala řada zdravotníků, včetně zdravotnických pracovníků, komunitních terénních pracovníků a dalších odborníků. Důležitým hlediskem pro modely změny úkolů jsou potenciální změny ve výcviku odborníků. Například EBP pro poruchu autistického spektra byl adaptován ze Spojeného království na místa v Indii a Pákistánu. Využití nespecialistů k realizaci programu si vyžádalo změnu z 2denního školení pro terapeuty na 4týdenní školení pro nespecialisty a nové vzory doporučení a opatření pro nespecializované kompetence.

Školení praktiků je kritickou hnací silou úspěchu programu a programy budování kapacit mohou zvýšit znalosti, dovednosti, motivaci a schopnost praktikujících zavádět EBP. Úspěšný trénink vyžaduje dosažení dostatečné dávky a nabídky podpory, spojení a zdrojů, což je výzva v prostředí s nízkými zdroji. Komunikační technologie, jako jsou mobilní telefony, nabízejí obrovskou příležitost a byly použity u předních zdravotnických pracovníků ke zvýšení znalostí a dovedností; poskytovat výukové materiály a upomínky; zlepšit dodržování pokynů; zvýšit míru sledování pacientů; zvýšit důvěryhodnost pracovníků v komunitě a podpořit vytváření znalostí. Mnoho studií se zdravotnickými pracovníky se zaměřuje na jednosměrnou komunikaci, jako jsou textové zprávy, nebo obousměrnou komunikaci, jako jsou informační nabídky a přizpůsobené odpovědi, ale méně z nich se spoléhalo na sociální média, jak tento tým navrhuje. Tým čerpá z modelu komunity praxe, ve kterém spolupracovníci v síti sdílejí dovednosti při řešení problémů, šíří nové informace a inovace a modelují příkladné postupy. Vzhledem k finančním a logistickým překážkám osobní účasti se tým obrátí na peer sítě založené na sociálních médiích, které nabízejí asynchronní spojení, dosah, sociální kapitál a sociální podporu. Využití propojených zdravotnických technologií na podporu sítí praktických lékařů dodává této stručné radě EBP inovativní rozměr. V Indii je asi 478 milionů uživatelů chytrých telefonů, přičemž se očekává, že toto číslo se bude s rostoucí penetrací rychle zvyšovat. Tým bude využívat sociální média a aplikaci k propagaci vytváření sítí, podpory a školení pro praktiky, kteří dostanou intervenci. Smartphony umožňují levnou, flexibilní komunikaci v nastavení s nízkými zdroji a příležitosti k podpoře bez ohledu na čas nebo místo.

Navrhovaná studie:

Navrhovaná studie posoudí účinnost upraveného programu krátkých rad, s druhotným cílem shromáždit pilotní data týkající se implementace programu, hybridu efektivity a implementačního výzkumu. Tým vyškolí odborníky ze tří zařízení s nízkými zdroji/vysokým dosahem, aby svým pacientům poskytli stručné rady o odvykání tabáku. Hodnotí se následující: a) výsledky kontroly tabáku u pacientů; b) výsledky provádění mezi odborníky z praxe; a c) rozsah, v jakém mohou propojené zdravotnické technologie podporovat budování kapacit a ovlivnit změnu praxe.

Bombaj je optimální studijní místo ze dvou důvodů. Za prvé, populace je velmi různorodá, pokud jde o socioekonomický status (SES), region/stát původu napříč Indií, mluvený jazyk (jazyky), náboženství, kastu a další kulturní seskupení, díky čemuž lze zjištění více zobecnit. Za druhé, tým má vynikajícího místního partnera (NSF-Mumbai), který již 15 let vede úsilí o prevenci a kontrolu rakoviny a pět let odvykání kouření. Tým NSF poskytne místní podporu a odborné znalosti, aby se zvýšila pravděpodobnost okamžité a dlouhodobé implementace.

