Endograft upravený lékařem pro komplexní opravu aneuryzmatu aorty

Zařízení, která budou použita, jsou zařízení Cook Medical © navržená a schválená pro onemocnění hrudní aorty a periviscerální aorty. Všechna tato zařízení jsou vyrobena z tkané polyesterové tkaniny v plné tloušťce šité na samoexpandibilní nerezové nebo nitinolové stenty Cook-Z s pleteným polyesterovým a monofilním polypropylenovým stehem. Štěpy jsou k dispozici v přímé nebo zkosené konfiguraci, přičemž oba jsou plně stentovány pro zajištění stability a expanzní síly nutné k otevření lumen štěpu během nasazení. Patří sem disekční endovaskulární štěpy Zenith TX2, hrudní endovaskulární štěp Zenith Alpha a endovaskulární štěp s fenestrovaným aneuryzmatem břišní aorty (AAA) Zenith. To vše jsou modulární komponenty, které lze modifikovat podobným způsobem. Ty lze použít ve spojení s prodlužovacími díly pro fenestrovaný AAA endograftový systém pro rozšíření do iliakálních tepen.

Cílem této IDE je opravit komplexní aneuryzmata aorty zahrnující viscerální cévy (renální arterie, arteria mesenterica superior a/nebo celiakii) při zachování minimálně invazivního přístupu. To vyžaduje specifický přístup pacienta ke každému štěpu, aby dopadl do normální tepny nad a pod onemocněním.

Většina léčených aneuryzmat bude spadat do klasifikace torako-abdominálních aneuryzmat, ale budou existovat periviscerální aneuryzmata, která zahrnují také jednu nebo více viscerálních cév. Pokud je v přistávací zóně nebo větvích požadováno zachování toku, bude to zahrnovat prosvětlování, pokud je zachování toku uprostřed opravy. Všechny tyto typy aneuryzmat nemají zařízení schválená FDA k jejich léčbě. Vyšetřovatelé navrhují přístup k těmto aneuryzmatům alespoň 2 cm těsnění proximálně a distálně od aneuryzmatu. Protože to vyžaduje větve nebo otvory pro zachování průtoku do životně důležitých viscerálních cév. Dosažení alespoň 2 cm těsnění v rámci normální aorty nebo ilických tepen.

Při použití těchto nájemců je přístup k opravě a výběru zařízení následující. Vyšetřovatelé vyhodnotí CT sken pacienta s aneuryzmatem, které je mimo IFU pro jakékoli jiné zařízení, které je vysoce rizikové pro tradiční otevřenou opravu. Vyšetřovatelé pak identifikují proximální a distální přistávací zónu. Pokud zahrnují některou z viscerálních cév pro periviscerální povahu, pak budou pravděpodobně plánovány jako fenestrace. Pokud nejsou v zóně těsnění, ale uprostřed aneuryzmatu, budou plánovány jako větve. Výběr velikosti zařízení je založen na průměru přistávací zóny a na IFU zařízení.

K minimalizaci rizik, která mohou být spojena s jedinou rozsáhlou opravou nebo ke zlepšení technického úspěchu, lze použít postupný přístup. To může mimo jiné zahrnovat provedení přistání TEVAR nad nemocnou aortou alespoň 2 cm do normální hrudní aorty nebo otevřeného aortálního štěpu až na úroveň celiakální tepny, ošetření disekce buď disekčním stentem nebo septotomií, nebo předoperační stentování nebo embolizace stenotických cév nebo přídatných cév, které budou zakryty a vyloučeny během implantace PMEG, aby se zabránilo endoleak. Potenciálním přínosem postupného přístupu je ischemické kondicionování míchy nebo postupná mikroembolizace do bederních tepen, aby se minimalizovaly ischemické příhody a rozložily je na dva postupy, což umožňuje zlepšit alternativní průtok do míchy. Výhodou je také stanovení množství kontrastu a skiaskopie potřebné k provedení všech těchto postupů, čímž se minimalizuje dopad potenciální radiační expozice na pacienta a operátora a riziko nefropatie vyvolané kontrastem. Postup po etapách bude 2-4 týdny před implantací PMEG.

