Tilpasning og evaluering af et kort råd om tobaksintervention i høj rækkevidde, lav-ressource indstillinger i Indien (SWASTH)

Baggrund og betydning:

Omkring 1 million dødsfald tilskrives tobaksbrug i Indien hvert år. I 2017 var der omkring 267 millioner tobaksbrugere, herunder 199 millioner røgfri tobaksbrugere, 100 millioner rygere og 32 millioner dobbeltbrugere. Tobaksforbruget er højere i landbefolkningen versus bybefolkningen (32 % vs. 21 %) og blandt mænd versus kvinder (24 % vs. 14 %). I Mumbai er der forskelle i tobaksforbrug baseret på uddannelse og erhverv. Ophør er af interesse for tobaksbrugere i Indien. I en national undersøgelse rapporterede omkring 39 % af rygerne og 33 % af de røgfri tobaksbrugere et stopforsøg i året før undersøgelsen. Udfordringen i Indien, i betragtning af omfanget af tobaksbrug og begrænsede ressourcer, er at levere støtte til ophør i stor skala og med lave omkostninger. Problemet med tobak er mangefacetteret og udbredt, med manglende koordinering blandt dem, der er engageret i tobaksstop: lokalcentre, ngo'er og klinikker. Indien har underskrevet WHOs rammekonvention om tobakskontrol (FCTC) og lancerede det nationale program for tobakskontrol i 2007, selvom virkningen er begrænset af inkonsekvent håndhævelse på tværs af stater og regioner. Der er også behov for større opmærksomhed på og støtte til ophør med røgfri tobak.

Indstillinger med lave ressourcer kræver evidensbaserede ophørsprogrammer, der kan leveres, opretholdes og opskaleres til lave omkostninger. Der er dog vigtige barrierer for at opskalere evidensbaseret tobaksafvænning i sådanne sammenhænge. For det første kommer forskningssynteser, såsom systematiske reviews og metaanalyser, hovedsageligt fra højindkomstmiljøer, og interventionerne og strategierne er vanskelige at implementere i miljøer med begrænsede ressourcer, såsom Indien. For det andet omfatter EBP'er for tobaksafvænning typisk farmakoterapi, en ressource uden for rækkevidde af de fleste tobaksbrugere og mange sundhedssystemer i Indien. De fleste EBP'er for tobaksophør fokuserer også udelukkende på rygning, hvilket er et misforhold for Indien i betragtning af de høje forekomster af røgfri, røget og dobbelt tobaksbrug og det faktum, at markedet for røgfri tobak i Indien er verdens største. For det tredje er der større sandsynlighed for, at EBP'er opskaleres i lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er), hvis de er enkle og billige og kan bruges i alternative kanaler, såsom ngo'er eller kommercielle operationer, i stedet for udelukkende at stole på statslig infrastruktur og højt kvalificeret personale. For det fjerde er der et hul i litteraturen vedrørende interventioner for at påvirke praksisændringer blandt praktikere i LMIC'er. Tilsammen fremhæver disse huller et behov for at fremme videnskaben om at tilpasse og implementere billige, skalerbare EBP'er for ophør til brug i Indien og andre LMIC'er.

En type billig, skalerbar ophørsstøtte er korte rådgivningsinterventioner eller kort engagement fra udbydere for at screene for tobaksbrug, tilbyde ophørsrådgivning og henvise brugere til behandlingsressourcer. Disse indgreb kan typisk administreres på 30 sekunder til 2 minutter. Korte rådgivningsinterventioner er effektive til både røget og røgfri tobak. Simple former for disse programmer har vist sig at have en indvirkning på 1-3% øgede ophørsrater i forhold til ingen rådgivning, hvilket kunne oversætte til 7,8-23,4 millioner færre tobaksbrugere i Indien. Programmer, der har et højere niveau af rådgivning (som i dette forslag), forventes at have større effekt. I en undersøgelse af 19 tobaksafvænningscentre i Indien viste tobaksbrugere, der modtog adfærdsrådgivning, 12,5 % ophørsrater seks uger efter interventionen, kun 5 % mindre end dem, der modtog rådgivning og medicin. Hvis dette påvirkningsniveau var holdbart på lang sigt, kunne det udmønte sig i 33 millioner færre tobaksbrugere. Ifølge 2016-2017 Global Adults Tobacco Survey (GATS) i Indien blev kun 48 % af rygerne og 31 % af de røgfri tobaksbrugere rådet til at holde op af en udbyder, hvilket fremhævede en potentiel rolle for korte rådgivningsinterventioner.