Navrhovaná studie nabízí čtyři hlavní inovace. Za prvé, bude probíhat v různých prostředích s nízkými zdroji a vysokým dosahem. S ohledem na škálovatelnost bude tým využívat přesouvání úkolů a školení a podporu s podporou technologií, aby byl zásah vhodný pro nastavení s nízkými zdroji. Za druhé, návrh spojuje mezioborové odborné znalosti: behaviorální vědu, technologicky řízenou zdravotní péči, komunikační a implementační vědy a odvykání tabáku (jak z hlediska výzkumu, tak i praxe). Multidisciplinární odbornost a časný důraz na implementační vědu prostřednictvím hybridního designu pro efektivitu a implementaci studijního programu zvyšují pravděpodobnost vývoje intervence, která může být přijata, přizpůsobena a udržována. Za třetí, zjištění vytvoří literaturu pro překlad programů založených na důkazech ze zemí s vysokými příjmy do zemí s nízkými a středními příjmy az prostředí s vysokými zdroji do prostředí s nízkými zdroji. Za čtvrté, návrh strategicky kombinuje různé implementační strategie (přesun úkolů, budování kapacit, podpora založená na technologiích), aby se zvýšila úspěšnost implementace.

Zde použitý rámec čerpá z behaviorálních a implementačních věd. Složky krátkých rad pocházejí od americké veřejné zdravotnické služby, která využívá strategii 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, and Arrange) na podporu odvykání tabáku, kterou schválila WHO. Pro implementační vědu tým čerpá z modelu EPIS a jeho rozšíření, Dynamic Adaptation Process. V návaznosti na předchozí práci se tento návrh zaměřuje na fáze přípravy/přizpůsobení a implementace, přičemž zachovává zaměření na udržitelnost, aby bylo zajištěno, že návrh bude v měřítku. Tým také zahrnul opatření Fáze dokončení implementace k posouzení pokroku směrem k integraci EBP. Tým začlenil pokyny Rady pro lékařský výzkum Spojeného království o vývoji komplexních intervencí a Patelových procesů na podporu převodu důkazů ze zemí s vysokými příjmy do zemí s nízkými příjmy. Nakonec bude tým čerpat z literatury týkající se budování kapacit pro EBP, aby zdůraznil roli partnerských sítí a angažovaných vzdělávacích přístupů. Rámec řídí jak obsah tohoto výzkumu, tak i použité metody.

Metody cíle 1:

Cíl 1 zahrnuje přizpůsobení a pilotní testování krátkého poradenského programu pro použití ve třech prostředích s nízkými zdroji s vysokým potenciálem pro rozšíření: zdravotní střediska provozovaná nevládními organizacemi, kliniky pro TBC a zubní kliniky. Činnosti zahrnují formativní výzkum (1. fáze), přizpůsobení programu (2. fáze) a pilotní testování (3. fáze).

Pro fázi 1 cíle 1 budou vedeny rozhovory s klíčovými informátory a fokusní skupiny, aby se zachytily faktory ovlivňující implementaci EBP a výsledky na úrovni pacienta, vedené teoretickým rámcem. Výsledky se budou doplňovat, přičemž rozhovory poskytnou kritický kontext týkající se intervenčních a školicích příležitostí a cílové skupiny nabídnou podrobnosti o prostředí praxe a obsluhovaných uživatelích tabáku.

Tým povede rozhovory s vedoucími v každé z ordinací, tvůrci politik a pacienty, aby získal náhled na názory různých zainteresovaných stran. Tyto rozhovory doplní skupinové diskuse s poskytovateli. Ústní souhlas bude získán od všech účastníků v rámci procesu přijímání.

Tým přijme přibližně 30 jednotlivců z Velké Bombaje, aby poskytl vysoce kvalitní pohled na kontext poskytování programu. Tým přijme tři vedoucí z každého ze tří typů nastavení praxe (celkem 9), tři vedoucí z politického sektoru a tři vedoucí s odbornými znalostmi v poskytování zdravotních programů lidem s nedostatečnými službami v Bombaji. Tým také přijme pět uživatelů tabáku na cvičiště (celkem 15). Účelové vzorkování bude použito k maximalizaci rozmanitosti mezi respondenty, pokud jde o obsluhované/zastoupené populace.

