Protokół dotyczący nietolerancji żywieniowych u wcześniaków

Na całym świecie co roku rodzi się około 15 milionów wcześniaków, a liczba ta stopniowo rośnie. Ze względu na niedojrzałe funkcje trawienne, chłonne i immunologiczne wcześniaki są szczególnie podatne na stany zapalne błony śluzowej i przerost bakterii, co może prowadzić do nietolerancji pokarmowej (FI). FI często występuje u wcześniaków, zwłaszcza w wieku ciążowym <32 tygodni lub z masą urodzeniową <1500 g. FI definiuje się jako niezdolność do trawienia pokarmu podawanego dojelitowo i charakteryzuje się zwiększoną zawartością resztek żołądkowych, wzdęciem brzucha, wymiotami lub jednym i drugim. Opóźnia to wprowadzenie pełnego żywienia dojelitowego i wydłuża czas trwania żywienia pozajelitowego, zwiększając w ten sposób ryzyko infekcji, wydłużając czas pobytu w szpitalu i zwiększając koszty ekonomiczne. żywienia, modyfikację sposobu żywienia, stosowanie probiotyków lub leków oraz interwencje pielęgniarskie, jednak działania te nie są w pełni skuteczne. Strategia żywienia dla FI jest ważnym wyzwaniem klinicznym dla neonatologów. Kojarzone z mniejszą nietolerancją pokarmową mleko matki (HM) jest zalecane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako mleko pierwszego wyboru dla wcześniaków. Jednak HM nie zawsze jest dostępne ze względu na brak banków mleka matki, choroby matki i czynniki geograficzne, dlatego wymagane jest karmienie mieszanką.

Obecnie alternatywne formuły obejmują formułę dla wcześniaków (PF), formułę częściowo hydrolizowaną (PHF), formułę ekstensywnie hydrolizowaną (EHF) i formułę opartą na aminokwasach (AAF) i in. PF stosuje się u wcześniaków, gdy mleko matki jest niedostępne. Klinicznie PHF, EHF i AAF są powszechnie stosowane w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej alergii na białka mleka krowiego oraz w profilaktyce u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka alergii. PF zawierający nienaruszone białko może nie być odpowiedni dla niemowląt z FI. Niedawno w wytycznych wspomniano, że PHF, EHF i AAF można rozważyć w leczeniu ciężkiej nietolerancji pokarmowej.

Mihatsch i in. podali, że EHF poprawiła tolerancję karmienia i umożliwiła szybsze ustanowienie pełnego żywienia dojelitowego w porównaniu ze standardową PF u wcześniaków. Zastosowanie KWCZ może zmniejszyć kwaśny refluks żołądkowo-przełykowy u wcześniaków z FI. Niedawna metaanaliza Cochrane wykazała, że ​​istniejące dane nie potwierdzają wniosków, że karmienie PHF lub KWCZ wpłynęło na ryzyko FI lub martwiczego zapalenia jelit (NEC), ale dane, które można było wyodrębnić z opublikowanych badań do analizy, były ograniczone. Raimondi i in. donieśli, że wcześniaki z ciężką nietolerancją karmienia znacząco i szybko zmniejszyły zalegającą objętość żołądka po wprowadzeniu AAF. Jang i in. stwierdzili, że poziomy kalprotektyny w kale u niemowląt karmionych AAF z FI były znacznie niższe niż u niemowląt karmionych HM lub PF z FI i wykazywały poprawę w zakresie objawów przedmiotowych i podmiotowych FI. Jednak badania te mają pewne wady, takie jak małe rozmiary próbek i brak randomizacji. Która mieszanka jest bardziej odpowiednia dla wcześniaków z FI? Obecnie nie są dostępne żadne dowody naukowe.

Na podstawie wcześniejszych badań badacze opracowują randomizowane, prospektywne badanie kliniczne porównujące AAF i EHF w nietolerancji pokarmowej. badacze stawiają hipotezę, że AAF może poprawić nietolerancję pokarmową i szybciej wprowadzić pełne żywienie dojelitowe w porównaniu z KWCZ.

