Protokoll for fôringsintoleranse hos premature spedbarn

Globalt blir det født omtrent 15 millioner premature barn hvert år, og dette antallet øker gradvis. På grunn av de umodne fordøyelses-, absorberende og immunologiske funksjonene er premature spedbarn spesielt utsatt for slimhinnebetennelse og bakteriell overvekst, noe som kan føre til matintoleranse (FI). FI forekommer ofte hos premature spedbarn, spesielt hos de med en svangerskapsalder på <32 uker eller en fødselsvekt på <1500 g. FI er definert som manglende evne til å fordøye enteral fôring, og er preget av økte gastriske rester, abdominal distensjon, oppkast eller begge deler. Dette forsinker etableringen av full enteral ernæring og forlenger varigheten av parenteral ernæring, og øker dermed risikoen for infeksjoner, forlenger lengden på sykehusoppholdet og øker økonomiske kostnader. I dag er det noen forebyggende og behandlingstiltak for FI inkludert optimalisering av enteral ernæring ernæring, modifikasjon av fôringsmetoder, bruk av probiotika eller medisin, og sykepleietiltak, men disse tiltakene er ikke fullt ut effektive. Fôringsstrategi for FI er en viktig klinisk utfordring for neonatologer. Assosiert med mindre fôringsintoleranse, anbefales morsmelk (HM) av Verdens helseorganisasjon (WHO) som førstevalgsmelk for premature. Imidlertid er HM ikke alltid tilgjengelig på grunn av mangelen på morsmelkbanker, sykdommer hos mor og geografiske faktorer, og derfor er formelmating nødvendig.

Foreløpig inkluderer de alternative formlene Preterm Formula (PF), Partially Hydrolyzed Formula (PHF), Extensively Hydrolyzed Formula (EHF) og Amino Acid-Based Formula (AAF), et al. PF brukes til premature spedbarn når morsmelk ikke er tilgjengelig. Klinisk er PHF, EHF og AAF ofte brukt i behandling for moderat til alvorlig kumelkproteinallergi og forebygging for pasienter med høy risiko for allergi. PF som inneholder intakt protein er kanskje ikke egnet for spedbarn med FI. Nylig nevnte en retningslinje at PHF, EHF og AAF kan vurderes for bruk ved alvorlig fôringsintoleranse.

Mihatsch et al. rapporterte at EHF forbedret fôringstoleransen og muliggjorde en raskere etablering av full enteral fôring sammenlignet med standard PF hos premature spedbarn. Bruk av EHF kan redusere sur gastroøsofageal refluks hos premature spedbarn med FI. En fersk Cochrane-metaanalyse fant at eksisterende data ikke støttet konklusjoner om at fôring av PHF eller EHF påvirket risikoen for FI eller nekrotiserende enterokolitt (NEC), men dataene som kunne abstraheres fra publiserte studier for analyse var begrenset. Raimondi et al. rapporterte at premature spedbarn med alvorlig matintoleranse betydelig og raskt reduserte restvolumet i magen etter introduksjon av AAF. Jang et al. fant at de fekale kalprotektinnivåene hos AAF-matede spedbarn med FI var signifikant lavere enn hos HM- eller PF-matede spedbarn med FI og viste forbedring i symptomene og tegnene på FI. Imidlertid har disse studiene noen defekter, for eksempel små utvalgsstørrelser, og ingen randomisering. Hvilken formel er mer egnet for premature spedbarn med FI? Ingen vitenskapelig bevis er tilgjengelig for øyeblikket.

Basert på tidligere forskning, designer etterforskerne en randomisert, prospektiv, klinisk studie av AAF vs EHF i fôringsintoleranse. etterforskere antar at AAF kan forbedre fôringsintoleransen og etablere full enteral fôring raskere sammenlignet med EHF.

Målet med denne studien er å undersøke om AAF muliggjør en raskere etablering av full enteral fôring hos premature spedbarn med FI sammenlignet med EHF og bidra til å etablere forbedrede retningslinjer og fôringspraksis.

Denne studien er designet som en enkeltsenter, randomisert, prospektiv, blindet klinisk studie. Totalt 190 premature spedbarn med svangerskapsalder < 32 uker eller fødselsvekt < 1500g med diagnose FI vil bli inkludert i studien. Deltakerne vil bli randomisert til AAF-gruppen eller EHF-gruppen.

Alle fagene vil bli rekruttert ved barnesykehuset ved Chongqing Medical University (Chongqing, Kina), et tertiært universitetssykehus som har en nyfødtenhet med 250 senger og en årlig innleggelsesrate på rundt 8000 nyfødte de siste to årene.

Avslutningskriterier: utslipp i stabil tilstand med råd.

Utgangskriterier:

1. Død eller utflod før total enteral ernæring.
2. Foresattes anmodning om å trekke seg fra studien.
3. Sepsis, NEC, bruk av ventilasjonsstøtte eller kritisk sykdom er ikke egnet for å fortsette å delta i studien.

