Протокол при пищевой непереносимости у недоношенных детей

Ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей, и это число постепенно увеличивается. Из-за незрелости пищеварительной, абсорбционной и иммунологической функций недоношенные дети особенно восприимчивы к воспалению слизистой оболочки и избыточному бактериальному росту, что может привести к пищевой непереносимости (ПИ). FI часто возникает у недоношенных детей, особенно у детей с гестационным возрастом <32 недель или массой тела при рождении <1500 г. FI определяется как неспособность переваривать энтеральное питание и характеризуется повышенным содержанием остатков пищи в желудке, вздутием живота, рвотой или тем и другим. Это задерживает переход на полное энтеральное питание и удлиняет продолжительность парентерального питания, что увеличивает риск инфекций, удлиняет сроки пребывания в стационаре и увеличивает экономические затраты. В настоящее время существуют некоторые меры профилактики и лечения ФП, включая оптимизацию энтерального питание, изменение методов кормления, использование пробиотиков или лекарств, уход за больными, но эти меры не являются полностью эффективными. Стратегия кормления при FI является важной клинической проблемой для неонатологов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует человеческое молоко (ГМ) в связи с меньшей пищевой непереносимостью в качестве молока первого выбора для недоношенных. Однако ГМ не всегда доступен из-за отсутствия банков грудного молока, болезней матери и географических факторов, в связи с чем требуется искусственное вскармливание.

В настоящее время альтернативные смеси включают смесь для недоношенных (PF), частично гидролизованную смесь (PHF), сильно гидролизованную смесь (EHF) и смесь на основе аминокислот (AAF) и др. PF используется у недоношенных детей, когда грудное молоко недоступно. Клинически PHF, EHF и AAF обычно используются для лечения умеренной и тяжелой аллергии на белок коровьего молока и профилактики у пациентов с высоким риском аллергии. PF, содержащий интактный белок, может не подходить для младенцев с FI. Недавно в руководстве упоминалось, что PHF, EHF и AAF можно рассматривать для использования при тяжелой пищевой непереносимости.

Михач и др. сообщили, что КВЧ улучшает толерантность к кормлению и позволяет более быстро перейти на полное энтеральное питание по сравнению со стандартным ПФ у недоношенных детей. Использование КВЧ может уменьшить кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс у недоношенных детей с ФИ. Недавний метаанализ Кокрейна показал, что существующие данные не подтверждают выводы о том, что кормление PHF или EHF влияет на риск FI или некротизирующего энтероколита (NEC), но данные, которые можно было извлечь из опубликованных исследований для анализа, были ограничены. Раймонди и др. сообщили, что недоношенные дети с тяжелой пищевой непереносимостью значительно и быстро уменьшали остаточный объем желудка после введения ААФ. Джанг и др. обнаружили, что уровни кальпротектина в кале у детей с FI, получавших AAF, были значительно ниже, чем у детей с FI, получавших HM или PF, и продемонстрировали улучшение симптомов и признаков FI. Однако у этих исследований есть некоторые недостатки, такие как небольшой размер выборки и отсутствие рандомизации. Какая смесь больше подходит для недоношенных детей с FI? В настоящее время научных доказательств нет.

Основываясь на предыдущих исследованиях, исследователи разрабатывают рандомизированное проспективное клиническое исследование AAF и EHF при пищевой непереносимости. исследователи предполагают, что AAF может улучшить непереносимость питания и быстрее установить полное энтеральное питание по сравнению с EHF.

Целью настоящего исследования является изучение того, позволяет ли AAF более быстро перейти на полное энтеральное питание у недоношенных детей с FI по сравнению с EHF, и помочь разработать улучшенные рекомендации и методы кормления.

Это исследование разработано как одноцентровое рандомизированное проспективное слепое клиническое исследование. Всего в исследование будет включено 190 недоношенных детей с гестационным возрастом < 32 недель или массой тела при рождении < 1500 г с диагнозом ФИ. Участники будут рандомизированы в группу AAF или группу EHF.

Все испытуемые будут набраны в Детской больнице Чунцинского медицинского университета (Чунцин, Китай), университетской больнице третичного уровня, в которой есть отделение для новорожденных на 250 коек, ежегодное количество госпитализаций составляет около 8000 новорожденных за последние два года.

Критерии прекращения: выписка в стабильном состоянии с рекомендацией.

Критерии выхода:

1. Смерть или выписка до полного энтерального питания.
2. Просьба опекуна выйти из исследования.
3. Сепсис, НЭК, использование искусственной вентиляции легких или критическое состояние не подходят для продолжения участия в исследовании.

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Пациентов, отвечающих критериям включения и исключения, случайным образом делят на две группы: группу A (AAF) и группу B (EHF). Время достижения полного энтерального питания является основным критерием результата; то же самое исследование не сообщается в настоящее время. Согласно исследованию Раймонди и опыту клинической практики, среднее время до полного энтерального питания в группе А составляет 23,6±15,6 дня, что составляет 30% расхождения, время до полного энтерального питания между двумя группами различается примерно на 7,08 дня. Проверка гипотез является двусторонней с уровнем значимости 5%, а статистическая мощность установлена ​​на уровне 80%. После расчета требуется размер выборки 76 человек на группу, что составляет 20% промахов. Необходимо включить 95 пациентов в группу, запланированный размер выборки этого исследования составляет не менее 190 пациентов.

Рандомизация будет производиться в программном пакете SPSS (версия 22.0) с использованием генератора случайных чисел в соотношении 1:1. Статистик, не участвующий в наборе и последующем анализе данных, сформирует список рандомизации, и этот список будет скрыт. После создания случайных списков распределения группа распределения (AAF или EHF) будет храниться в последовательно пронумерованных, запечатанных, непрозрачных конвертах. Эти конверты будут открываться сторонним лицом при каждом включении в исследование после получения исходных показателей.

Согласно рекомендациям по нутритивной поддержке, энтеральное питание начинают с первых 24 часов жизни. Поощряется грудное молоко, а смесью для недоношенных кормят, когда грудное молоко недоступно из-за состояния матери или семьи. Пациентов с FI временно кормят AAF (NeocateⓇ; Nutricia, Лондон, Великобритания) или EHF (AlfareⓇ; Nestle, Нидерланды) вместо HM или PF. Питательные корма начинают с 15-20 мл/кг/день, увеличивают на 20-30 мл/кг/день. Остаточный объем желудка (ОПЖ) проверяют перед каждым кормлением. Если GRV составляет ≥ 50% от предыдущего питания, то прекращают энтеральное питание на 1 час и проводят повторное обследование пациентов. Если ГРВ не улучшается, проводят и оценивают общий анализ крови, С-реактивный белок (СРБ) и рентгенографию брюшной полости. Если эти результаты позволяют исключить НЭК и тяжелую инфекцию, пациентов кормят в тех же количествах в течение 2-3 дней. Энтеральное питание увеличивают с той же скоростью, пока не будет достигнуто полное энтеральное питание (150 мл/кг/день) каждые 3 часа. Энтеральное питание отменяют: при наличии остатков крови или желчи в желудке, в случаях отклонений от нормы при исследовании брюшной полости и/или при отклонениях от нормы при рентгенологическом исследовании брюшной полости. Как только остаточные явления, результаты абдоминального исследования и/или рентгенограммы приходят в норму, кормление возобновляется с помощью AAF или EHF с той же скоростью. Как только у пациентов с FI наблюдается клиническое улучшение, питание AAF или EHF прекращается, и возобновляется предыдущее питание HM или PF. При недостаточности полноценного энтерального питания все больные получают растворы для парентерального питания, количество которых постепенно снижается по мере увеличения энтерального питания. Другие рутинные методы лечения FI назначаются в двух группах в соответствии с рекомендациями.

Исследователь, ответственный за набор, будет проводить все оценки и не будет знать о статусе пациентов в отношении вмешательства на протяжении всего исследования.

Следующие переменные: возраст, пол, масса тела при рождении, длина тела при рождении, способ родоразрешения, гестационный возраст, многоплодная беременность, семейный анамнез, история рождения, история настоящего состояния.

Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ SPSS версии 22.0. Данные измерений, подчиняющиеся нормальному распределению, выражаются как x±s, а t-критерий используется для сравнения между группами. Непрерывные переменные с ненормальным распределением выражаются в виде медианы с межквартильным диапазоном и сравниваются с использованием U-критерия Манна-Уитни. Данные подсчета выражены в процентах (%) и проанализированы критерием хи-квадрат или точным критерием Фишера. P < 0,05 считается статистически значимой разницей.

Во-первых, определяются лица, отвечающие за набор и контроль качества. Пациенты, которые соответствовали всем критериям включения и ни одному из критериев исключения, набираются в это исследование через систему электронных медицинских карт. Затем их законные опекуны информируются о содержании этого исследования, подписывают письменное информированное согласие и заполняют регистрационную форму. Контролер качества случайным образом выбирает опекунов пациентов в ходе набора и спрашивает, прочитали ли они и поняли ли они письменную форму информированного согласия, чтобы обеспечить защиту прав пациентов и опекунов.

Управление данными и мониторинг будут осуществляться с помощью ResMan Research Manager (http://www.medresman.org), а все наборы данных будут защищены паролем. Только исследователи, непосредственно участвующие в исследовании, будут иметь доступ к номеру учетной записи и паролю. Следователи правильно, полно, четко и своевременно записывают данные в регистрационные формы (ИРК) по первоначальному наблюдению. CRF после проверки необходимо своевременно передать администратору данных клинического исследования. Данные будут вводиться в ResMan авторизованными исследователями. Ввод данных будет осуществляться путем двойного ввода, а сопоставление будет проводиться после проверки противоречивых данных. Оригинальные CRF хранятся в порядке нумерации и хранятся в закрытых шкафах после завершения ввода и просмотра данных.