Jakmile je vytvořen plán a jsou vybrány přístroje, hlavní upravený přístroj je vytvořen na zadním stole, zatímco je pacient připravován anestezií pomocí plánu, který je měřen z CT skenu s 1 mm řezy nebo jemnějšími, aby bylo dosaženo přesné a přesná měření následujících kritérií pro každé plavidlo:

1. Průměr
2. Délka k první hlavní větvi (kterou nelze pokrýt)
3. Délka oblouku / umístění hodin ve srovnání s referenční nádobou (SMA)
4. Podélná vzdálenost od referenční nádoby (SMA)
5. Angiografický pohled na otvor cévy pro optimální šanci na kanylaci
6. Velikost lumenu aortálního toku v počátku cílové viscerální cévy
7. Stupeň zaúhlení v počátku cévy
8. Převládající trajektorie cévy (laterální versus kraniální versus kaudální) Jakmile je toto provedeno, vyšetřovatelé nasadí endograft odpovídající velikosti pro modifikaci na zadní stůl. Tento štěp je dimenzován podle IFU do pacientovy aorty v místě přistávacích zón. Pokud má pacient obtížný přístup (malé průměry zevní ilické arterie), pak je pravděpodobnější volbou zařízení pro úpravu zařízení Cook Alpha, protože má nižší profil pro podávání, což zajišťuje technický úspěch této části postupu, čímž se minimalizují komplikace přístupu, např. jako disekce a ruptura kyčelní kosti. Také pokud jsou v plánu opravy primárně nebo pouze fenestrace, pak vyšetřovatelé také pravděpodobně zváží nebo se zavážou k použití alfa zařízení, protože toto zařízení má více prostoru mezi vzpěrami stentu a je obtížnější jej znovu opláštit větvemi kvůli menšímu pouzdru. velikost. V opačném případě bude zařízení Cook ZDEG upraveno, protože také nemá předem zakřivenou povahu, což umožňuje přesnější dodání a má menší potíže s procesem opětovného opláštění. Pokud je proximální přistávací zóna ve viscerálním segmentu aorty, pak vyšetřovatelé použijí zařízení Cook Fenestrated Zenith, protože má vestavěný omezující drát a je stavěno pro transfemorální přístup pro juxtarenální AAA nebo pararenální AAA.

Proces modifikace

1. Umístěte štěp na sterilní chirurgický stůl
2. Vyznačte na štěpu umístění fenestrací na štěpu a upravte je podle potřeby, abyste se vyhnuli umístění fenestrace přes stenty
3. Pomocí ručního elektrokauteru vytvořte fenestraci na vhodném místě na navlhčeném materiálu štěpu, abyste zabránili neúmyslné progresi velikosti fenestrace
4. Pokud má okenní otvor zůstat jako takový, pak se použije smyčka EV3 s husím krkem k vytvoření značky na okenním otvoru stehem Gore 5-0
5. Má-li být z průduchů vytvořena větev, pak je zkosený samoroztažitelný stent Gore odpovídající velikosti, který má délku 15 mm a přišije se k průduhu jako doplněk EV3 husího krku se stehem Gore 5-0. .
6. Dvě orientační značky jsou umístěny na proximálním a distálním okraji štěpu sestávajícího z částí EV3 husího krku přišitých k přední části štěpu ve stylu "J" stehem Gore 5-0.
7. Štěp je pak postupně omezen s opatrností, aby bylo zajištěno, že markery a orientace větví zůstanou pravdivé.

Proces implantace štěpu

1. Značky orientace štěpu a fenestrace se identifikují pod skiaskopií mimotělním způsobem s rotací, aby se zajistilo, že značky jsou umístěny zepředu dozadu a ze strany na stranu. To je dokončeno jak před překrytím, tak po něm. To se opět potvrdí při vložení do příslušné úrovně v těle.
2. Pomocí fúzního zobrazování jsou distální části větví umístěny 1-2 cm nad ústí tepen nebo fenestrace téměř, ale mírně nad počátky tepen.
3. Jakmile je štěp dopraven na příslušné místo, je štěp vytahován po jednom aortálním stentu, dokud není rozvinuta první větev.
4. Poté se shora cévy postupně kanylují drátem a katetrem s katetrizačním angiogramem potvrzujícím správnou cévu.
5. Přemosťující balónkové roztažitelné stenty Gore VBX jsou pak aplikovány přes drát, který maximalizuje překrytí s cílovou cévou a větví, zatímco se rozšiřuje proximálně 2-4 mm do hlavního těla endograftu.
6. Jakmile jsou zařízení rozmístěna, je zajištěno, že průtok není inhibován stenózou nebo disekcí se selektivním angiogramem a poté se endoštěp protáhne distálně do dříve umístěného endograftu, normální aorty nebo chirurgicky nahrazené aorty.
7. Po dokončení se provede další kompletní angiogram, aby se zajistil průtok všemi rozvětvenými cévami a žádné velké korigovatelné endoleaky.