- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT05334823
Tutkimus pCAR-19B:stä CD19-positiivisen uusiutuneen/refraktorisen B-ALL:n hoidossa lapsilla ja nuorilla
Vaiheen II kliininen tutkimus anti-CD19 CAR-T -hoidosta (pCAR-19B) CD19-positiivisen uusiutuneen/refraktorisen B-ALL:n hoidossa
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Vaihe 2
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Tianyou Wang, M.D
- Puhelinnumero: 010-59616161
- Sähköposti: wangtianyou@bch.com.cn
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Yicheng Zhang, M.D
- Puhelinnumero: 18607140317
- Sähköposti: yczhang@tjh.tjmu.edu.cn
Opiskelupaikat
-
-
Beijing Municipality
-
Beijing, Beijing Municipality, Kiina, 100000
- Rekrytointi
- Beijing Children's Hospital.Capital Medical University
-
Ottaa yhteyttä:
- Tianyou Wang, M.D
-
Päätutkija:
- Tianyou Wang, M.D
-
Alatutkija:
- Ruidong Zhang, M.D
-
Beijing, Beijing Municipality, Kiina, 100000
- Rekrytointi
- Beijing GoBroad Boren Hospital
-
Päätutkija:
- Jin Pan, M.D
-
Ottaa yhteyttä:
- Jing Pan, M.D
-
-
Chongqing Municipality
-
Chongqing, Chongqing Municipality, Kiina, 400014
- Rekrytointi
- Children's Hospital of Chongqing Medical University
-
Ottaa yhteyttä:
- Jianwen Xiao, M.D
-
Päätutkija:
- Jianwen Xiao, M.D
-
-
Guangdong
-
Shenzhen, Guangdong, Kiina, 518026
- Rekrytointi
- Shenzhen Children's Hospital
-
Ottaa yhteyttä:
- Sixi Liu, M.D
-
Päätutkija:
- Sixi Liu, M.D
-
-
Hubei
-
Wuhan, Hubei, Kiina, 430000
- Rekrytointi
- Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology
-
Alatutkija:
- Zhenya Hong, M.D
-
Alatutkija:
- Di Wang, M.D
-
Ottaa yhteyttä:
- Yicheng Zhang, M.D
-
Päätutkija:
- Yicheng Zhang, M.D
-
Alatutkija:
- Yang Cao, M.D
-
Wuhan, Hubei, Kiina, 430000
- Rekrytointi
- Pediatric Hematology department of Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology
-
Ottaa yhteyttä:
- Qun Hu, M.D
-
Päätutkija:
- Qun Hu, M.D
-
Alatutkija:
- Aiguo Liu, M.D
-
Alatutkija:
- Yaqin Wang, M.D
-
Alatutkija:
- Ai Zhang, M.D
-
Wuhan, Hubei, Kiina, 430000
- Rekrytointi
- Xiehe Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology
-
Ottaa yhteyttä:
- Runming Jin, M.D
-
Päätutkija:
- Runming Jin, M.D
-
Alatutkija:
- Xiaoyan Wu, M.D
-
-
Hunan
-
Changsha, Hunan, Kiina, 410000
- Rekrytointi
- The Second Xiangya Hospital, Central South University
-
Ottaa yhteyttä:
- Hongling Peng, M.D
-
Päätutkija:
- Hongling Peng, M.D
-
Alatutkija:
- Yajuan Cui, M.D
-
Alatutkija:
- Ruijuan Li, M.D
-
-
Jiangsu
-
Nanjing, Jiangsu, Kiina, 210029
- Rekrytointi
- Jiangsu Province Hospital
-
Ottaa yhteyttä:
- Sixuan Qian, M.D
-
Päätutkija:
- Sixuan Qian, M.D
-
Nanjing, Jiangsu, Kiina, 210008
- Rekrytointi
- Affiliated Drum Tower Hospital, Medical School of Nanjing University
-
Ottaa yhteyttä:
- Bing Chen, M.D
-
Päätutkija:
- Bing Chen, M.D
-
Suzhou, Jiangsu, Kiina, 215000
- Rekrytointi
- Children's Hospital of Soochow University
-
Ottaa yhteyttä:
- Shaoyan Hu, M.D
-
Päätutkija:
- Shaoyan Hu, M.D
-
-
Jiangxi
-
Nanchang, Jiangxi, Kiina, 330000
- Rekrytointi
- The First Affiliated Hospital of Nanchang University
-