Brugen af ​​forskellige sundhedsprofessionelle (i stedet for kun personer med høj legitimation) er en vigtig mulighed for korte rådgivningsinterventioner. Indien opfylder kun 25 % af WHO's benchmark for sundhedspersonale, og de tilgængelige uddannelsesfaciliteter er utilstrækkelige til at øge arbejdsstyrken til det nødvendige niveau. For at nå de nødvendige bemandingsniveauer skal antallet af læger stige med 151 %, men den nuværende årlige vækstrate er 10-14 %. Task-shifting er en strategi, der lægger vægt på at flytte opgaver fra højt kvalificerede arbejdstagere til mindre akkrediterede (men lettere tilgængelige) arbejdstagere og kan fremme adgangen til forebyggende tjenester og sundhed. Opgaveskiftemodellen er blevet brugt effektivt til at levere EBP'er for mental sundhed i LMIC'er, hvilket viser, at udbydere med ringe eller ingen forudgående mentalsundhedstræning og ofte ringe formel uddannelse kan levere EBP'er effektivt med positive kliniske resultater. I en nylig rapport anbefalede Ministeriet for Familiesundhed og Velfærd, Indiens regering, en opgaveskiftende tilgang, der foreslår, at ophørsprogrammer skal leveres af en række sundhedsprofessionelle, herunder sundhedsarbejdere, opsøgende medarbejdere i lokalsamfundet og andre fagfolk. En vigtig overvejelse for opgaveskiftemodeller er de potentielle ændringer i praktikeruddannelsen. For eksempel blev en EBP for autismespektrumforstyrrelse tilpasset fra Storbritannien til steder i Indien og Pakistan. Brugen af ​​ikke-specialister til at levere programmet nødvendiggjorde en ændring fra en 2-dages uddannelse for terapeuter til en 4-ugers uddannelse for ikke-specialister og nye henvisningsmønstre og tiltag for ikke-specialistkompetencer.

Uddannelse af praktikere er en afgørende drivkraft for succes i programmet, og kapacitetsopbyggende programmer kan øge praktikernes viden, færdigheder, motivation og evne til at implementere EBP'er. Succesfuld træning kræver, at man opnår tilstrækkelig dosis og tilbyder støtte, forbindelser og ressourcer, en udfordring i miljøer med få ressourcer. Kommunikationsteknologier, såsom mobiltelefoner, tilbyder en enorm mulighed og er blevet brugt sammen med sundhedspersonale i frontlinjen for at øge viden og færdigheder; levere undervisningsmateriale og påmindelser; forbedre overholdelse af retningslinjer; øge patientopfølgningsraten; øge medarbejdernes troværdighed i samfundet og støtte videngenerering. Mange undersøgelser med sundhedsarbejdere fokuserer på envejskommunikation, såsom tekstbeskeder, eller tovejskommunikation, såsom informationsmenuer og skræddersyede svar, men færre har stolet på sociale medier, som dette team foreslår at gøre. Teamet trækker på communities of practice-modellen, hvor netværksforbundne peers deler problemløsningskompetencer, spreder ny information og innovationer og modellerer eksemplarisk praksis. Givet økonomiske og logistiske barrierer for personlig deltagelse, vil teamet henvende sig til sociale medier-baserede peer-netværk, som tilbyder asynkrone forbindelser, rækkevidde, social kapital og social støtte. Udnyttelse af forbundne sundhedsteknologier til at støtte praktiserende netværk tilføjer en innovativ dimension til denne korte råd EBP. Der er omkring 478 millioner smartphonebrugere i Indien, et antal, der forventes at stige hurtigt, efterhånden som penetrationen stiger. Holdet vil bruge sociale medier og en app til at fremme netværk, støtte og træning for praktikere, der modtager interventionen. Smartphones giver mulighed for lav pris, fleksibel kommunikation i lav-ressource indstillinger og muligheder for at få adgang til support uanset tid eller sted.