Teoretický rámec podněcuje pozornost ke čtyřem oblastem zájmu: 1) faktory na systémové úrovni (např. politické prostředí související s kontrolou tabáku); 2) faktory na organizační úrovni (např. vstup do vedení, kultura a klima, rozsah využití technologie k podpoře praxe); 3) faktory na úrovni praktika (např. zkušenosti s / postoje k EBP a preventivním službám, jako je užívání tabáku a používání různých typů technologií na podporu praxe); a 4) faktory na úrovni pacienta (např. sociální kontext, kultura, spouštěče užívání tabáku a odvykání). Tým upraví otázky podle typu klíčového informátora. Například u pacientů se tým zaměří na kontext, ve kterém přistupují ke svému zdraví a kontrole tabáku, a také na to, jak spolupracují s poskytovateli, zdravotnickými institucemi a příslušnými systémy.

Rozhovory povede zkušený kvalitativní výzkumník pod dohledem týmu NSF-Mumbai. Pohovory budou vedeny v angličtině, hindštině nebo maráthštině v závislosti na preferenci účastníka a zaberou přibližně jednu hodinu. Tým bude vést rozhovory, dokud nedosáhne teoretického nasycení, tedy bodu, kdy se neobjeví žádná nová témata. Předchozí zkušenosti a literatura naznačují, že 30 rozhovorů poskytne dostatečně bohatá data.

Rozhovory budou nahrávány a překládány/přepisovány nezávislým profesionálním přepisovatelem. S orientací na rámcovou analýzu se komplexní analýza zaměří na systematické indexování a mapování a provede srovnání jak v rámci rozhovorů, tak i mezi nimi, a také mezi sektory, aby bylo možné lépe porozumět víceúrovňovému kontextu, ve kterém budou EBP pro kontrolu tabáku nasazeny. Každá fáze kódování a analýzy bude diskutována a ověřena výzkumným týmem. Tyto metody budou rozšířeny o použití NVivo 11, nejmodernějšího softwarového programu pro správu etnografických dat. Tým provede kontroly členů s podskupinou dotazovaných a zpřesní interpretaci dat na základě zpětné vazby.

Tým povede skupinové diskuse s odborníky, což je technika, která spojí 6–10 jednotlivců za účelem polostrukturované, interaktivní diskuse, která přináší bohatý náhled na sdílené sociální významy a normy. Ústní souhlas bude získán od všech účastníků v rámci procesu přijímání. Tým povede dvě diskuse pro každý typ nastavení, celkem šest diskuzí zahrnujících přibližně 48 jednotlivců. Vzhledem ke stavu pandemie COVID-19 v Indii a problémům spojeným s prováděním diskusí ve virtuální fokusové skupině se tým může zaměřit na rozhovory s klíčovými informátory s odborníky z praxe.

Tým použije polostrukturovaného průvodce, který čerpá z teoretického rámce, aby prozkoumal čtyři oblasti popsané v rozhovorech s klíčovými informátory (vlivy na úrovni systému, organizace, praktika a pacienta). Tým rozšíří zaměření na organizační úrovni, aby prozkoumal vnímání organizačních charakteristik odborníky (včetně, ale bez omezení na velikost a strukturu); vedení (např. potenciální šampioni); a charakteristiky realizátora (např. hodnoty a cíle, sociální sítě a vnímaná potřeba změny). Tým také provede podrobné posouzení pracovního postupu, aby zajistil, že upravený EBP bude možné integrovat do praxe. Nakonec se tým také zeptá na to, jak používá technologii a jak se zapojuje do práce s počítači, chytrými telefony atd. ve svém profesním kontextu. Zkušený moderátor (pod dohledem týmu NSF-Mumbai) bude moderovat diskusní skupiny, které se budou konat ve snadno dostupném prostředí a zaberou přibližně 60–90 minut. Tým povede ohniskové skupiny, dokud nedosáhne teoretického nasycení, tedy bodu, kdy se neobjeví žádná nová témata. Předchozí zkušenosti a literatura naznačují, že šest fokusních skupin poskytne dostatečně bohatá data.