Ottaa yhteyttä:
- Fei Li, M.D
-
Päätutkija:
- Fei Li, M.D
-
Alatutkija:
- Min Yu, M.D
-
Alatutkija:
- Fancong Kong, M.D
-
-
Sichuan
-
Chengdu, Sichuan, Kiina, 610000
- Rekrytointi
- West China Second University Hospital,Sichuan University
-
Ottaa yhteyttä:
- Ju Gao, M.D
-
Päätutkija:
- Ju Gao, M.D
-
-
Tianjin Municipality
-
Tianjin, Tianjin Municipality, Kiina, 300000
- Rekrytointi
- Institute Of Hematology&Blood Diseases Hospital,Chinese Academy Of Medicai Sciences
-
Ottaa yhteyttä:
- Xiaofan Zhu, M.D
-
Päätutkija:
- Xiaofan Zhu, M.D
-
Alatutkija:
- Yumei Chen, M.D
-
-
Zhejiang
-
Hangzhou, Zhejiang, Kiina, 310052
- Rekrytointi
- Children's Hospital, Zhejiang University School of Medicine
-
Ottaa yhteyttä:
- Yongmin Tang, M.D
-
Päätutkija:
- Yongmin Tang, M.D
-
-
Zhengzhou
-
Henan, Zhengzhou, Kiina, 450000
- Rekrytointi
- The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
-
Ottaa yhteyttä:
- Yufeng Liu, M.D
-
Päätutkija:
- Yufeng Liu, M.D
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Potilas itse tai hänen huoltajansa suostuu osallistumaan tähän kliiniseen tutkimukseen ja allekirjoittaa tietoisen suostumuslomakkeen (ICF) osoittaen, että hän ymmärtää tämän kliinisen tutkimuksen tarkoituksen ja menettelytavat ja on halukas osallistumaan tutkimukseen;
Diagnoosi B-ALL ja täyttää yhden seuraavista ehdoista:
- Refraktorinen B-ALL: varhaisen vaiheen refraktaariset potilaat, jotka eivät saavuttaneet täydellistä remissiota 2 tavanomaisen induktiokemoterapiajakson jälkeen;
- Relapsoitunut B-ALL: potilaat, joilla on varhainen relapsi (< 12 kuukautta) täydellisen remission jälkeen; tai myöhäinen relapsi (≥ 12 kuukautta) täydellisen remission jälkeen, ja uusiutuneet potilaat, jotka eivät ole saavuttaneet täydellistä remissiota tavanomaisen hoidon jälkeen tai joilla on huono vaste varhaiseen hoitoon; kokemusta Potilaat, joilla on 2 tai useampi luuytimen uusiutuminen; potilaat, joilla on uusiutuminen allogeenisen hematopoieettisen kantasolusiirron jälkeen;
- Ph+ALL-potilaat: potilaat, jotka eivät ole saavuttaneet täydellistä remissiota vähintään kahden tyrosiinikinaasi-inhibiittorin (TKI) hoidon jälkeen tai jotka ovat uusiutuneet täydellisen remission jälkeen (paitsi ne, jotka eivät siedä TKI-hoitoa tai joilla on vasta-aiheita TKI-hoitoon tai joilla on T315i-mutaatioresistenssi TKI-lääkkeisiin);
- Luuytimessä olevien pahanlaatuisten solujen varmistettiin ekspressoivan CD19:ää virtaussytometrillä;
- Luuytimen morfologia seulonnan aikana osoitti, että blastit > 5 %;
- Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-1 pistettä ;
- Odotettu eloonjäämisaika on ≥ 12 viikkoa;
Tärkeiden elinten toiminta on periaatteessa normaalia:
- Sydämen toiminta: kaikukardiografia osoitti sydämen ejektiofraktion ≥ 50 %, eikä EKG:ssa havaittu ilmeistä poikkeavuutta;
- Munuaisten toiminta: seerumin kreatiniini ≤ 2,0 × ULN;
- Maksan toiminta: alaniiniaminotransferaasi (ALT) ja aspartaattiaminotransferaasi (AST) ≤ 5,0 × ULN;
- Kokonaisbilirubiini ≤ 2,0 × ULN (Gilbertin oireyhtymälle kokonaisbilirubiini < 3,0 × ULN);
- Veren happisaturaatio≥92 % ei-happitilassa.