Foreslået undersøgelse:

Den foreslåede undersøgelse vil vurdere effektiviteten af ​​et tilpasset kort rådgivningsprogram med et sekundært mål om at indsamle pilotdata vedrørende programimplementering, en hybrid af effektivitet og implementeringsforskning. Holdet vil træne praktiserende læger fra tre lav-ressource/høj rækkevidde indstillinger til at levere korte råd om tobaksophør til deres patienter. Følgende vil blive vurderet: (a) tobakskontrolresultater blandt patienter; (b) implementeringsresultater blandt praktikere; og (c) i hvilket omfang forbundne sundhedsteknologier kan understøtte kapacitetsopbygning og påvirke praksisændringer.

Mumbai er et optimalt studiested af to grunde. For det første er befolkningen meget forskelligartet med hensyn til socioøkonomisk status (SES), region/oprindelsesstat på tværs af Indien, talte sprog, religion, kaste og andre kulturelle grupperinger, hvilket gør resultaterne mere generaliserbare. For det andet har holdet en enestående lokal partner (NSF-Mumbai), som har ført kræftforebyggelse og -kontrol i 15 år og tobaksstop i fem år. NSF-teamet vil give den lokale støtte og ekspertise til at øge sandsynligheden for øjeblikkelig og langsigtet implementering.

Den foreslåede undersøgelse byder på fire store innovationer. For det første vil det blive udført i forskellige miljøer med lav ressource med høj rækkevidde. Med skalerbarhed i tankerne vil teamet bruge opgaveskift og teknologiaktiveret træning og support til at gøre interventionen passende til indstillinger med lavt ressourceforbrug. For det andet samler forslaget tværfaglig ekspertise: adfærdsvidenskab, teknologidrevet sundhedspleje, kommunikations- og implementeringsvidenskaber og tobaksstop (både fra forsknings- og praksisperspektiver). Den tværfaglige ekspertise og tidlige vægt på implementeringsvidenskab gennem hybriddesignet til at studere programmets effektivitet og implementering øger sandsynligheden for at udvikle en intervention, der kan vedtages, tilpasses og opretholdes. For det tredje vil resultaterne opbygge litteraturen til at oversætte evidensbaserede programmer fra højindkomstlande til LMIC'er og fra høj- til lavressourceindstillinger. For det fjerde kombinerer forslaget strategisk flere implementeringsstrategier (opgaveskift, kapacitetsopbygning, teknologibaseret support) for at øge implementeringssuccesen.

Den her anvendte ramme trækker på adfærds- og implementeringsvidenskaber. De korte rådkomponenter kommer fra US Public Health Service, der bruger 5A's (Spørg, rådgiv, vurderer, assisterer og arrangerer) strategi til at fremme tobaksstop, som er godkendt af WHO. For implementeringsvidenskab trækker teamet på EPIS-modellen og dens udvidelse, Dynamic Adaptation Process. Med udgangspunkt i tidligere arbejde fokuserer dette forslag på forberedelse/tilpasning og implementeringsfaser, samtidig med at der fastholdes fokus på bæredygtighed, for at sikre, at et design til skala. Teamet har også inkluderet stadier af gennemførelse af gennemførelsen for at vurdere fremskridt hen imod integration af EBP. Holdet inkorporerede Storbritanniens Medical Research Councils vejledning om udvikling af komplekse interventioner og Patels processer for at understøtte oversættelsen af ​​beviser fra højindkomstlande til LMIC'er. Endelig vil teamet trække på litteraturen relateret til kapacitetsopbygning for EBP'er for at understrege rollen som peer-netværk og engagerede læringstilgange. Rammen driver både indholdet af denne forskning og de anvendte metoder.

Mål 1 metoder:

Mål 1 indebærer tilpasning og pilottestning af et kort rådgivningsprogram til brug i tre ressourcesvage miljøer med højt potentiale for opskalering: NGO-drevne sundhedscentre, TB-klinikker og tandlægeklinikker. Aktiviteterne omfatter formativ forskning (fase 1), programtilpasning (fase 2) og pilottest (fase 3).

Til fase 1 af mål 1 vil der blive gennemført nøgleinformantinterviews og fokusgrupper for at fange de drivkræfter, der påvirker EBP-implementering og resultater på patientniveau, styret af den teoretiske ramme. Resultaterne vil være komplementære, idet interviewene giver kritisk kontekst vedrørende interventions- og træningsmulighederne, og fokusgrupperne giver detaljer om praksisindstillinger og tobaksbrugere, der serveres.