Rozhovory budou nahrávány a překládány/přepisovány nezávislým profesionálním přepisovatelem. Znovu bude použit přístup rámcové analýzy a tým bude extrahovat témata v rámci cílových skupin a mezi nimi, přičemž podrobně prozkoumá oblasti překrývání a rozdílů mezi typy prostředí.

Formativní práce přinese kritické informace o kontextu implementace zásahu, což povede k adaptacím ke zvýšení dopadu a škálovatelnosti.

Fáze 2 cíle 1 zahrnuje přizpůsobení EBP. Tým použije výsledky formativního výzkumu k přizpůsobení krátkého poradenského zásahu pro tři cílová prostředí ve Velké Bombaji. Úpravy EBP pro globální aplikace v oblasti zdraví jsou často prováděny s ohledem na kulturní přiměřenost a přizpůsobení kontextu dodávky a nastavení. Zatímco kulturní adaptace zde budou kritické, hlavní složka adaptací se týká přesouvání úkolů, aby se umožnilo omezení zdrojů a systému. Existují dvě aplikace řazení úloh. Za prvé, místo lékařů a sester bude tým školit terénní pracovníky, poskytovatele léčby TBC a soukromé zubní lékaře. Každý z těchto praktiků poskytne svým pacientům krátkou intervenci (asi 30 sekund až 2 minuty). Za druhé, nejstručnější rada EBP vyzvou odborníky, aby nabízeli poradenství a doporučení na poradenské služby. V současné době jsou v Indii doporučující služby dostupné pouze jednotlivcům s vysokým SES. Vzniká tak systém doporučení, využívající poradce, na které dohlíží tým NSF-Mumbai. Tito poradci budou spravovat dvě plánovaná následná sezení, která budou vedena telefonicky, aby se snížily náklady. Poradenství bude následovat program 5A založený na důkazech a bude zdůrazňovat motivaci a povzbuzení k odvykání, následuje zaměření na prevenci relapsu, např. zvládání externích spouštěčů, které podněcují užívání tabáku, a podpora při plánování dalšího pokusu s odvykáním, pokud by k relapsu došlo. Očekává se, že doporučení od důvěryhodného lékaře k této službě učiní poradenství s novým poskytovatelem pro pacienty přijatelné. Tým nabere poradce se skromnou kvalifikací a platy, aby podpořili cíl vytvořit levnou a škálovatelnou intervenci.

Teoretický rámec zdůrazňuje pozornost na: 1) školení a koučování, včetně adaptační podpory a 2) sítě vrstevníků. Trénink a koučink je kritický vzhledem k použití strategií přesouvání úkolů. Literatura o budování kapacit jasně ukazuje, že odborníci potřebují trvalou podporu a technickou pomoc, aby získali a uplatňovali nové dovednosti. Intervence zaměřená na budování kapacit bude zahájena školicím workshopem (po dobu dvou půldnů), jehož cílem je seznámit praktikující s kontrolou tabáku a stručnou radou EBP. Školení společně vypracují členové studijního týmu s bohatými zkušenostmi s rozvojem školení pro budování kapacit (tým Dana-Farber/Harvard) a odbornými znalostmi ve výuce poradenství při odvykání kouření a krátkých poradenských intervencí v Indii (tým NSF-Mumbai) . Tým omezí každé školení na zhruba 20 praktikujících na sezení, aby umožnil interaktivní zážitek. Tento návrh je v souladu s nedávným přehledem intervencí zaměřených na budování kapacit, který zdůrazňuje důležitost zapojení praktiků s trenéry i mezi sebou navzájem při budování dovedností a učení se používat EBP.