Dette er en prospektiv randomisert kontrollert studie. Pasienter som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene er tilfeldig delt inn i to grupper, gruppe A (AAF) og gruppe B (EHF). Tid til å nå full enteral ernæring er det primære resultatmålet; den samme forskningen er foreløpig ikke rapportert. I følge Raimondis studie og erfaring i klinisk praksis, er gjennomsnittstiden til full enteral fôring i gruppe A 23,6±15,6 dager, noe som utgjør 30 % forskjell, og tiden til full enteral fôring mellom to grupper varierer med ca. 7,08 dager. Hypotesetestene er tosidige med et signifikansnivå på 5 %, mens den statistiske makten er satt til 80 %. Etter beregning kreves en prøvestørrelse på 76 per gruppe, noe som utgjør en 20 % feilrate. 95 pasienter per gruppe må inkluderes, den planlagte utvalgsstørrelsen for denne studien er minst 190 pasienter totalt.

Randomisering vil bli utført i SPSS programvarepakke (versjon 22.0) ved hjelp av en tilfeldig tallgenerator i forholdet 1:1. En statistiker som ikke er involvert i rekruttering og påfølgende dataanalyse vil generere randomiseringslisten, og listen vil bli skjult. Etter at tilfeldige tildelingslister er generert, vil tildelingsgruppen (AAF eller EHF) lagres i sekvensielt nummererte, forseglede, ugjennomsiktige konvolutter. Disse konvoluttene vil bli åpnet av en tredjepart ved hver studiepåmelding, etter at grunnlinjemål er oppnådd.

I følge retningslinjen for ernæringsstøtte startes enteral fôring med i de første 24 timene av livet. Morsmelk oppmuntres, og morsmelkerstatning gis når morsmelk ikke er tilgjengelig på grunn av mors eller families tilstand. Pasienter med FI mates midlertidig med AAF (NeocateⓇ; Nutricia, London, Storbritannia) eller EHF (AlfareⓇ; Nestle, Nederland) i stedet for HM eller PF. Næringsinntak starter ved 15-20 ml/kg/dag, økes med 20-30 ml/kg/dag. Mages restvolum (GRV) kontrolleres før hver fôring. Hvis GRV er ≥ 50 % av forrige fôring, stopp enteral fôring i 1 time og pasientene vurderes på nytt. Dersom GRV ikke forbedres, utføres og vurderes fullstendig blodtelling, C-reaktivt protein (CRP) og abdominal røntgen. Hvis disse resultatene kan utelukke NEC og alvorlig infeksjon, mates pasientene i samme mengde i 2-3 dager. Enteral fôring økes med samme hastighet inntil full enteral fôring (150 ml/kg/dag) hver 3. time er nådd. Enteral mating holdes tilbake: i nærvær av blodige eller biliære gastriske rester, ved unormal abdominal undersøkelse og/eller ved unormal abdominal røntgen. Så snart rester, abdominalundersøkelse og/eller røntgen normaliseres, gjenopptas fôringen med AAF eller EHF i samme hastighet. Når pasientene med FI viser klinisk bedring, avbrytes AAF- eller EHF-fôring, og den forrige fôringen gjenopptas enten HM eller PF. Når full enteral ernæring er utilstrekkelig, får alle pasienter parenterale ernæringsløsninger, som gradvis reduseres med økende enteral ernæring. Andre rutinebehandlinger for FI gis i de to gruppene etter retningslinjene.

Utforskeren som er ansvarlig for rekruttering vil utføre alle evalueringene og forbli blindet for statusen til pasientene med hensyn til intervensjonen gjennom hele studien.

Følgende variabler: alder, kjønn, fødselsvekt, fødselslengde, fødselsmodus, svangerskapsalder, multippel svangerskap, familiehistorie, fødselshistorie, historie med nåværende tilstand.

Den statistiske analysen utføres ved hjelp av SPSS-programvarepakken, versjon 22.0. Måledataene som følger normalfordelingen uttrykkes som x±s, og t-testen brukes for sammenligning mellom grupper. Ikke-normalfordelte kontinuerlige variabler uttrykkes som median med interkvartilt område og sammenlignes med Mann-Whitney U-testen. Oppregningsdataene er uttrykt ved rate (%) og analysert med kjikvadrattest eller Fisher eksakt test. P < 0,05 anses som signifikante statistiske forskjeller.

Først identifiseres personer med ansvar for rekruttering og kvalitetskontroll. Pasienter som oppfylte alle inklusjonskriteriene og ingen av eksklusjonskriteriene rekrutteres i denne studien gjennom det elektroniske journalsystemet. Deretter blir deres juridiske foresatte informert om innholdet i denne studien, signerer et skriftlig informert samtykke og fyller ut et registreringsskjema. Kvalitetskontrolløren velger tilfeldig blant foresatte til pasienter i løpet av rekrutteringen og spør om de har lest og forstått det skriftlige informerte samtykkeskjemaet, for å sikre at rettighetene til pasienter og foresatte ivaretas.

Databehandling og overvåking vil bli utført ved å bruke ResMan Research Manager (http://www.medresman.org), og alle datasett vil være passordbeskyttet. Bare etterforskerne som er direkte involvert i studien vil ha tilgang til kontonummeret og passordet. Etterforskere registrerer data korrekt, fullstendig, tydelig og rettidig i saksrapportskjemaene (CRF) i henhold til opprinnelig observasjon. CRF-ene etter inspeksjon må sendes til dataadministratoren for den kliniske forskningen i tide. Data vil bli lagt inn i ResMan av autoriserte forskere. Datainntasting vil skje ved dobbel registrering, og matching vil bli utført etter at inkonsistente data er gjennomgått. Originale CRF-er lagres i numerisk rekkefølge og oppbevares i låste skap etter at datainntasting og gjennomgang er fullført.