Protocolo para la intolerancia alimentaria en lactantes prematuros

A nivel mundial, aproximadamente 15 millones de bebés prematuros nacen cada año, y este número aumenta progresivamente. Debido a las funciones digestivas, de absorción e inmunológicas inmaduras, los bebés prematuros son particularmente susceptibles a la inflamación de las mucosas y al sobrecrecimiento bacteriano, lo que puede provocar intolerancia alimentaria (IF). La IF ocurre con frecuencia en bebés prematuros, especialmente en aquellos con una edad gestacional de <32 semanas o un peso al nacer de <1500 g. La IF se define como la incapacidad para digerir la alimentación enteral y se caracteriza por un aumento de los residuos gástricos, distensión abdominal, vómitos o ambos. Esto retrasa el establecimiento de una nutrición enteral completa y prolonga la duración de la nutrición parenteral, lo que aumenta el riesgo de infecciones, prolonga la estancia hospitalaria y aumenta los costes económicos. En la actualidad, existen algunas medidas de prevención y tratamiento de la IF, incluida la optimización de la nutrición, modificación de los métodos de alimentación, uso de probióticos o medicamentos e intervenciones de enfermería, pero estas medidas no son del todo efectivas. La estrategia de alimentación para la IF es un desafío clínico importante para los neonatólogos. Asociada con una menor intolerancia alimentaria, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la leche humana (HM) como la leche de primera elección para los prematuros. Sin embargo, HM no siempre está disponible debido a la falta de bancos de leche materna, enfermedades de la madre y factores geográficos, y por lo tanto, se requiere alimentación con fórmula.

Actualmente, las fórmulas alternativas incluyen fórmula para prematuros (PF), fórmula parcialmente hidrolizada (PHF), fórmula extensamente hidrolizada (EHF) y fórmula a base de aminoácidos (AAF), et al. La PF se usa en bebés prematuros cuando la leche humana no está disponible. Clínicamente, PHF, EHF y AAF se usan comúnmente en el tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca de moderada a grave y en la prevención de pacientes con alto riesgo de alergia. Los PF que contienen proteína intacta pueden no ser apropiados para bebés con IF. Recientemente, una guía mencionó que se podría considerar el uso de PHF, EHF y AAF en caso de intolerancia alimentaria grave.

Mihatsch et al. informaron que la EHF mejoró la tolerancia a la alimentación y permitió un establecimiento más rápido de la alimentación enteral completa en comparación con la PF estándar en los recién nacidos prematuros. El uso de EHF podría reducir el reflujo gastroesofágico ácido en recién nacidos prematuros con IF. Un metanálisis reciente de Cochrane encontró que los datos existentes no respaldaban las conclusiones de que la alimentación con PHF o EHF afectara el riesgo de IF o enterocolitis necrosante (NEC), pero los datos que podían extraerse de los estudios publicados para el análisis eran limitados. Raimondi et al. informaron que los recién nacidos prematuros con intolerancia alimentaria severa redujeron significativa y rápidamente el volumen residual gástrico después de la introducción de AAF. Jang et al. encontraron que los niveles de calprotectina fecal en los lactantes con IF alimentados con AAF eran significativamente más bajos que los de los lactantes con IF alimentados con HM o PF y mostraron una mejoría en los síntomas y signos de la IF. Sin embargo, estos estudios tienen algunos defectos, como tamaños de muestra pequeños y ausencia de aleatorización. ¿Qué fórmula es más adecuada para los recién nacidos prematuros con IF? No hay evidencia científica disponible en la actualidad.

Sobre la base de investigaciones anteriores, los investigadores diseñaron un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, de AAF frente a EHF en la intolerancia alimentaria. los investigadores plantean la hipótesis de que AAF puede mejorar la intolerancia alimentaria y establecer la alimentación enteral completa más rápidamente en comparación con EHF.

El objetivo del presente estudio es investigar si AAF permite un establecimiento más rápido de alimentación enteral completa en bebés prematuros con IF en comparación con EHF y ayudar a establecer mejores pautas y prácticas de alimentación.

Este estudio está diseñado como un ensayo clínico ciego, aleatorizado, prospectivo y de un solo centro. Se incluirán en el estudio un total de 190 recién nacidos prematuros con edad gestacional < 32 semanas o peso al nacer < 1500 g con diagnóstico de IF. Los participantes serán asignados aleatoriamente al grupo AAF o al grupo EHF.

