Protokolla ruokinta-intoleranssista keskosilla

Maailmanlaajuisesti syntyy noin 15 miljoonaa keskosta joka vuosi, ja määrä kasvaa asteittain. Epäkypsän ruoansulatus-, imeytymis- ja immunologisten toimintojensa vuoksi keskoset ovat erityisen herkkiä limakalvotulehdukselle ja bakteerien liikakasvulle, mikä voi johtaa ruokinta-intoleranssiin (FI). FI:tä esiintyy usein keskosilla, erityisesti niillä, joiden raskausikä on alle 32 viikkoa tai syntymäpaino alle 1500 g. FI määritellään kyvyttömyydeksi sulattaa enteraalista ruokintaa, ja sille on ominaista lisääntynyt mahalaukun jäännös, vatsan turvotus, oksentelu tai molemmat. Tämä viivästyttää täyden enteraalisen ravitsemuksen toteutumista ja pidentää parenteraalisen ravitsemuksen kestoa, mikä lisää infektioriskiä, ​​pidentää sairaalahoidon kestoa ja lisää taloudellisia kustannuksia. ravitsemus, ruokintamenetelmien muuttaminen, probioottien tai lääkkeiden käyttö ja hoitotoimet, mutta nämä toimenpiteet eivät ole täysin tehokkaita. FI:n ruokintastrategia on tärkeä kliininen haaste neonatologeille. Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee äidinmaitoa (HM), joka liittyy vähemmän ruokinta-intoleranssiin, ensisijaiseksi maidoksi keskosille. HM ei kuitenkaan ole aina saatavilla rintamaitopankkien puutteen, äidin sairauksien ja maantieteellisten tekijöiden vuoksi, ja siksi tarvitaan korviketta.

Tällä hetkellä vaihtoehtoisia kaavoja ovat Preterm Formula (PF), Partally Hydrolysed Formula (PHF), Extensively Hydrolysed Formula (EHF) ja Amino Acid-Based Formula (AAF), et ai. PF:ää käytetään keskosilla, kun äidinmaitoa ei ole saatavilla. Kliinisesti PHF, EHF ja AAF ovat yleisesti käytössä kohtalaisen tai vaikean lehmänmaidon proteiiniallergian hoidossa ja ehkäisyssä potilailla, joilla on suuri allergiariski. PF-proteiinia sisältävä koskematon proteiini ei välttämättä sovi vauvoille, joilla on FI. Äskettäin ohjeessa mainittiin, että PHF:n, EHF:n ja AAF:n käyttöä voitaisiin harkita vaikeassa ruokinta-intoleranssissa.

Mihatsch et ai. raportoivat, että EHF paransi ruokintatoleranssia ja mahdollisti täydellisen enteraalisen ruokinnan nopeamman perustamisen verrattuna tavalliseen PF:ään keskosilla. EHF:n käyttö voisi vähentää hapan gastroesofageaalista refluksia keskosilla, joilla on FI. Tuoreen Cochranen meta-analyysin mukaan olemassa olevat tiedot eivät tukeneet johtopäätöksiä siitä, että PHF:n tai EHF:n ruokinta vaikuttaisi FI- tai nekrotisoivan enterokoliitin (NEC) riskiin, mutta tiedot, jotka voitaisiin ottaa pois julkaistuista tutkimuksista analysoitavaksi, olivat rajalliset. Raimondi et ai. raportoivat, että keskoset, joilla oli vakava ruokinta-intoleranssi, vähensivät merkittävästi ja nopeasti mahalaukun jäännöstilavuutta AAF:n käyttöönoton jälkeen. Jang et ai. havaitsi, että ulosteen kalprotektiinitasot AAF-syötetyillä vauvoilla, joilla oli FI, olivat merkittävästi alhaisemmat kuin HM- tai PF-ruokituilla vauvoilla, joilla oli FI, ja osoittivat FI:n oireiden ja merkkien paranemista. Näissä tutkimuksissa on kuitenkin joitain puutteita, kuten pieni otoskoko, eikä satunnaistamista. Mikä kaava sopii paremmin keskosille, joilla on FI? Tieteellistä näyttöä ei ole tällä hetkellä saatavilla.

