Lääkärin muokkaama endosiirre monimutkaiseen aortan aneurysman korjaamiseen

Käytettävät laitteet ovat Cook Medical © -laitteita, jotka on suunniteltu ja hyväksytty rinta-aortan ja periviskeraalisen aortan sairauksiin. Nämä laitteet on kaikki valmistettu täyspaksuudesta kudotusta polyesterikankaasta, joka on ommeltu itsestään laajeneviin ruostumattomaan teräkseen tai nitinoli Cook-Z-stenteihin, joissa on punottu polyesteri- ja monofilamenttipolypropeeniommel. Siirteitä on saatavana suorina tai kartiomaisena kokoonpanona, jotka molemmat on täysin stentoitu vakauden ja laajenemisvoiman aikaansaamiseksi, joka tarvitaan siirteen luumenin avaamiseen käytön aikana. Näitä ovat Zenith TX2 dissektio endovaskulaariset siirteet, Zenith Alpha Thoracic endovaskulaariset siirteet ja Zenith Fenestrated Abdominal Aortic aneurysm (AAA) endovaskulaarinen siirrännäinen. Nämä ovat kaikki modulaarisia komponentteja, joita voidaan muokata samalla tavalla. Näitä voidaan käyttää Fenestrated AAA -endograftijärjestelmän pidennysosien kanssa ulottumaan suolivaltimoihin.

Tämän IDE:n tavoitteena on korjata monimutkaiset aortan aneurysmat, joissa on mukana viskeraaliset verisuonet (munuaisvaltimot, suoliliepeen valtimo ja/tai keliakiavaltimo) samalla kun säilytetään minimaalisesti invasiivinen lähestymistapa. Tämä edellyttää potilaskohtaista lähestymistapaa jokaiseen siirteeseen, jotta se pääsee normaaliin valtimoon sairauden ylä- ja alapuolelle.

Suurin osa hoidetuista aneurysmoista kuuluu rintakehän ja vatsan aneurysmien luokitukseen, mutta on myös periviskeraalisia aneurysmoja, joihin liittyy myös yksi tai useampi viskeraalisuonista. Näihin liittyy ulokkeita, jos laskuvyöhykkeellä vaaditaan virtauksen säilyttämistä, tai oksia, jos virtauksen säilyttäminen on korjauksen keskellä. Kaikissa näissä aneurysmatyypeissä ei ole FDA:n hyväksymiä laitteita niiden hoitamiseksi. Tutkijat ehdottavat lähestymistapaa näihin aneurysmoihin vähintään 2 cm:n tiivisteellä proksimaalisesti ja distaalisesti aneurysmaalista sairaudesta. Koska tämä vaatii oksia tai ulokkeita, jotta virtaus säilyy elintärkeissä sisäelinten verisuonissa. Vähintään 2 cm:n tiivistys normaalissa aortassa tai suoliluun valtimoissa.

Näitä vuokralaisia ​​käytettäessä lähestymistapa korjaukseen ja laitevalintaan on seuraava. Tutkijat arvioivat potilaan CT-skannauksen, jolla on aneurysma, joka on pois käytöstä IFU-käytössä minkä tahansa muun laitteen osalta, jolla on suuri riski perinteiselle avoimelle korjaukselle. Tämän jälkeen tutkijat tunnistavat proksimaalisen ja distaalisen laskeutumisvyöhykkeen. Jos niihin liittyy jokin sisäelinten verisuonista peri-viskeraalisen luonteen tekemiseen, ne suunnitellaan todennäköisesti fenestrationiksi. Jos ne eivät ole hyljevyöhykkeellä, vaan aneurysman keskellä, ne suunnitellaan oksiksi. Laitteen koon valinta perustuu laskeutumisvyöhykkeen halkaisijaan ja laitteen IFU:han.

Vaiheittaista lähestymistapaa voidaan käyttää minimoimaan riskit, jotka voivat liittyä yhteen laajaan korjaukseen tai parantaa teknistä menestystä. Tämä voi sisältää, mutta ei rajoittuen, TEVAR-laskennan suorittamisen sairaan aortan yläpuolelle vähintään 2 cm normaaliin rintaaortaan tai avoin aorttasiirre keliakiavaltimon tasolle asti, dissektiohoidon joko dissektiostentillä tai septotomialla tai ennen leikkausta. stenoottisten verisuonten tai lisäsuonten stentointi tai embolisointi, jotka peitetään ja suljetaan pois PMEG-implantaation aikana sisävuodon estämiseksi. Vaiheittaisen lähestymistavan mahdollinen hyöty on yksi selkäytimen iskeemisestä ehdityksestä tai lannevaltimoiden vaiheittaisesta mikroembolisaatiosta, jotta voidaan minimoida iskeemiset tapahtumat ja jakaa ne kahden toimenpiteen aikana, jolloin vaihtoehtoinen virtaus selkäytimeen paranee. Kaikkien näiden toimenpiteiden suorittamiseen tarvittavan varjoaineen ja fluoroskopian kohdistamisesta on myös hyötyä, mikä minimoi mahdollisen säteilyaltistuksen vaikutukset potilaaseen ja käyttäjään sekä kontrastin aiheuttaman nefropatian riskin. Vaiheittainen toimenpide suoritetaan 2-4 viikkoa ennen PMEG-istutusta.

