Protokol pro intoleranci krmení u předčasně narozených dětí

Na celém světě se každý rok narodí přibližně 15 milionů předčasně narozených dětí, přičemž toto číslo se postupně zvyšuje. Kvůli nezralým trávicím, absorpčním a imunologickým funkcím jsou předčasně narozené děti zvláště náchylné k zánětu sliznice a nadměrnému růstu bakterií, což může vést k intoleranci krmení (FI). FI se často vyskytuje u předčasně narozených dětí, zejména u dětí s gestačním věkem <32 týdnů nebo porodní hmotností <1500 g. FI je definována jako neschopnost trávit enterální výživu a je charakterizována zvýšenými žaludečními rezidui, abdominální distenzí, zvracením nebo obojím. To oddaluje zavedení plnohodnotné enterální výživy a prodlužuje dobu parenterální výživy, čímž se zvyšuje riziko infekcí, prodlužuje se doba hospitalizace a zvyšují ekonomické náklady V současné době existují některá preventivní a léčebná opatření pro FI včetně optimalizace enterální výživy. výživa, úprava způsobu krmení, užívání probiotik či léků a ošetřovatelské intervence, ale tato opatření nejsou plně účinná. Strategie krmení pro FI je pro neonatology důležitou klinickou výzvou. V souvislosti s menší intolerancí krmení je lidské mléko (HM) doporučeno Světovou zdravotnickou organizací (WHO) jako mléko první volby pro předčasně narozené. HM však není vždy k dispozici kvůli nedostatku bank mateřského mléka, nemocem matky a geografickým faktorům, a proto je vyžadována umělá výživa.

V současné době alternativní formule zahrnují Preterm Formula (PF), Částečně hydrolyzovaný Formula (PHF), Extensively Hydrolyzed Formula (EHF) a Amino Acid-Based Formula (AAF), et al. PF se používá u předčasně narozených dětí, když není k dispozici mateřské mléko. Klinicky se PHF, EHF a AAF běžně používají při léčbě středně těžké až těžké alergie na bílkovinu kravského mléka a prevenci u pacientů s vysokým rizikem alergie. PF obsahující intaktní protein nemusí být vhodný pro kojence s FI. Nedávno doporučení zmiňovalo, že PHF, EHF a AAF by mohly být zváženy pro použití při těžké intoleranci krmení.

Mihatsch a kol. uvedli, že EHF zlepšilo toleranci krmení a umožnilo rychlejší zavedení plné enterální výživy ve srovnání se standardní PF u předčasně narozených dětí. Použití EHF by mohlo snížit kyselý gastroezofageální reflux u předčasně narozených dětí s FI. Nedávná metaanalýza Cochrane zjistila, že existující údaje nepodporují závěry, že krmení PHF nebo EHF ovlivňovalo riziko FI nebo nekrotizující enterokolitidy (NEC), ale údaje, které bylo možné abstrahovat z publikovaných studií pro analýzu, byly omezené. Raimondi a kol. uvedli, že předčasně narozené děti s těžkou intolerancí krmení významně a rychle snížily reziduální objem žaludku po zavedení AAF. Jang a kol. zjistili, že hladiny fekálního kalprotektinu u dětí krmených AAF s FI byly významně nižší než hladiny u kojenců krmených HM nebo PF s FI a vykazovaly zlepšení symptomů a známek FI. Tyto studie však mají některé nedostatky, jako je malá velikost vzorku a žádná randomizace. Která výživa je vhodnější pro předčasně narozené děti s FI? V současnosti nejsou k dispozici žádné vědecké důkazy.

Na základě předchozího výzkumu navrhli vědci randomizovanou prospektivní klinickou studii AAF vs. EHF u intolerance krmení. vyšetřovatelé předpokládají, že AAF může zlepšit intoleranci krmení a nastolit plnou enterální výživu rychleji ve srovnání s EHF.

Cílem této studie je zjistit, zda AAF umožňuje rychlejší zavedení plného enterálního krmení u předčasně narozených dětí s FI ve srovnání s EHF a pomáhá vytvořit lepší pokyny a praktiky krmení.

Tato studie je navržena jako jednocentrová, randomizovaná, prospektivní, zaslepená klinická studie. Do studie bude zařazeno celkem 190 předčasně narozených dětí s gestačním věkem < 32 týdnů nebo porodní hmotností < 1500 g s diagnózou FI. Účastníci budou náhodně vybráni do skupiny AAF nebo skupiny EHF.

Všechny subjekty budou přijaty do dětské nemocnice Chongqing Medical University (Chongqing, Čína), terciární univerzitní nemocnice, která má novorozeneckou jednotku s 250 lůžky s roční mírou přijetí přibližně 8 000 novorozenců v posledních dvou letech.

Kritéria ukončení: propuštění ve stabilním stavu s doporučením.

Výstupní kritéria:

1. Smrt nebo výtok před celkovou enterální výživou.
2. Žádost opatrovníka o stažení ze studie.
3. Sepse, NEC, použití ventilační podpory nebo kritické onemocnění nejsou pro pokračování ve studii vhodné.