Aiempien tutkimusten perusteella tutkijat suunnittelevat satunnaistetun, prospektiivisen kliinisen tutkimuksen AAF vs EHF ruokinta-intoleranssista. tutkijat olettavat, että AAF voi parantaa ruokinta-intoleranssia ja saavuttaa täyden enteraalisen ruokinnan nopeammin kuin EHF.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, mahdollistaako AAF nopeamman täydellisen enteraalisen ruokinnan aloittamisen keskosilla FI-potilailla EHF:ään verrattuna ja auttaako kehittämään parempia ohjeita ja ruokintakäytäntöjä.

Tämä tutkimus on suunniteltu yhden keskuksen, satunnaistetuksi, prospektiiviseksi, sokkoutetuksi kliiniseksi tutkimukseksi. Tutkimukseen otetaan mukaan yhteensä 190 keskosta, joiden raskausikä on alle 32 viikkoa tai syntymäpaino < 1500 g ja joilla on FI-diagnoosi. Osallistujat satunnaistetaan AAF- tai EHF-ryhmään.

Kaikki koehenkilöt rekrytoidaan Chongqingin lääketieteellisen yliopiston (Chongqing, Kiina) lastensairaalaan, korkea-asteen yliopistolliseen sairaalaan, jossa on 250-paikkainen vastasyntyneiden yksikkö, johon on otettu vuosittain noin 8000 vastasyntynyttä viimeisen kahden vuoden aikana.

Päättymiskriteerit: purkaminen vakaassa tilassa neuvonnan kanssa.

Poistumiskriteerit:

1. Kuolema tai vuoto ennen täydellistä enteraalista ravitsemusta.
2. Huoltajan pyyntö vetäytyä tutkimuksesta.
3. Sepsis, NEC, hengitystuen käyttö tai kriittinen sairaus eivät sovellu tutkimukseen osallistumisen jatkamiseen.

Tämä on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Inkluusio- ja poissulkemiskriteerit täyttävät potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään, ryhmään A (AAF) ja ryhmään B (EHF). Täyteen enteraaliseen ruokkimiseen kuluva aika on ensisijainen tulosmitta. Samaa tutkimusta ei ole toistaiseksi raportoitu. Raimondin tutkimuksen ja kliinisen käytännön kokemuksen mukaan keskimääräinen aika täysiin enteraaliseen ruokitukseen A-ryhmässä on 23,6±15,6 päivää, mikä vastaa 30 %:n eroa, aika täyteen enteraaliseen ruokitukseen kahden ryhmän välillä eroaa noin 7,08 päivää. Hypoteesitestit ovat kaksipuolisia, joiden merkitsevyystaso on 5 %, kun taas tilastollinen teho on asetettu 80 %:iin. Laskennan jälkeen vaaditaan 76 otoskokoa ryhmää kohden, mikä vastaa 20 %:n poissaoloprosenttia. Mukaan tulee ottaa 95 potilasta ryhmää kohden, tämän tutkimuksen suunniteltu otoskoko on yhteensä vähintään 190 potilasta.

Satunnaistaminen suoritetaan SPSS-ohjelmistopaketissa (versio 22.0) käyttämällä satunnaislukugeneraattoria suhteessa 1:1. Tilastomies, joka ei osallistu rekrytointiin ja myöhempään tietojen analysointiin, luo satunnaistuslistan, ja luettelo piilotetaan. Kun satunnaiset allokointiluettelot on luotu, allokointiryhmä (AAF tai EHF) tallennetaan peräkkäin numeroituihin, sinetöityihin, läpinäkymättömiin kirjekuoreihin. Kolmannen osapuolen henkilö avaa nämä kirjekuoret jokaisen tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä sen jälkeen, kun perusmittaukset on saatu.

Ravitsemustuen ohjeen mukaan enteraalinen ruokinta aloitetaan ensimmäisten 24 tunnin aikana. Äidinmaitoon kannustetaan, ja ennenaikaista korviketta ruokitaan, kun äidinmaitoa ei ole saatavilla äidin tai perheen tilan vuoksi. FI-potilaita ruokitaan tilapäisesti AAF:llä (NeocateⓇ; Nutricia, Lontoo, UK) tai EHF:llä (AlfareⓇ; Nestle, Alankomaat) HM:n tai PF:n sijaan. Ravintorehut alkavat 15-20 ml/kg/vrk, lisätään 20-30 ml/kg/vrk. Mahalaukun jäännöstilavuus (GRV) tarkistetaan ennen jokaista ruokintaa. Jos GRV on ≥ 50 % edellisestä ruokinnasta, lopeta enteraalinen ruokinta 1 tunniksi ja potilaat arvioidaan uudelleen. Jos GRV ei parane, täydellinen verenkuva, C-reaktiivinen proteiini (CRP) ja vatsan röntgenkuvaus tehdään ja arvioidaan. Jos nämä tulokset voivat sulkea pois NEC:n ja vakavan infektion, potilaita ruokitaan samoilla määrillä 2-3 päivän ajan. Enteraalista ruokintaa lisätään samalla nopeudella, kunnes saavutetaan täysi enteraalinen ruokinta (150 ml/kg/vrk) 3 tunnin välein. Enteraalista ruokintaa pidätetään: jos mahalaukussa on verisiä tai sappipitoisia jäämiä, vatsan poikkeavien tutkimusten ja/tai poikkeavien vatsan röntgenkuvausten yhteydessä. Heti kun jäännökset, vatsan tutkimus ja/tai röntgen palautuvat normaaliksi, ruokintaa jatketaan AAF:lla tai EHF:llä samalla nopeudella. Kun FI-potilaat osoittavat kliinistä paranemista, AAF- tai EHF-ruokinta lopetetaan ja edellinen ruokinta, joko HM tai PF, jatketaan. Kun täysi enteraalinen ravitsemus on riittämätön, kaikki potilaat saavat parenteraalista ravitsemusliuosta, jota vähennetään asteittain enteraalisen ruokinnan lisääntyessä. Muut rutiinihoidot FI:lle annetaan ohjeiden mukaisesti kahdessa ryhmässä.

Rekrytoinnista vastaava tutkija suorittaa kaikki arvioinnit ja pysyy sokeana potilaiden tilan suhteen interventioon koko tutkimuksen ajan.

Seuraavat muuttujat: ikä, sukupuoli, syntymäpaino, syntymän pituus, synnytystapa, raskausaika, monisikiö, sukuhistoria, syntymähistoria, nykyinen tila.

Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmistopakettia, versiota 22.0. Normaalijakaumaa noudattavat mittaustiedot ilmaistaan ​​x±s:na ja ryhmien väliseen vertailuun käytetään t-testiä. Ei-normaalijakautumat jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​mediaanina kvartiilivälillä ja niitä verrataan Mann-Whitney U -testillä. Luettelotiedot ilmaistaan ​​nopeudella (%) ja analysoidaan khin neliötestillä tai Fisherin eksaktitestillä. P < 0,05 katsotaan merkittäviksi tilastollisiksi eroiksi.

Ensin tunnistetaan rekrytoinnista ja laadunvalvonnasta vastaavat henkilöt. Potilaat, jotka täyttivät kaikki osallistumiskriteerit ja eivät yhtäkään poissulkemiskriteeristä, rekrytoidaan tähän tutkimukseen sähköisen sairauskertomusjärjestelmän kautta. Sitten heidän laillisille huoltajilleen tiedotetaan tämän tutkimuksen sisällöstä, he allekirjoittavat kirjallisen tietoisen suostumuksen ja täyttävät rekisteröintilomakkeen. Laadunvalvoja valitsee satunnaisesti potilaiden huoltajista rekrytoinnin aikana ja kysyy, ovatko he lukeneet ja ymmärtäneet kirjallisen tietoisen suostumuslomakkeen varmistaakseen potilaiden ja huoltajien oikeuksien turvaamisen.

Tiedonhallinta ja seuranta suoritetaan ResMan Research Managerin (http://www.medresman.org) avulla ja kaikki tietojoukot suojataan salasanalla. Vain tutkimukseen suoraan osallistuvilla tutkijoilla on pääsy tilinumeroon ja salasanaan. Tutkijat kirjaavat tiedot oikein, täydellisesti, selkeästi ja oikea-aikaisesti tapausraporttilomakkeisiin (CRF) alkuperäisen havainnon mukaisesti. Tarkastuksen jälkeiset CRF:t tulee toimittaa ajoissa kliinisen tutkimuksen tietovastaavalle. Valtuutetut tutkijat syöttävät tiedot ResManiin. Tietojen syöttäminen tapahtuu kaksoissyöttämällä, ja täsmäytys suoritetaan sen jälkeen, kun epäjohdonmukaiset tiedot on tarkistettu. Alkuperäiset CRF-tiedostot tallennetaan numerojärjestyksessä ja säilytetään lukituissa kaapeissa tietojen syöttämisen ja tarkistuksen jälkeen.