Kun suunnitelma on tehty ja laitteet on valittu, päämuokattu laite luodaan takapöydälle, kun potilasta valmistetaan anestesiassa käyttäen suunnitelmaa, joka mitataan TT-kuvauksesta 1 mm:n leikkauksilla tai tarkemmilla leikkauksilla. ja seuraavien kriteerien tarkat mittaukset kullekin alukselle:

1. Halkaisija
2. Pituus ensimmäiseen suureen haaraan (jota ei voida peittää)
3. Kaaren pituus / kellon sijainti vertailualukseen (SMA) verrattuna
4. Pituussuuntainen etäisyys vertailualuksesta (SMA)
5. Angiografinen näkymä suonen aukosta optimaalisen kanyylin mahdollisuuden saamiseksi
6. Aortan virtausontelon koko kohdeviskeraalisen suonen alkupisteessä
7. Kulmausaste suonen alkupisteessä
8. Verisuonen vallitseva liikerata (lateral vs. kraniaalinen vs. kaudaalinen) Kun tämä on tehty, tutkijat sijoittavat sopivan kokoisen endograftin muuttamista varten takapöydälle. Tämä siirre on mitoitettu IFU:ta kohti potilaan aorttaan laskeutumisvyöhykkeiden kohdalla. Jos potilaalla on haastava pääsy (pienet ulkoiset suolivaltimoiden halkaisijat), muokattava laite on todennäköisemmin Cook Alpha -laite, koska sen annosteluprofiili on matalampi, mikä varmistaa toimenpiteen tämän osan teknisen onnistumisen ja minimoi pääsyn komplikaatiot, kuten kuten suoliluun dissektio ja repeämä. Myös jos korjaussuunnitelmassa on ensisijaisesti tai vain ulokkeita, tutkijat todennäköisesti harkitsevat myös alfa-laitetta tai sitoutuvat siihen, koska tässä laitteessa on enemmän tilaa stentin tukien välissä ja sitä on vaikeampi päällystää oksilla pienemmän vaipan vuoksi. koko. Muuten Cook ZDEG -laitetta muutetaan, koska sillä ei myöskään ole ennalta kaarevaa luonnetta, mikä mahdollistaisi tarkemman toimituksen, ja sillä on vähemmän vaikeuksia uudelleenvaippausprosessissa. Jos proksimaalinen laskeutumisvyöhyke on aortan viskeraalisessa segmentissä, tutkijat käyttävät Cook Fenestrated Zenith -laitetta, koska siinä on sisäänrakennettu rajoitinlanka ja se on suunniteltu transfemoraalista lähestymistapaa varten juxtarenaalista AAA:ta tai pararenaalista AAA:ta varten.

Muokkausprosessi

1. Aseta siirrännäinen steriilille leikkauspöydälle
2. Merkitse graftiin ulokkeiden paikat siirrettä ja säädä tarvittaessa, jotta vältetään ulokkeiden sijoittaminen stenttien päälle
3. Käytä kädessä pidettävää sähköputkea, muotoile fenestration sopivaan kohtaan kostutetulla siirrännäismateriaalilla estääksesi fenestration-koon vahingossa kasvamisen
4. Jos uloke pysyy sellaisenaan, EV3 Gooseneck-virveliä käytetään merkitsinnän muotoiluun ulokkeessa Gore 5-0 -ompeleella.
5. Jos uloke aiotaan tehdä oksaksi, sopivan kokoinen itsestään laajeneva Gore-stentti viistetään ja muotoillaan 15 mm pitkäksi ja ommellaan ulokkeeseen Gore 5-0 -ompeleella varustetun EV3 Gooseneck -virvelen lisäksi. .
6. Kaksi suuntamerkkiä sijoitetaan siirteen proksimaaliseen ja distaaliseen reunaan, jotka koostuvat EV3 Gooseneck -virvelen osista, jotka on ommeltu siirteen etuosaan "J"-muodossa Gore 5-0 -ompeleella.
7. Sitten siirrettä rajoitetaan peräkkäin varmistaen, että merkit ja haaran suunta pysyvät todellisina.

Siirteen istutusprosessi

1. Siirteen suuntausmerkit ja ulokkeet tunnistetaan fluoroskopiassa kehonulkoisella tavalla pyörittämällä, jotta varmistetaan, että merkit ovat paikoillaan sekä edestä taakse että sivulta toiselle. Tämä tehdään sekä ennen uudelleenkäsittelyä että sen jälkeen. Tämä vahvistetaan jälleen, kun se asetetaan sopivalle tasolle kehossa.
2. Fuusiokuvauksen avulla oksien distaaliset osat asetetaan 1-2 cm valtimoiden aukkojen tai fenestraation yläpuolelle lähes, mutta hieman valtimoiden alkupisteen yläpuolelle.
3. Kun siirrännäinen on toimitettu oikeaan paikkaan, siirrettä irrotetaan yksi aorttastentti kerrallaan, kunnes ensimmäinen haara on sijoitettu.
4. Sitten ylhäältä verisuonet kanyloidaan peräkkäin langalla ja katetrilla, jossa on katetrin angiogrammi, joka vahvistaa oikean suonen.
5. Siltapallolla laajennettavat Gore VBX -stentit toimitetaan sitten lankaa pitkin, mikä maksimoi päällekkäisyyden kohdesuoneen ja haaran kanssa samalla kun ne leviävät proksimaalisesti 2–4 mm endograftin päärunkoon.
6. Kun laitteet on otettu käyttöön, virtaus varmistetaan, ettei ahtauma tai dissektio estäisi selektiivisellä angiogrammilla, ja sitten endografti pidennetään distaalisesti aiemmin sijoitettuun endograftiin, normaaliin aortaan tai kirurgisesti korvattuun aortaan.
7. Kun se on valmis, suoritetaan toinen täydentävä angiogrammi, jotta varmistetaan virtaus kaikkien haarasuonien läpi, eikä suuria korjattavissa olevia sisävuotoja ole.