Teamet vil gennemføre interviews med ledere i hver af praksismiljøerne, politikere og patienter for at få indsigt i forskellige interessenters synspunkter. Disse interviews vil supplere fokusgruppediskussioner med udbydere. Der vil blive indhentet mundtligt samtykke fra alle deltagere som en del af optagelsesprocessen.

Holdet vil rekruttere cirka 30 personer fra Greater Mumbai for at give et overblik over programleveringskonteksten på højt niveau. Holdet vil rekruttere tre ledere fra hver af de tre praksistyper (i alt 9), tre ledere fra den politiske sektor og tre ledere med ekspertise i at levere sundhedsprogrammer til de underbetjente i Mumbai. Holdet vil også rekruttere fem tobaksbrugere pr. praksisindstilling (i alt 15). Målrettet stikprøvetagning vil blive brugt til at maksimere diversiteten blandt respondenterne med hensyn til populationer tjent/repræsenteret.

Den teoretiske ramme sætter fokus på fire interesseområder: 1) faktorer på systemniveau (f.eks. det politiske miljø relateret til tobakskontrol); 2) faktorer på organisatorisk niveau (f.eks. ledelsesindkøb, kultur og klima, i hvilket omfang teknologien bruges til at understøtte praksis); 3) faktorer på praktiserende niveau (f.eks. erfaring med/holdninger til EBP'er og forebyggende tjenester såsom tobaksbrug og brugen af ​​forskellige typer teknologi til at understøtte praksis); og 4) faktorer på patientniveau (f.eks. social kontekst, kultur, triggere for tobaksbrug og ophør). Teamet vil justere spørgsmålene ud fra typen af ​​nøgleinformant. For eksempel vil teamet med patienter fokusere på den kontekst, hvori de nærmer sig deres helbred og tobakskontrol, samt hvordan de interagerer med udbydere, sundhedsinstitutioner og relevante systemer.

Interviewene vil blive udført af en erfaren kvalitativ forsker overvåget af NSF-Mumbai-teamet. Interviews vil blive gennemført på engelsk, hindi eller marathi, afhængigt af deltagernes præferencer, og vil tage omkring en time. Holdet vil gennemføre interviews, indtil den teoretiske mætning er nået, det punkt, hvor der ikke opstår nye temaer. Tidligere erfaringer og litteraturen tyder på, at 30 interviews vil give tilstrækkeligt rige data.

Interviews vil blive optaget på lydbånd og oversat/transskriberet af en uafhængig, professionel transskriptionist. Med en orientering mod rammeanalyse vil omfattende analyse fokusere på systematisk indeksering og kortlægning og foretage sammenligninger både inden for og derefter på tværs af interviews, såvel som mellem sektorer for bedre at forstå den multi-level kontekst, hvori tobakskontrol EBP'er vil blive implementeret. Hver fase af kodning og analyse vil blive diskuteret og verificeret af forskerholdet. Disse metoder vil blive forbedret ved brug af NVivo 11, et avanceret softwareprogram til etnografisk datastyring. Teamet vil udføre medlemskontrol med en undergruppe af interviewpersoner og forfine datafortolkningen baseret på feedback.

Holdet vil gennemføre fokusgruppediskussioner med praktikere, en teknik, der bringer 6-10 personer sammen til en semistruktureret, interaktiv diskussion, der giver rig indsigt omkring fælles sociale betydninger og normer. Der vil blive indhentet mundtligt samtykke fra alle deltagere som en del af optagelsesprocessen. Teamet vil gennemføre to diskussioner pr. indstillingstype, i alt seks diskussioner, herunder cirka 48 personer. Holdet kan pivotere til nøgleinformantinterviews med praktiserende læger, givet status for COVID-19-pandemien i Indien og udfordringerne ved at gennemføre virtuelle fokusgruppediskussioner.

Teamet vil bruge en semistruktureret vejledning, der trækker på den teoretiske ramme til at udforske de fire områder, der er beskrevet i nøgleinformantinterviewene (påvirkninger på system-, organisations-, praktiker- og patientniveau). Teamet vil udvide fokus på organisationsniveau for at udforske praktikeres opfattelse af organisatoriske karakteristika (herunder, men ikke begrænset til størrelse og struktur); lederskab (f.eks. potentielle mestre); og implementerkarakteristika (f.eks. værdier og mål, sociale netværk og oplevet behov for forandring). Teamet vil også gennemføre en detaljeret workflowvurdering for at sikre, at den tilpassede EBP kan integreres i praksis. Endelig vil teamet også stille spørgsmål til deres brug af teknologi, og hvordan de engagerer sig med computere, smartphones osv. i deres professionelle kontekst. En erfaren moderator (overvåget af NSF-Mumbai-teamet) vil moderere fokusgruppediskussionerne, som vil blive afholdt i lettilgængelige omgivelser og vil tage cirka 60-90 minutter. Holdet vil gennemføre fokusgrupper, indtil den teoretiske mætning er nået, det punkt, hvor der ikke opstår nye temaer. Tidligere erfaringer og litteraturen tyder på, at seks fokusgrupper vil give tilstrækkeligt rige data.