- Ei vakavaa mielenterveyshäiriötä;
- sinulla on afereesin tai laskimoveren keräysstandardit, eikä sinulla ole muita vasta-aiheita solujen keräämiselle;
- Hedelmällisessä iässä olevat koehenkilöt sitoutuvat käyttämään luotettavia ja tehokkaita ehkäisymenetelmiä ehkäisyyn (lukuun ottamatta rytmiehkäisyä) allekirjoittamalla tietoisen suostumuksen pCAR-19B-soluinfuusion saamiseen 1 vuoden sisällä.
Poissulkemiskriteerit:
- Eristetyn ekstramedullaarisen taudin uusiutuminen;
- Aktiivinen keskushermoston leukemia seulonnassa, määritelty keskushermoston (CNS) asteena 2 ja 3 National Comprehensive Cancer Networkin (NCCN) ohjeiden mukaan (huomaa: ne, joilla on keskushermostoon liittyvää, mutta jotka ovat parantuneet hoidon jälkeen, voidaan sisällyttää);
- Ne, jotka ovat saaneet CAR-T-hoitoa tai muuta geenimuunneltua soluhoitoa ennen seulontaa;
- Sai anti-CD19-lääkehoidon ennen seulontaa;
- Sai seuraavat kasvainten vastaiset hoidot ennen seulontaa: Sai kemoterapiaa, kohdennettua hoitoa ja muita lääkehoitoja 14 päivän sisällä tai vähintään 5 puoliintumisajan kuluessa (sen mukaan kumpi on lyhyempi); saanut sädehoitoa 14 päivän kuluessa;
- HBsAg- tai HBcAb-positiivinen ja hepatiitti B -viruksen (HBV) DNA on normaalia suurempi; hepatiitti C -viruksen (HCV) vasta-aine on positiivinen ja HCV-RNA on normaalia suurempi; HIV-vasta-ainepositiivinen; kuppa positiivinen; Sytomegaloviruksen (CMV) DNA-positiivinen;
Onko sinulla jokin seuraavista sydänsairauksista:
- New York Heart Associationin (NYHA) vaiheen III tai IV kongestiivinen sydämen vajaatoiminta;
- Sydäninfarkti tai sepelvaltimon ohitusleikkaus 6 kuukauden sisällä ennen ilmoittautumista (CABG);
- Kliinisesti merkittävä kammioperäinen rytmihäiriö tai tuntemattoman alkuperän aiheuttama pyörtyminen (vasovagaalinen, paitsi kuukautisten tai kuivumisen aiheuttama);
- Aiempi vakava ei-iskeeminen kardiomyopatia;
- Aktiivinen infektio tai hallitsematon infektio, joka vaatii systeemistä hoitoa 1 viikon sisällä ennen seulontaa;
- Asteen 2–4 akuutti graft-versus-host -tauti (GVHD) tai keskivaikea tai vaikea krooninen GVHD 4 viikon sisällä ennen seulontaa;
- Aivoverenkiertohäiriö tai epileptinen kohtaus 6 kuukauden sisällä ennen seulontaa;
- Aktiiviset autoimmuunisairaudet ;
- Potilaat, joilla on muita pahanlaatuisia kasvaimia kuin akuuttia lymfoblastista leukemiaa 5 vuoden sisällä ennen seulontaa, lukuun ottamatta täysin hoidettua kohdunkaulan karsinoomaa in situ, tyvisolu- tai levyepiteelisyöpää, paikallinen eturauhassyöpä radikaalin resektion jälkeen ja duct in situ radikaaliresektiosyöpä;
- Saatu elävän heikennetyn rokotteen 4 viikon sisällä ennen seulontaa;
- Osallistunut muihin kliinisiin interventiotutkimuksiin ennen seulontaa, mukaan lukien: markkinoimattomien uusien lääkkeiden viimeinen käyttö on alle 3 kuukautta solujen uudelleeninfuusion jälkeen tai markkinoitujen lääkkeiden viimeinen käyttö on alle 5 puoliintumisaikaa solujen uudelleeninfuusion jälkeen ;
- Naiset, jotka ovat raskaana tai imettävät, ja mies- tai naispuoliset koehenkilöt, jotka suunnittelevat lapsia yhden vuoden sisällä pCAR-19B-solujen uudelleeninfuusion saamisesta;
- Muut tutkijat pitävät tutkimukseen osallistumista sopimattomana.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Ei käytössä
- Inventiomalli: Yksittäinen ryhmätehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: pCAR-19B cells
Infusion of pCAR-19B cells by dose of 0.6-2 x10^6 cells/kg
|
Lääke: pCAR-19B-solut; Antotapa: suonensisäinen infuusio; Koehenkilöitä hoidetaan fludarabiinilla ja syklofosfamidilla ennen soluinfuusiota.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Objektiivinen vastenopeus pCAR-19B-infuusion jälkeen [tehokkuus]
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
Objektiivinen vastausprosentti sisältää CR, CRi.