Celem niniejszego badania jest zbadanie, czy AAF umożliwia szybsze ustanowienie pełnego żywienia dojelitowego u wcześniaków z FI w porównaniu z KWCZ i pomoc w ustaleniu ulepszonych wytycznych i praktyk żywieniowych.

To badanie zostało zaprojektowane jako jednoośrodkowe, randomizowane, prospektywne, zaślepione badanie kliniczne. Do badania zostanie włączonych łącznie 190 wcześniaków z wiekiem ciążowym < 32 tygodni lub masą urodzeniową < 1500 g z rozpoznaniem FI. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy AAF lub grupy EHF.

Wszyscy badani będą rekrutowani w Szpitalu Dziecięcym Uniwersytetu Medycznego Chongqing (Chongqing, Chiny), wyższym szpitalu uniwersyteckim, który ma 250-łóżkowy oddział noworodkowy z roczną liczbą przyjęć około 8000 noworodków w ciągu ostatnich dwóch lat.

Kryteria zakończenia: zwolnienie w stabilnym stanie z poradą.

Kryteria wyjścia:

1. Śmierć lub wypis przed całkowitym żywieniem dojelitowym.
2. Prośba opiekuna o wycofanie się z badania.
3. Sepsa, NEC, stosowanie wspomagania wentylacji lub stan krytyczny nie są odpowiednie do dalszego udziału w badaniu.

Jest to prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane. Pacjenci spełniający kryteria włączenia i wyłączenia są losowo dzieleni na dwie grupy, grupę A (AAF) i grupę B (EHF). Podstawową miarą wyniku jest czas do osiągnięcia pełnego żywienia dojelitowego; te same badania nie są obecnie zgłaszane. Według badań Raimondiego i doświadczenia w praktyce klinicznej średni czas do pełnego żywienia dojelitowego w grupie A wynosi 23,6±15,6 dnia, co stanowi 30% dysproporcję, czas do pełnego żywienia dojelitowego między dwiema grupami różni się o około 7,08 dnia. Testy hipotez są dwustronne z poziomem istotności 5%, natomiast moc statystyczna została ustalona na poziomie 80%. Po obliczeniu wymagana jest wielkość próby 76 na grupę, co odpowiada 20% wskaźnikowi chybień. Należy uwzględnić 95 pacjentów na grupę, planowana wielkość próby w tym badaniu to łącznie co najmniej 190 pacjentów.

Randomizacja zostanie przeprowadzona w pakiecie oprogramowania SPSS (wersja 22.0) przy użyciu generatora liczb losowych w stosunku 1:1. Statystyk, który nie jest zaangażowany w rekrutację i późniejszą analizę danych, wygeneruje listę randomizacji, która zostanie ukryta. Po wygenerowaniu losowych list alokacji, grupa alokacji (AAF lub EHF) zostanie umieszczona w kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach. Koperty te będą otwierane przez osobę trzecią przy każdym zapisie na badanie, po uzyskaniu podstawowych pomiarów.