Interviews vil blive optaget på lydbånd og oversat/transskriberet af en uafhængig, professionel transskriptionist. Endnu en gang vil en rammeanalysetilgang blive brugt, og teamet vil udtrække temaer inden for og på tværs af fokusgrupper, og i detaljer udforske områderne med overlap og divergens mellem praksisindstillinger.

Det formative arbejde vil give kritisk information om implementeringskonteksten for interventionen, hvilket vil drive tilpasninger for at øge effekt og skalerbarhed.

Fase 2 af mål 1 involverer EBP-tilpasning. Holdet vil anvende formative forskningsresultater for at tilpasse den korte rådgivningsintervention til de tre målindstillinger i Greater Mumbai. EBP-tilpasninger til globale sundhedsapplikationer er ofte lavet for kulturel hensigtsmæssighed og for at matche leveringskontekst og -indstillinger. Mens kulturelle tilpasninger vil være kritiske her, er en væsentlig del af tilpasningerne relateret til opgaveskift for at give mulighed for ressource- og systembegrænsninger. Der er to anvendelser af opgaveskift. For det første vil holdet i stedet for læger og sygeplejersker uddanne opsøgende medarbejdere, udbydere af TB-behandlinger og private tandlæger. Hver af disse behandlere vil levere en kort intervention (ca. 30 sekunder til 2 minutter) til deres patienter. For det andet tilskynder de fleste korte råd EBP'er behandlere til at tilbyde rådgivning og henvisning til rådgivningstjenester. På nuværende tidspunkt i Indien er henvisningstjenester hovedsageligt kun tilgængelige for personer med høj SES. Således er et henvisningssystem ved at blive oprettet, ved hjælp af rådgivere overvåget af NSF-Mumbai-teamet. Disse rådgivere vil administrere de to planlagte opfølgningssessioner, leveret via telefon for at reducere omkostningerne. Rådgivningen vil følge et evidensbaseret 5A's program og lægge vægt på motivation og opmuntring til at holde op, efterfulgt af fokus på forebyggelse af tilbagefald, fx håndtering af eksterne triggere, der foranlediger tobaksbrug, og støtte til planlægning af endnu et stopforsøg, hvis tilbagefald skulle opstå. En henvisning fra en betroet praktiserende læge til denne service forventes at gøre rådgivning med en ny udbyder acceptabel for patienterne. Teamet vil rekruttere rådgivere med beskedne kvalifikationer og lønninger for at understøtte målet om at skabe en billig, skalerbar intervention.

Den teoretiske ramme fremhæver opmærksomheden på: 1) træning og coaching, herunder tilpasningsstøtte og 2) peer-netværk. Trænings- og coachingstykket er kritisk i betragtning af brugen af ​​opgaveskiftende strategier. Den kapacitetsopbyggende litteratur gør det klart, at praktikere har brug for løbende støtte og teknisk assistance for at opnå og anvende nye færdigheder. Den kapacitetsopbyggende intervention vil starte med en træningsworkshop (leveret over to halve dage) for at introducere praktiserende læger til tobakskontrol og den korte rådgivning EBP. Uddannelsen vil blive udviklet i fællesskab af medlemmer af studieteamet med stor erfaring i at udvikle kapacitetsopbyggende træning (Dana-Farber/Harvard-teamet) og ekspertise i at undervise i tobaksafvænningsrådgivning og korte rådgivningsinterventioner i Indien (NSF-Mumbai-teamet) . Holdet vil begrænse hver træning til omkring 20 udøvere pr. session for at give mulighed for en interaktiv oplevelse. Dette design er i overensstemmelse med en nylig gennemgang af kapacitetsopbyggende interventioner, der fremhæver vigtigheden af ​​praktikeres engagement med undervisere såvel som hinanden, mens de opbygger færdigheder og lærer at bruge EBP'er.

Praktiserende læger vil bruge en smartphone-baseret app til at få adgang til support til interventionslevering. Lige så vigtigt vil appen være knyttet til en social mediegruppe (drevet af WhatsApp) for at fremme netværk blandt praktiserende læger såvel som mellem praktiserende læger og støttepersonale. På denne måde kan praktikere bruge appen til at besvare spørgsmål og få adgang til teknisk assistance. Teknologipartneren, Dimagi, har tidligere arbejdet sammen med NSF-Mumbai-teamet for at bygge en ophørsrådgivningsapp til brug på hospitaler med høje ressourcer. Holdet vil udnytte denne viden til at skabe en ny app til brug i lav-ressource indstillinger og lægge vægt på løbende træning og support. Teamet vil indbygge evnen til at justere appen løbende ved at bruge hurtige vurderingscyklusser til at bestemme, hvad der fungerer eller ikke fungerer for praktikere. Vurderingerne vil udnytte Plan-Do-Study-Act-metoderne til at vurdere situationen, foretage ændringer, vurdere virkningen og derefter fastlægge den næste handling. En vigtig komponent i den tekniske support vil omfatte støtte til tilpasning af det korte rådgivningsprogram. At tillade praksissteder at foretage justeringer er afgørende for implementeringssucces, og at understøtte en systematisk proces for tilpasning giver praktikere mulighed for at balancere pasform med troskab.

Fase 3 af mål 1 involverer pilot-testning af interventionen. Pilottest er en kritisk del af processen med at tilpasse en EBP til brug i nye omgivelser. Holdet vil gennemføre en pilotsession for hver af de tre typer af praksisindstillinger (n=10 praktikere pr. session). Træningen vil blive leveret med pauser mellem afsnittene for at fremkalde feedback fra praktikere. Der vil også blive anmodet om detaljeret feedback (gennem gruppediskussion) i slutningen af ​​pilotuddannelsen. For at evaluere appen vil to praktikere pr. pilottestsession blive rekrutteret til at deltage i usability test. Med udgangspunkt i tidligere erfaringer med hjemmesider og smartphones, vil teamet bruge en kombination af tænke-højt-metoder og usability-testaktiviteter til at vurdere funktionaliteten og acceptablen af ​​appen.

Mål 2 metoder:

Mål 2 involverer brugen af ​​et randomiseret klyngekontrolforsøg til at vurdere, om det tilpassede korte rådgivningsprogram resulterer i øgede ophørsrater blandt tobaksbrugere, der deltager i tre typer af ressourcesvage sundhedsydelser i Mumbai sammenlignet med sædvanlig pleje.

For fase 1 af mål 2 vil holdet udføre en to-arms RCT, der sammenligner: Arm 1 - den tilpassede korte rådgivningsintervention (udviklet i mål 1) med arm 2 - distribution af pædagogiske pjecer. Enheden for randomisering vil være praksisstedet for at undgå potentiel forurening. Praktiserende læger i interventionsarmen vil modtage træning og støtte til den tilpassede korte rådgivningsintervention, herunder screening, tilbud om kort rådgivning og henvisning til screening efter behov. Praktiserende læger i kontrolarmen vil i første omgang modtage kopier af en tobaksstop-pjece, som de skal uddele til patienterne, men ved hjælp af et forsinket kontroldesign vil de blive tilbudt den korte rådgivningstræning og interventionsstøtte, efter at de eksperimentelle data er blevet indsamlet. Arm 2 vil bruge en højkvalitets, evidensbaseret pjece om tobaksafvænning, skabt af NSF-Mumbai-teamet til et lavt SES-publikum i Mumbai.

I betragtning af at praktiserende læger og personale på målrettede praksissteder er overbebyrdede, vil en forskningsassistent deltage i praksis på en tilfældigt udvalgt dag og forsøge at tilmelde hver n. patient baseret på tidsplanen. Antallet for n vil blive bestemt på stedet baseret på antallet af patienter, der er til stede, og den tid det tager at tilmelde en patient. Processen vil fortsætte for et givet sted, indtil tilmeldingskvoten er nået. Praktiserende læger vil være opmærksomme på tildelte undersøgelsesarme, men ikke om undersøgelseshypoteser eller -resultater. Underskrevet samtykke vil blive opnået fra alle patienter som en del af indtagelsesprocessen, som udføres af den praktiserende læge; yderligere detaljer findes i Human Subjects Forms. Stratificeret tilfældig tildeling mellem praksissteder efter de tre indstillingstyper vil blive brugt. Inden for hver indstilling vil teamet randomisere individuelle kvalificerede praksissteder ved hjælp af tilfældige talgeneratorer i SAS. Den medarbejder, der tilmelder sig og stiller praksissteder til rådighed, vil ikke kende status for behandlingstildeling.