Praktici budou používat aplikaci pro chytré telefony pro přístup k podpoře pro poskytování intervencí. Neméně důležité je, že aplikace bude propojena se skupinou sociálních médií (využívající WhatsApp), která bude podporovat vytváření sítí mezi praktikujícími i mezi praktiky a podpůrným personálem. Tímto způsobem mohou praktici používat aplikaci k zodpovězení otázek a přístupu k technické pomoci. Technologický partner Dimagi již dříve spolupracoval s týmem NSF-Mumbai na vytvoření aplikace pro poradenství v oblasti odvykání pro použití v nemocnicích s vysokými zdroji. Tým využije tyto znalosti k vytvoření nové aplikace pro použití v prostředí s nízkými zdroji a bude klást důraz na průběžná školení a podporu. Tým bude budovat schopnost průběžně upravovat aplikaci pomocí rychlých cyklů hodnocení, aby zjistil, co pro odborníky funguje nebo nefunguje. Hodnocení využijí metody Plan-Do-Study-Act pro hodnocení situace, provádění změn, hodnocení dopadů a pak určení dalšího postupu. Důležitou součástí technické podpory bude podpora přizpůsobení programu krátkého poradenství. Pro úspěšnou implementaci je zásadní umožnit cvičným místům provádět úpravy a podpora systematického procesu adaptace umožňuje praktikům vyvážit věrnost.

Fáze 3 cíle 1 zahrnuje pilotní testování zásahu. Pilotní testování je kritickou součástí procesu přizpůsobení EBP pro použití v novém prostředí. Tým provede jedno pilotní sezení pro každý ze tří typů nastavení cvičení (n=10 praktikujících na relaci). Školení bude probíhat s přestávkami mezi sekcemi, aby se získala zpětná vazba od praktiků. Na konci pilotního školení bude rovněž požadována podrobná zpětná vazba (prostřednictvím skupinové diskuse). K vyhodnocení aplikace budou na jedno pilotní testovací sezení přijati dva praktici, kteří se budou účastnit testování použitelnosti. Na základě předchozích zkušeností s webovými stránkami a chytrými telefony bude tým používat kombinaci metod přemýšlení nahlas a činností testování použitelnosti k posouzení funkčnosti a přijatelnosti aplikace.

Metody cíle 2:

Cíl 2 zahrnuje použití skupinové randomizované kontrolní studie k posouzení, zda upravený program krátkých rad vede ke zvýšené míře odvykání u uživatelů tabáku, kteří navštěvují tři typy nízkozdrojových zdravotnických zařízení v Bombaji ve srovnání s obvyklou péčí.

Pro Fázi 1 cíle 2 tým provede dvouramenný RCT srovnávající: Rameno 1 – upravený krátký poradenský zásah (vyvinutý v cíli 1) s ramenem 2 – distribuce vzdělávacích brožur. Jednotkou randomizace bude místo cvičení, aby se zabránilo potenciální kontaminaci. Praktici v intervenční větvi obdrží školení a podporu pro přizpůsobenou krátkou poradenskou intervenci, včetně screeningu, nabídky krátké rady a doporučení ke screeningu podle potřeby. Praktici v kontrolní větvi nejprve obdrží kopie brožury o odvykání tabáku, kterou distribuují pacientům, ale s použitím odloženého kontrolního návrhu jim bude po shromáždění experimentálních dat nabídnuta stručná rada, školení a intervenční podpora. Arm 2 bude používat vysoce kvalitní brožuru o odvykání tabáku založenou na důkazech, kterou vytvořil tým NSF-Mumbai pro publikum s nízkým SES v Bombaji.

Vzhledem k tomu, že praktici a zaměstnanci v cílených ordinacích jsou přetíženi, výzkumný asistent se zúčastní praxe v náhodně vybraný den a pokusí se zapsat každého n-tého pacienta na základě rozvrhu schůzek. Počet pro n bude určen na místě na základě počtu přítomných pacientů a času potřebného k zařazení pacienta. Proces bude pro daný web pokračovat, dokud nebude dosaženo kvóty pro registraci. Praktici si budou vědomi přidělených studijních větví, ale nikoli hypotéz nebo výsledků studie. Podepsaný souhlas bude získán od všech pacientů jako součást procesu příjmu prováděného lékařem; další podrobnosti jsou ve formulářích pro lidské subjekty. Bude použito stratifikované náhodné přiřazení mezi cvičební místa podle tří typů nastavení. V rámci každého nastavení tým náhodně vybere jednotlivá vhodná místa pro cvičení pomocí generátorů náhodných čísel v SAS. Zaměstnanec, který se zaregistruje a poskytne místa pro cvičení, nebude znát stav přidělení léčby.