|
3 kuukautta
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Minimaalinen jäännössairaus (MRD)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
MRD-negatiivinen ORR 3 kuukauden sisällä virtaussytometrialla riippumattoman arviointikomitean (IRC) ja tutkijan arvioimana.
|
3 kuukautta
|
|
Paras kokonaisvaste pCAR-19B-infuusion jälkeen [tehokkuus]
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Paras kokonaisvaste tarkoittaa potilaiden osuutta, joilla on paras teho (CR tai CRi) pCAR-19B-soluhoidon jälkeen.
|
2 vuotta
|
|
Kokonaiseloonjääminen pCAR-19B-infuusion jälkeen [tehokkuus]
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Kokonaiseloonjääminen tarkoittaa aikaa pCAR-19B-solujen infuusiosta koehenkilöiden kuolemaan mistä tahansa syystä
|
2 vuotta
|
|
Vasteen kesto pCAR-19B-infuusion jälkeen [tehokkuus]
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Vasteen kesto tarkoittaa aikaa ensimmäisestä CR:n tai CRi:n arvioinnista taudin uusiutumisen tai mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman ensimmäiseen arviointiin sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin
|
2 vuotta
|
|
Relapsivapaa eloonjääminen pCAR-19B-infuusion jälkeen [tehokkuus]
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Relapsivapaa eloonjääminen tarkoittaa aikaa kohteen pCAR-19B-solujen infuusiosta ensimmäiseen taudin uusiutumiseen tai kuolemaan mistä tahansa syystä (sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin)
|
2 vuotta
|
|
Tapahtumavapaa eloonjääminen pCAR-19B-infuusion jälkeen [tehokkuus]
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Tapahtumavapaalla eloonjäämisellä tarkoitetaan aikaa pCAR-19B-solujen infuusiosta seuraavien tapahtumien ajankohtaan (sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin):
|
2 vuotta
|
|
PCAR-19B-infuusion hoitoon liittyvien haittavaikutusten (TEAE) ilmaantuvuus
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Osallistujien määrä, joilla oli haittavaikutuksia CTCAE v5.0:n arvioituna
|
2 vuotta
|
|
pCAR-19B-infuusion hoitoon liittyvien haittatapahtumien ilmaantuvuus
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Niiden osallistujien määrä, joilla oli hoitoon liittyviä haittavaikutuksia CTCAE v5.0:n arvioituna
|
2 vuotta
|
|
pCAR-19B-infuusion erityisen kiinnostavan haittatapahtuman (AESI) ilmaantuvuus
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Osallistujien määrä, joilla oli erityisiä haittavaikutuksia CTCAE v5.0:lla arvioituna. Seuraavat haittatapahtumat määriteltiin erityisen kiinnostaviksi haittatapahtumiksi tässä tutkimuksessa:
|
2 vuotta
|
|
pCAR-19B-infuusion RCL:n ilmaantuvuus
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
RCL-tunnistus: replikointipätevän lentiviruksen esiintyvyys.