Jedná se o prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii. Pacienti splňující kritéria pro zařazení a vyloučení jsou náhodně rozděleni do dvou skupin, skupiny A (AAF) a skupiny B (EHF). Čas k dosažení plné enterální výživy je primárním výsledným měřítkem; stejný výzkum není v současnosti hlášen. Podle Raimondiho studie a zkušeností z klinické praxe je střední doba do plné enterální výživy ve skupině A 23,6±15,6 dne, což představuje 30% disparitu, doba do plné enterální výživy mezi dvěma skupinami se liší přibližně o 7,08 dne. Testy hypotéz jsou oboustranné s hladinou významnosti 5 %, přičemž statistická síla je stanovena na 80 %. Po výpočtu je vyžadován vzorek velikosti 76 na skupinu, což představuje 20% míru chyb. Je třeba zahrnout 95 pacientů na skupinu, plánovaná velikost vzorku této studie je celkem minimálně 190 pacientů.

Randomizace bude provedena v softwarovém balíku SPSS (verze 22.0) pomocí generátoru náhodných čísel v poměru 1:1. Randomizační seznam vygeneruje statistik, který se nepodílí na náboru a následné analýze dat a tento seznam bude skryt. Po vygenerování seznamů náhodného přidělení bude alokační skupina (AAF nebo EHF) uložena v postupně očíslovaných, zapečetěných, neprůhledných obálkách. Tyto obálky otevře osoba třetí strany při každém zápisu do studie, poté, co byla získána základní opatření.

Podle doporučení pro nutriční podporu se s enterální výživou začíná v prvních 24 hodinách života. Lidské mléko je podporováno a předčasně narozená výživa je zkrmována, když mateřské mléko není dostupné kvůli stavu matky nebo rodiny. Pacienti s FI jsou dočasně krmeni AAF (NeocateⓇ; Nutricia, Londýn, Velká Británie) nebo EHF (AlfareⓇ; Nestlé, Nizozemsko) místo HM nebo PF. Nutriční dávky začínají na 15-20 ml/kg/den, zvyšují se o 20-30 ml/kg/den. Před každým krmením se kontroluje reziduální objem žaludku (GRV). Pokud je GRV ≥ 50 % předchozího krmení, přerušte enterální krmení na 1 hodinu a pacienti jsou znovu vyšetřeni. Pokud se GRV nezlepší, provede se a vyhodnotí kompletní krevní obraz, C-reaktivní protein (CRP) a rentgen břicha. Pokud tyto výsledky mohou vyloučit NEC a závažnou infekci, pacienti jsou krmeni ve stejném množství po dobu 2-3 dnů. Enterální výživa se zvyšuje stejnou rychlostí, dokud není dosaženo plné enterální výživy (150 ml/kg/den) každé 3 hodiny. Enterální výživa je zadržována: v přítomnosti krvavých nebo žlučových reziduí žaludku, v případech abnormálního vyšetření břicha a/nebo v případech abnormálního rentgenového snímku břicha. Jakmile se rezidua, vyšetření břicha a/nebo rentgen vrátí k normálu, je krmení obnoveno pomocí AAF nebo EHF stejnou rychlostí. Jakmile pacienti s FI vykazují klinické zlepšení, krmení AAF nebo EHF je přerušeno a předchozí krmení je obnoveno buď HM nebo PF. Při nedostatečné enterální výživě dostávají všichni pacienti roztoky parenterální výživy, která se se zvyšující se enterální výživou postupně snižuje. Další rutinní léčba FI se podává ve dvou skupinách podle pokynů.

Zkoušející, který je zodpovědný za nábor, provede všechna hodnocení a zůstane zaslepený vůči stavu pacientů s ohledem na intervenci v průběhu studie.

Následující proměnné: věk, pohlaví, porodní hmotnost, porodní délka, způsob porodu, gestační věk, vícečetná těhotenství, rodinná anamnéza, porodní anamnéza, anamnéza současného stavu.

Statistická analýza se provádí pomocí softwarového balíku SPSS, verze 22.0. Naměřená data podle normálního rozdělení jsou vyjádřena jako x±s a pro srovnání mezi skupinami se používá t-test. Nenormálně distribuované spojité proměnné jsou vyjádřeny jako medián s mezikvartilovým rozsahem a porovnány pomocí Mann-Whitney U testu. Údaje o výčtu jsou vyjádřeny rychlostí (%) a analyzovány chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem. P < 0,05 se považuje za významné statistické rozdíly.

Nejprve jsou identifikovány osoby odpovědné za nábor a kontrolu kvality. Pacienti, kteří splnili všechna zařazovací kritéria a žádné z vylučovacích kritérií, jsou do této studie zařazováni prostřednictvím systému elektronických lékařských záznamů. Poté jsou jejich zákonní zástupci informováni o obsahu této studie, podepíší písemný informovaný souhlas a vyplní registrační formulář. Kontrolor kvality si v průběhu náboru náhodně vybírá z opatrovníků pacientů a ptá se, zda si přečetli a porozuměli písemnému formuláři informovaného souhlasu, aby zajistil ochranu práv pacientů a opatrovníků.

Správa a monitorování dat bude prováděno pomocí ResMan Research Manager (http://www.medresman.org) a všechny datové sady budou chráněny heslem. K číslu účtu a heslu budou mít přístup pouze zkoušející přímo zapojení do studie. Vyšetřovatelé správně, úplně, jasně a včas zaznamenávají data do formulářů kazuistik (CRF) podle původního pozorování. CRF po kontrole je třeba včas předat správci dat klinického výzkumu. Data budou do ResMan vkládat autorizovaní výzkumníci. Data budou zadána dvojitým zadáním a spárování bude provedeno po kontrole nekonzistentních dat. Originální CRF jsou uloženy v číselném pořadí a uchovávány v uzamčených skříních po dokončení zadávání dat a kontrole.