Tým bude používat standardní položky ze skupiny Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group k posouzení stavu užívání tabáku (bez kouře a kouření), úmyslu přestat kouřit, pokusů o ukončení v posledních 12 měsících a obdržení doporučení k odvykání od poskytovatele. Tým bude také shromažďovat sociodemografické informace pomocí standardních položek vytvořených pro Indii v rámci programu Demographic and Health Surveys.

Pro fázi 2 cíle 2, po analýze počátečních výsledků z hodnocení implementace, bude tým pokračovat s podskupinou odborníků z praxe, aby pochopili překážky a facilitátory implementace programu. Tým vybere celkem devět odborníků z praxe pomocí účelového vzorku, aby maximalizoval rozmanitost napříč typem prostředí a získal stejný počet úspěšných a neúspěšných realizátorů. Sekvenční, vysvětlující návrh smíšených metod (ve kterém kvalitativní data „vysvětlují“ klíčové kvantitativní výsledky) nabízí příležitost zachytit „proč“ a „jak“ výzev nebo úspěchů souvisejících s implementací programu. Tým provede rozhovor s devíti praktikujícími (tři z každého typu praxe).

Rámec podporuje integrovaný pohled na vlivy implementace a také na procesy, kterými jsou programy integrovány a upravovány odborníky/organizacemi. Tým povede polostrukturované, hloubkové rozhovory, aby charakterizoval politiku a prostředí financování, dopad nastavení praxe na implementaci, způsoby, jakými program vyhovoval nebo nevyhovoval potřebám klientů, úpravy programu a zkušenosti odborníků s výcvik.

Rozhovory budou nahrány a přeloženy/přepsány. Analýzu dat povedou dva výzkumní pracovníci, kteří budou čerpat z přístupů rámcové analýzy, aby provedli srovnání jak v rámci rozhovorů, tak mezi nimi, a také mezi typy prostředí. Tým znovu využije NVivo 11 ke správě dat.

RCT posoudí účinnost upraveného krátkého poradenského zásahu, který se opírá o přesun úkolů tak, aby odpovídaly omezením zdrojů v Bombaji. Údaje o implementaci poskytnou důležité údaje týkající se škálovatelnosti intervence a také podporu pro systematické úpravy.

Metody cíle 3:

Cíl 3 zahrnuje vyhodnocení využití komunikačních technologií, jako jsou sociální média a aplikace, na podporu průběžného školení a vytváření sítí mezi praktiky v intervenční větvi.

Cíl 3 zkoumá možnost využití komunikačních technologií, včetně aplikací a sociálních médií, k překonání klíčových problémů, kterým čelíme při budování kapacit, včetně trvalého zapojení, zvyšování intervenčních dávek a budování/rozšiřování sociálního kapitálu mezi účastníky. Tento cíl se zaměří na odborníky v intervenční větvi a posoudí: 1) názory odborníků z praxe na technologické podpory pro budování kapacit a jejich zapojení, 2) vztah mezi zapojením založeným na technologiích a implementací programu.

Technologická podpora pro zapojení praktiků: Tým použije aplikaci a oblíbený kanál sociálních médií WhatsApp, aby usnadnil průběžné zapojení a učení související s upraveným krátkým poradenským zásahem. Aplikace nabídne: 1) úložiště školicích materiálů a dalších zdrojů, např. podpůrný materiál pro podporu odvykání, 2) modely poskytování krátkých rad, 3) pravidelná textová připomenutí týkající se obsahu aplikace a nedávné aktivity a 4) a fórum pro sdílení inovací a úspěchů praktiků. Tým posoudí zapojení a provede nezbytné úpravy pomocí rychlých hodnocení cyklu, ještě jednou pomocí cyklů PDSA. Dimagi, technologičtí partneři, mají klíčové odborné znalosti související s tímto cílem, protože vytvářejí mobilní platformy na podporu předních zdravotnických pracovníků při poskytování péče v Indii a dalších zemích s nízkými a středními příjmy. Bohatá (a dobře prostudovaná) platforma společnosti, CommCare, bude základem aplikace, která zapojí a podpoří praktiky při provádění intervence. Tým také vytvoří skupinu WhatsApp pro praktiky. Tato bezplatná platforma sociálních médií zaznamenala na začátku roku 2017 v Indii více než 200 milionů uživatelů a má více než 1 miliardu uživatelů ve 180 zemích. Platforma nabízí end-to-end šifrování pro zajištění soukromí a podporuje sdílení textu, fotografií, videí, dokumentů i hlasových hovorů.