|
2 vuotta
|
|
Cmax:n farmakokineettiset parametrit
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
Analyysi käyttäen qPCR:llä mitattua CAR-DNA-kopiolukua: pCAR-19B-solujen suurin pitoisuus kasvoi ääreisveressä annon jälkeen
|
3 kuukautta
|
|
Tmax:n farmakokineettiset parametrit
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
Analyysi käyttäen qPCR:llä mitattua CAR DNA:n kopiolukua: aika korkeimman pitoisuuden saavuttamiseen;
|
3 kuukautta
|
|
AUC0-90d:n farmakokineettiset parametrit
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
Analyysi käyttäen CAR DNA:n kopiolukua mitattuna qPCR:llä: Käyrän alla oleva pinta-ala 28 päivän ja 90 päivän kohdalla.
|
3 kuukautta
|
|
Puhdistusasteen farmakodynamiikkatiedot
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
CD19-positiivisten B-solujen puhdistumaaste eri verenkeräyspisteissä soluinfuusion jälkeen
|
3 kuukautta
|
|
CAR-T:hen liittyvien seerumin sytokiinien farmakodynamiikkadataparametrit
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
IL-6:n pitoisuustasot kullakin aikapisteellä.
|
3 kuukautta
|
|
PCAR-19B-solujen immunogeenisyys
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
Analyysi käyttäen anti-CAR-vasta-aineita mitattuna Meso Scale Discoveryllä (elektrokemiluminesenssi)
|
3 kuukautta
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
CAR-T-hoidon kuuden kuukauden ORR:n vertaileva analyysi hematopoieettisen kantasolusiirron kanssa tai ilman
Aikaikkuna: 6 kuukautta
|
Riippumaton arviointikomitea (IRC) ja tutkijan arvioima 6 kuukauden ORR, mukaan lukien CR ja CRi; Riippumaton arviointikomitea (IRC) ja tutkijan arvioima 6 kuukauden ORR ja MRD-negatiivinen, mukaan lukien CR ja CRi.
|
6 kuukautta
|
|
Arvioi lasten kasvu ja kehitys pCAR-19B-infuusion jälkeen
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Koehenkilön pituus mitattiin ennen infuusiota ja 1, 2, 3 kuukautta infuusion jälkeen ja kolmen kuukauden välein sen jälkeen.
|
2 vuotta
|
|
Arvioi lasten kasvu ja kehitys pCAR-19B-infuusion jälkeen
Aikaikkuna: 2 vuotta
|
Kohteen paino mitattiin ennen infuusiota ja 1, 2, 3 kuukautta infuusion jälkeen ja kolmen kuukauden välein sen jälkeen.
|
2 vuotta
|
|
Immuunitoiminnan tilan solu- ja molekyyliominaisuuksien vaikutus vasteeseen ja haittavaikutuksiin
Aikaikkuna: 3 kuukautta
|
Korrelaatio perifeerisen veren lymfosyyttialaryhmien havaitsemistulosten välillä, jotka mitattiin Cellular-immunomäärityksellä, sekä tehon ja turvallisuuden välillä.
|
3 kuukautta
|
|
CAR-T-hoidon kuuden kuukauden RFS:n vertaileva analyysi hematopoieettisen kantasolusiirron kanssa tai ilman
Aikaikkuna: 6 kuukautta
|
Independent Review Committeen (IRC) ja tutkijan arvioiden 6 kuukauden relapse-free-eloonjäämistä (RFS) verrattiin tilastollisesti näiden kahden ryhmän välillä; Relapsivapaa eloonjääminen tarkoittaa aikaa kohteen pCAR-19B-solujen infuusiosta ensimmäiseen taudin uusiutumiseen tai kuolemaan mistä tahansa syystä (kumpi tapahtuu ensin).
|
6 kuukautta
|
|
CAR-T-hoidon kuuden kuukauden OS:n vertaileva analyysi hematopoieettisen kantasolusiirron kanssa tai ilman
Aikaikkuna: 6 kuukautta
|
6 kuukauden kokonaiseloonjääminen (OS) riippumattoman arviointikomitean (IRC) ja tutkijan arvioiden mukaan verrattiin tilastollisesti näiden kahden ryhmän välillä; Kokonaiseloonjääminen tarkoittaa aikaa pCAR-19B-solujen infuusiosta koehenkilöiden kuolemaan mistä tahansa syystä
|
6 kuukautta
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: Tianyou Wang, M.D. Ph.D, Beijing Children's Hospital
- Päätutkija: Yicheng Zhang, M.D. Ph.D, Tongji Hospital
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- PB07
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .