Endogreffe modifiée par un médecin pour la réparation complexe d'anévrismes aortiques

Les appareils qui seront utilisés sont des appareils Cook Medical © conçus et homologués pour les maladies de l'aorte thoracique et de l'aorte périviscérale. Ces dispositifs sont tous construits en tissu de polyester tissé de pleine épaisseur cousu à des stents auto-expansibles en acier inoxydable ou en nitinol Cook-Z avec une suture en polyester tressé et en polypropylène monofilament. Les greffons sont disponibles dans une configuration droite ou conique, toutes deux entièrement stentées pour fournir la stabilité et la force d'expansion nécessaire pour ouvrir la lumière du greffon pendant le déploiement. Il s'agit notamment des greffes endovasculaires Zenith TX2 Dissection, de la greffe endovasculaire Zenith Alpha Thoracic et de la greffe endovasculaire Zenith Fenestrated Abdominal Aortic Aneurysm (AAA). Ce sont tous des composants modulaires qui peuvent être modifiés de la même manière. Ceux-ci peuvent être utilisés en conjonction avec des pièces d'extension pour le système d'endoprothèse AAA fenêtré pour s'étendre dans les artères iliaques.

Le but de cet IDE est de réparer les anévrismes aortiques complexes impliquant les vaisseaux viscéraux (artères rénales, artère mésentérique supérieure et/ou artère coeliaque) tout en maintenant une approche peu invasive. Cela nécessite une approche spécifique au patient pour chaque greffe afin d'atterrir dans l'artère normale au-dessus et au-dessous de la maladie.

La majorité des anévrismes traités tomberont dans la classification des anévrismes thoraco-abdominaux, mais il y aura des anévrismes périviscéraux qui impliquent également un ou plusieurs des vaisseaux viscéraux. Celles-ci impliqueront des fenestrations si la préservation de l'écoulement est requise dans une zone d'atterrissage ou des branches si la préservation de l'écoulement est au milieu de la réparation. Tous ces types d'anévrismes n'ont pas de dispositifs approuvés par la FDA pour les traiter. Les investigateurs proposent un abord de ces anévrismes d'au moins 2 cm de joint proximal et distal à la maladie anévrismale. Comme cela nécessite des branches ou des fenestrations pour préserver le flux vers les vaisseaux viscéraux vitaux. Atteindre au moins 2 cm d'étanchéité dans l'aorte normale ou les artères iliaques.

En utilisant ces locataires, l'approche d'une réparation et d'un choix d'appareil est la suivante. Les enquêteurs évalueront la tomodensitométrie du patient avec un anévrisme qui est hors IFU pour tout autre dispositif qui présente un risque élevé pour une réparation ouverte traditionnelle. Les enquêteurs identifieront ensuite les zones d'atterrissage proximale et distale. S'ils impliquent l'un des vaisseaux viscéraux pour faire une nature péri-viscérale, alors ceux-ci seront probablement prévus pour être des fenestrations. S'ils ne sont pas dans la zone de scellement mais au milieu de l'anévrisme, ils seront planifiés comme des branches. La sélection de la taille de l'appareil est basée sur le diamètre de la zone d'atterrissage et sur l'IFU de l'appareil.

Une approche par étapes peut être utilisée pour minimiser les risques pouvant être associés à une seule réparation importante ou pour améliorer le succès technique. Cela peut inclure, mais sans s'y limiter, la réalisation d'un atterrissage TEVAR au-dessus de l'aorte malade à au moins 2 cm dans l'aorte thoracique normale ou une greffe aortique ouverte jusqu'au niveau de l'artère cœliaque, le traitement d'une dissection avec un stent de dissection ou une septotomie, ou préopératoire stenting ou embolisation des vaisseaux sténosés ou des vaisseaux accessoires qui seront couverts et exclus lors de l'implantation du PMEG pour prévenir les endofuites. Le bénéfice potentiel d'une approche étagée est celui d'un conditionnement ischémique de la moelle épinière ou d'une microembolisation étagée vers les artères lombaires afin de minimiser les événements ischémiques et de les espacer sur deux procédures permettant d'améliorer le flux alternatif vers la moelle épinière. Il existe également un avantage à échelonner la quantité de contraste et de fluoroscopie nécessaire pour effectuer toutes ces procédures en minimisant l'impact de l'exposition potentielle aux rayonnements pour le patient et l'opérateur et le risque de néphropathie induite par le contraste. La procédure par étapes aura lieu 2 à 4 semaines avant l'implantation de PMEG.

Une fois le plan réalisé et les appareils sélectionnés, l'appareil principal modifié est créé sur une table arrière pendant que le patient est préparé par anesthésie à l'aide d'un plan qui est mesuré à partir d'un scanner avec des coupes de 1 mm ou plus fines afin d'avoir des précisions. et des mesures précises des critères suivants pour chaque navire :

1. Diamètre
2. Longueur jusqu'à la première branche principale (qui ne peut pas être couverte)
3. Longueur d'arc / emplacement de l'horloge par rapport au navire de référence (SMA)
4. Distance longitudinale du navire de référence (SMA)
5. Vue angiographique de l'orifice du vaisseau pour une chance optimale de canulation
6. Taille de la lumière du flux aortique à l'origine du vaisseau viscéral cible
7. Degré d'angulation à l'origine du vaisseau
8. Trajectoire prédominante du vaisseau (latérale vs crânienne vs caudale) Une fois cela fait, les enquêteurs déploient l'endoprothèse de taille appropriée pour modification sur une table arrière. Cette greffe est dimensionnée par IFU à l'aorte du patient à l'emplacement des zones d'atterrissage. Si le patient a un accès difficile (petits diamètres d'artère iliaque externe), le dispositif de choix pour la modification est plus susceptible d'être le dispositif Cook Alpha car il a un profil plus bas pour la livraison assurant le succès technique de cette partie de la procédure minimisant les complications d'accès telles que comme la dissection et la rupture iliaque. De plus, s'il y a principalement ou uniquement des fenestrations dans le plan de réparation, les enquêteurs envisageront également ou s'engageront probablement dans un dispositif alpha car ce dispositif a plus d'espace entre les entretoises du stent et il est plus difficile de le regainer avec des branches en raison de la gaine plus petite. taille. Sinon, le dispositif Cook ZDEG sera modifié car il n'a pas non plus de nature précourbée permettant une livraison plus précise et a moins de difficulté avec le processus de remise en gaine. Si la zone d'atterrissage proximale se trouve dans le segment viscéral de l'aorte, les enquêteurs utiliseront le dispositif Cook Fenestrated Zenith car il possède un fil de contrainte intégré et est conçu pour une approche transfémorale d'un AAA juxtarénal ou pararénal.

Processus de modification

1. Déployer le greffon sur la table chirurgicale stérile
2. Marquez sur le greffon les emplacements des fenestrations sur le greffon en ajustant si nécessaire pour éviter de placer des fenestrations sur les stents
3. À l'aide d'un électrocoagulation portatif, façonnez la fenestration à l'emplacement approprié sur le matériau de greffe humidifié afin d'empêcher la progression par inadvertance de la taille de la fenestration
4. Si la fenestration doit rester telle quelle, un piège à col de cygne EV3 est utilisé pour façonner le marqueur sur la fenestration avec un point Gore 5-0.
5. Si la fenestration doit être transformée en branche, un stent auto-expansible Gore de taille appropriée est biseauté et façonné pour mesurer 15 mm de long et cousu à la fenestration en plus d'un collet EV3 Gooseneck avec le point Gore 5-0 .
6. Deux repères d'orientation sont placés au bord proximal et au bord distal du greffon consistant en des parties de l'anse col de cygne EV3 cousues à la partie antérieure du greffon en « J » avec un point Gore 5-0.
7. La greffe est ensuite séquentiellement contrainte en prenant soin de s'assurer que les marqueurs et l'orientation des branches restent vrais.

Processus d'implantation de greffe

1. Les marqueurs d'orientation du greffon et les fenestrations sont identifiés sous fluoroscopie de manière extracorporelle avec rotation afin de s'assurer que les marqueurs sont en place à la fois d'avant en arrière et d'un côté à l'autre. Ceci est effectué à la fois avant et après le regainage. Ceci est à nouveau confirmé lorsqu'il est inséré au niveau approprié dans le corps.
2. En utilisant l'imagerie de fusion, les parties distales des branches sont placées à 1-2 cm au-dessus des orifices des artères ou des fenestrations presque mais légèrement au-dessus des origines des artères.
3. Une fois que le greffon a été déposé à l'emplacement approprié, le greffon est dégainé un stent aortique à la fois jusqu'à ce que la première branche soit déployée.
4. Ensuite, d'en haut, les vaisseaux sont canulés séquentiellement avec un fil et un cathéter avec un angiogramme de cathéter confirmant le bon vaisseau.
5. Les stents Gore VBX extensibles à ballonnet de pontage sont ensuite posés sur un fil maximisant le chevauchement avec le vaisseau cible et la branche tout en s'évasant de manière proximale de 2 à 4 mm dans le corps principal de l'endoprothèse.
6. Une fois les dispositifs déployés, le flux est assuré de ne pas être inhibé par une sténose ou une dissection avec un angiogramme sélectif, puis l'endogreffe est étendue distalement dans une endoprothèse précédemment placée, une aorte normale ou une aorte remplacée chirurgicalement.
7. Une fois terminé, un autre angiogramme de complétion est effectué pour assurer un écoulement à travers tous les vaisseaux ramifiés, et aucune endofuite majeure corrigible.