Tým bude shromažďovat data týkající se zapojení uživatelů a vnímání podpor založených na technologiích, které budou integrovány s implementačními daty z Cíle 2. Nejprve na základě literatury o hodnocení zapojení uživatelů tým shromáždí data z aplikace, aby vyhodnotil vzorce navigace; hloubka, trvání a frekvence zapojení; příspěvek obsahu vytvářeného uživateli; a pozornost a zájem. Tyto značky lze zachytit pomocí stávajících rutin v aplikaci, aniž by to respondenty zatěžovalo. Tým bude provádět pravidelné kontroly, aby zajistil, že data jsou shromažďována podle plánu a že uživatelé nemají problémy se softwarem. Údaje o zapojení uživatelů ze skupiny WhatsApp budou shromažďovány za účelem posouzení interakcí na sociálních sítích. Tým zachytí jednotlivé konverzace i značky zapojení na sociálních sítích, včetně vytváření obsahu, odpovědí a sdílení pro součásti sociálních médií.

Za druhé, tým zachytí výsledky pilotní implementace související s podporou zapojení založené na technologii. Tyto položky budou zahrnuty do hodnocení praktických lékařů popsaných v cíli 2 (dodáno po 1, 3 a 6 měsících sledování). Tým bude zkoumat opatření výsledků implementace zaměřená na technologickou podporu pro odborníky (skupiny aplikací a WhatsApp), včetně přijatelnosti, vhodnosti, proveditelnosti a potenciálu pro udržitelnost, pomocí nedávno vyvinutých krátkých škál. Tým provede předběžná hodnocení, aby se ujistil, že tato opatření jsou vhodná jako součást pilotního testu v cíli 1. Za třetí, obsah konverzací WhatsApp bude zachycen. Tyto údaje budou shromažďovány ze skupiny WhatsApp nenápadným způsobem, aniž by to respondenty zatěžovalo.

Plán analýzy dat:

Pokud jde o analýzu, tým prozkoumá: 1) zapojení odborníků do podpory pro budování kapacit založené na technologiích, 2) přijatelnost, vhodnost a proveditelnost podpory založené na technologiích pro budování kapacit a 3) vztah mezi technologií zapojení a implementace programu. Nejprve tým prozkoumá zapojení praktiků do aplikace a platformy sociálních médií a vytvoří typologii uživatelů. Tato analýza bude zahrnovat kvantitativní posouzení vzorců používání a také průzkumnou obsahovou analýzu dat WhatsApp na základě metod z předchozích studií studijního týmu o používání dat sociálních médií mezi komunitními organizacemi. Za druhé, tým bude charakterizovat přijatelnost, vhodnost, proveditelnost a potenciál udržitelnosti technologií založených na podpoře budování kapacit. Oddělením technologické složky lze posoudit užitečnost této teoreticky levné a škálovatelné implementační strategie. Za třetí, tým provede průzkumné posouzení vztahu mezi zapojením do aplikace a poskytováním programu v období 1, 3 a 6 měsíců po školení. Tým použije Spearmanovy (rho) korelace, aby prozkoumal souvislost mezi metrikami zapojení uživatelů popsanými výše a údaji popisujícími změnu praxe (fáze dokončení implementace). S 66 odborníky v intervenční větvi budou data předběžná, ale nabídnou užitečný pohled na souvislost mezi zapojením založeným na technologii a implementací programu.

Tento cíl nabídne vhled do způsobů, jak může zapojení založené na technologiích podpořit cíle školení a budování kapacit pro odborníky pracující v prostředí s nízkými zdroji.