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi wspomagania żywienia żywienie dojelitowe rozpoczyna się w pierwszych 24 godzinach życia. Zachęca się do podawania mleka kobiecego, a mleko modyfikowane dla wcześniaków jest podawane, gdy mleko kobiece nie jest dostępne ze względu na stan matki lub rodziny. Pacjenci z FI są tymczasowo karmieni AAF (NeocateⓇ; Nutricia, Londyn, Wielka Brytania) lub EHF (AlfareⓇ; Nestle, Holandia) zamiast HM lub PF. Pokarmy odżywcze zaczynają się od 15-20 ml/kg/dzień, są zwiększane o 20-30 ml/kg/dzień. Resztkowa objętość żołądka (GRV) jest sprawdzana przed każdym karmieniem. Jeśli GRV wynosi ≥ 50% poprzedniego karmienia, należy przerwać żywienie dojelitowe na 1 godzinę i ponownie ocenić pacjentów. Jeśli GRV nie ulegnie poprawie, wykonuje się i ocenia pełną morfologię krwi, białko C-reaktywne (CRP) i zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej. Jeśli te wyniki mogą wykluczyć NEC i ciężką infekcję, pacjenci są karmieni w tych samych ilościach przez 2-3 dni. Żywienie dojelitowe zwiększa się w tym samym tempie, aż do osiągnięcia pełnego żywienia dojelitowego (150 ml/kg/dzień) co 3 godziny. Żywienia dojelitowego wstrzymuje się: w przypadku krwawych lub żółciowych resztek żołądkowych, w przypadku nieprawidłowego badania jamy brzusznej i/lub w przypadku nieprawidłowego RTG jamy brzusznej. Jak tylko pozostałości, badanie jamy brzusznej i/lub zdjęcie rentgenowskie powrócą do normy, karmienie jest wznawiane za pomocą AAF lub KWCZ z tą samą szybkością. Gdy pacjenci z FI wykazują poprawę kliniczną, przerywa się karmienie AAF lub KWCZ i wznawia się poprzednie karmienie HM lub PF. Gdy pełne żywienie dojelitowe jest niewystarczające, wszyscy pacjenci otrzymują roztwory do żywienia pozajelitowego, których ilość stopniowo zmniejsza się wraz ze wzrostem żywienia dojelitowego. Inne rutynowe metody leczenia FI są podawane w obu grupach zgodnie z wytycznymi.

Badacz, który jest odpowiedzialny za rekrutację, przeprowadzi wszystkie oceny i pozostanie ślepy na status pacjentów w odniesieniu do interwencji przez cały okres badania.

Następujące zmienne: wiek, płeć, masa urodzeniowa, długość porodu, sposób porodu, wiek ciążowy, ciąża mnoga, wywiad rodzinny, wywiad rodzinny, historia choroby obecnej.

Analizę statystyczną przeprowadza się przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS w wersji 22.0. Dane pomiarowe zgodne z rozkładem normalnym wyrażono jako x ± s, a do porównania między grupami zastosowano test t. Zmienne ciągłe o rozkładzie innym niż normalny wyrażono jako medianę z przedziałem międzykwartylowym i porównano za pomocą testu U Manna-Whitneya. Dane zliczeniowe są wyrażone jako odsetek (%) i analizowane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. P < 0,05 uważa się za istotne różnice statystyczne.

W pierwszej kolejności identyfikowane są osoby odpowiedzialne za rekrutację i kontrolę jakości. Pacjenci, którzy spełnili wszystkie kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia, są rekrutowani do tego badania za pośrednictwem systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. Następnie ich opiekunowie prawni są informowani o treści tego badania, podpisują pisemną świadomą zgodę i wypełniają formularz rejestracyjny. Kontroler jakości wybiera losowo spośród opiekunów pacjentów w trakcie rekrutacji i pyta, czy przeczytali i zrozumieli pisemny formularz świadomej zgody, aby zapewnić ochronę praw pacjentów i opiekunów.

Zarządzanie danymi i monitorowanie będą wykonywane za pomocą ResMan Research Manager (http://www.medresman.org), a wszystkie zestawy danych będą chronione hasłem. Tylko badacze bezpośrednio zaangażowani w badanie będą mieli dostęp do numeru konta i hasła. Badacze prawidłowo, całkowicie, jasno i terminowo rejestrują dane w formularzach opisów przypadków (CRF) zgodnie z pierwotną obserwacją. CRF po kontroli muszą zostać przekazane na czas administratorowi danych badania klinicznego. Dane będą wprowadzane do ResMana przez uprawnionych badaczy. Wprowadzanie danych będzie podwójne, a dopasowanie zostanie przeprowadzone po sprawdzeniu niespójnych danych. Oryginalne CRF są przechowywane w porządku numerycznym i przechowywane w zamykanych szafkach po zakończeniu wprowadzania i przeglądania danych.