Holdet vil bruge standardartikler fra Global Adult Tobacco Surveys (GATS) Group til at vurdere tobaksbrugsstatus (røgfri og røget), intention om at holde op, ophørsforsøg inden for de sidste 12 måneder og modtagelse af ophørsråd fra en udbyder. Holdet vil også indsamle sociodemografiske oplysninger ved hjælp af standardartikler skabt til Indien af ​​programmet Demografiske og sundhedsundersøgelser.

For fase 2 af mål 2, efter at de første resultater fra implementeringsvurderingerne er analyseret, vil teamet følge op med en undergruppe af praktikere for at forstå barriererne for og facilitatorerne for programimplementering. Holdet vil udvælge i alt ni praktikere, ved at bruge en målrettet prøve for at maksimere diversiteten på tværs af indstillingstypen for at rekruttere lige mange succesfulde og mislykkede implementere. Et sekventielt, forklarende design med blandede metoder (hvor de kvalitative data "forklarer" vigtige kvantitative resultater) giver mulighed for at fange "hvorfor" og "hvordan" af udfordringer eller succeser relateret til programimplementering. Holdet vil interviewe ni praktikere (tre fra hver type praksis).

Rammen giver anledning til et integreret syn på implementeringspåvirkninger samt processer, hvorved programmer integreres og tilpasses af praktikere/organisationer. Teamet vil gennemføre semistrukturerede, dybdegående interviews for at karakterisere politik- og finansieringsmiljøerne, virkningen af ​​praksisindstillinger på implementeringen, de måder, hvorpå programmet passede eller ikke passede til klientens behov, programtilpasninger og praktikeres erfaringer med uddannelse.

Interviewene vil blive optaget og oversat/transskriberet. To forskere vil lede dataanalyse og trække på rammeanalysetilgange til at lave sammenligninger både inden for og derefter på tværs af interviews, såvel som mellem praksisindstillinger. Endnu en gang vil teamet bruge NVivo 11 til at administrere data.

RCT vil vurdere effektiviteten af ​​den tilpassede korte rådgivningsintervention, der er afhængig af opgaveskift for at tage højde for ressourcebegrænsninger i Mumbai. Implementeringsdataene vil give vigtige data vedrørende skalerbarheden af ​​interventionen samt støtte til systematiske tilpasninger.

Mål 3 metoder:

Mål 3 involverer evaluering af brugen af ​​kommunikationsteknologier, såsom sociale medier og apps, for at understøtte løbende træning og netværk blandt praktikere i interventionsarmen.

Mål 3 undersøger muligheden for at bruge kommunikationsteknologier, herunder apps og sociale medier, til at overvinde nøgleudfordringer i kapacitetsopbygning, herunder opretholdelse af engagement, øget interventionsdosis og opbygning/udvidelse af social kapital blandt deltagerne. Dette mål vil fokusere på praktikere i interventionsarmen og vurdere: 1) praktikeres syn på og engagement i teknologibaseret støtte til kapacitetsopbygning, 2) forholdet mellem teknologibaseret engagement og programimplementering.

Teknologibaseret understøttelse af praktikerinddragelse: Teamet vil bruge en app og en populær social mediekanal, WhatsApp, til at facilitere løbende engagement og læring relateret til den tilpassede korte rådgivningsintervention. Appen vil tilbyde: 1) et lager af træningsmaterialer og yderligere ressourcer, f.eks. støttemateriale til at fremme ophør, 2) modeller til levering af korte råd, 3) periodiske tekstbaserede påmindelser om appindhold og seneste aktivitet, og 4) en forum til at dele praktikeres innovationer og succeser. Teamet vil vurdere engagement og foretage de nødvendige justeringer ved hjælp af hurtige cyklusvurderinger, igen ved hjælp af PDSA-cyklusser. Dimagi, teknologipartnerne, har nøgleekspertise, der er relevant for dette mål, da de bygger mobile platforme til at støtte sundhedspersonale i frontlinjen med at levere pleje i Indien og andre LMIC'er. Virksomhedens rige (og velundersøgte) platform, CommCare, vil være grundlaget for appen, som vil engagere og støtte praktikere til at levere interventionen. Holdet vil også oprette en WhatsApp-gruppe for praktikere. Denne gratis sociale medieplatform rapporterede over 200 millioner brugere i Indien i begyndelsen af ​​2017 og har over 1 milliard brugere i 180 lande. Platformen tilbyder end-to-end-kryptering for at sikre privatlivets fred og understøtter deling af tekst, fotos, videoer, dokumenter samt taleopkald.

Teamet vil indsamle data vedrørende brugerengagement og opfattelser af de teknologibaserede understøttelser, som vil blive integreret med implementeringsdata fra Mål 2. For det første vil teamet ved at trække på evalueringslitteraturen for brugerengagement indfange data fra appen for at vurdere mønstre af navigation; dybde, varighed og hyppighed af engagement; bidraget fra brugergenereret indhold; og opmærksomhed og interesse. Disse markører kan fanges ved hjælp af eksisterende rutiner i appen uden at belaste respondenterne. Teamet vil køre regelmæssige kontroller for at sikre, at data indsamles som planlagt, og at brugerne ikke oplever software-relaterede problemer. Brugerengagementdata fra WhatsApp-gruppen vil blive indsamlet for at vurdere interaktioner baseret på sociale medier. Teamet vil fange de individuelle samtaler samt sociale mediers engagementsmarkører, herunder oprettelse af indhold, svar og delinger for de sociale mediekomponenter.

For det andet vil teamet fange pilotimplementeringsresultater relateret til de teknologibaserede engagementsstøtter. Disse punkter vil indgå i praktiserende vurderinger beskrevet i mål 2 (leveret ved 1-, 3- og 6-måneders opfølgning). Holdet vil undersøge implementeringsresultater, der fokuserer på teknologibaseret støtte til praktikere (appen og WhatsApp-grupper), herunder accept, passende, gennemførlighed og potentiale for bæredygtighed, ved hjælp af nyligt udviklede kortformede skalaer. Holdet vil foretage foreløbige vurderinger for at sikre, at disse foranstaltninger er passende som en del af pilottesten i mål 1. For det tredje vil indholdet af WhatsApp-samtalerne blive fanget. Dette vil blive indsamlet fra WhatsApp-gruppen på en diskret måde uden at lægge en byrde på respondenterne.

Dataanalyseplan:

Med hensyn til analyse vil teamet undersøge: 1) praktikers engagement med teknologibaseret støtte til kapacitetsopbygning, 2) acceptabiliteten, hensigtsmæssigheden og gennemførligheden af ​​teknologibaserede understøttelser til kapacitetsopbygning og 3) forholdet mellem teknologi -baseret engagement og programimplementering. Først vil teamet undersøge praktikernes engagement med appen og den sociale medieplatform og skabe en typologi af brugere. Denne analyse vil omfatte en kvantitativ vurdering af brugsmønstre samt en undersøgende indholdsanalyse af WhatsApp-dataene, der trækker på metoder fra undersøgelsesholdets tidligere undersøgelser af brug af sociale mediers data blandt samfundsorganisationer. For det andet vil teamet karakterisere acceptabiliteten, hensigtsmæssigheden, gennemførligheden og potentialet for bæredygtighed af de teknologibaserede understøttelser til kapacitetsopbygning. Ved at adskille teknologikomponenten kan nytten af ​​denne teoretisk billige, skalerbare implementeringsstrategi vurderes. For det tredje vil teamet udføre en undersøgende vurdering af forholdet mellem appengagement og programlevering i 1-, 3- og 6-måneders efteruddannelsesperioder. Teamet vil bruge Spearman (rho)-korrelationer til at undersøge sammenhængen mellem de brugerengagement-metrikker, der er beskrevet ovenfor, og de data, der beskriver praksisændring (Stage of Implementation Completion). Med 66 praktiserende læger i interventionsarmen vil dataene være foreløbige, men vil give nyttig indsigt i forbindelsen mellem teknologibaseret engagement og programimplementering.

Dette mål vil give indsigt i de måder, hvorpå teknologiaktiveret engagement kan understøtte træning og kapacitetsopbygningsmål for praktikere, der arbejder i miljøer med lav ressource.