Todos los sujetos serán reclutados en el Hospital Infantil de la Universidad Médica de Chongqing (Chongqing, China), un hospital universitario terciario que cuenta con una unidad neonatal de 250 camas con una tasa de admisión anual de alrededor de 8000 recién nacidos en los últimos dos años.

Criterios de terminación: alta en condiciones estables con asesoramiento.

Criterio de salida:

1. Muerte o alta antes de la nutrición enteral total.
2. Solicitud del tutor para retirarse del estudio.
3. Sepsis, ECN, uso de soporte ventilatorio o enfermedad crítica no son aptos para continuar participando en el estudio.

Este es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Los pacientes que cumplen los criterios de inclusión y exclusión se dividen aleatoriamente en dos grupos, grupo A (AAF) y grupo B (EHF). El tiempo para alcanzar la alimentación enteral completa es la medida de resultado primaria; la misma investigación no se informa en la actualidad. Según el estudio de Raimondi y la experiencia en la práctica clínica, el tiempo medio para la alimentación enteral completa en el grupo A es de 23,6 ± 15,6 días, lo que representa una disparidad del 30 %, el tiempo para la alimentación enteral completa entre dos grupos difiere en aproximadamente 7,08 días. Las pruebas de hipótesis son bilaterales con un nivel de significación del 5%, mientras que la potencia estadística se establece en el 80%. Después del cálculo, se requiere un tamaño de muestra de 76 por grupo, lo que representa una tasa de error del 20 %. Deben incluirse 95 pacientes por grupo, el tamaño de muestra planificado de este estudio es de al menos 190 pacientes en total.

La aleatorización se realizará en el paquete de software SPSS (versión 22.0) utilizando un generador de números aleatorios en una proporción de 1:1. Un estadístico que no esté involucrado en el reclutamiento y el posterior análisis de datos generará la lista de aleatorización y la lista se ocultará. Una vez que se han generado las listas de asignaciones aleatorias, el grupo de asignación (AAF o EHF) se almacenará en sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente. Estos sobres serán abiertos por un tercero en cada inscripción en el estudio, después de que se hayan obtenido las medidas de referencia.

Según la guía de soporte nutricional, la alimentación enteral se inicia en las primeras 24 horas de vida. Se fomenta la leche humana y se alimenta con fórmula para prematuros cuando no se dispone de leche humana debido a la condición de la madre o la familia. Los pacientes con IF se alimentan temporalmente con AAF (NeocateⓇ; Nutricia, Londres, Reino Unido) o EHF (AlfareⓇ; Nestlé, Países Bajos) en lugar de HM o PF. Los alimentos nutricionales comienzan en 15-20 ml/kg/día y se aumentan en 20-30 ml/kg/día. El volumen residual gástrico (GRV) se verifica antes de cada alimentación. Si el GRV es ≥ 50 % de la alimentación anterior, suspenda la alimentación enteral durante 1 hora y vuelva a evaluar a los pacientes. Si el GRV no mejora, se realizan y evalúan hemograma completo, proteína C reactiva (PCR) y radiografías abdominales. Si estos resultados pueden descartar NEC y una infección grave, se alimenta a los pacientes con las mismas cantidades durante 2 o 3 días. La alimentación enteral se aumenta a la misma velocidad hasta alcanzar la alimentación enteral completa (150 ml/kg/día) cada 3 horas. Se suspende la alimentación enteral: en presencia de residuos gástricos hemorrágicos o biliares, en casos de examen abdominal anormal y/o en casos de radiografía abdominal anormal. Tan pronto como los residuos, el examen abdominal y/o la radiografía vuelvan a la normalidad, se reanuda la alimentación con AAF o EHF a la misma velocidad. Una vez que los pacientes con IF muestran mejoría clínica, se suspende la alimentación AAF o EHF y se reanuda la alimentación anterior, ya sea HM o PF. Cuando la nutrición enteral completa es insuficiente, todos los pacientes reciben soluciones de nutrición parenteral, que disminuye gradualmente al aumentar la alimentación enteral. Otros tratamientos de rutina para la IF se administran en los dos grupos de acuerdo con las pautas.

El investigador responsable del reclutamiento realizará todas las evaluaciones y permanecerá ciego al estado de los pacientes con respecto a la intervención durante todo el estudio.

Las siguientes variables: edad, sexo, peso al nacer, talla al nacer, modo de parto, edad gestacional, gestación múltiple, antecedentes familiares, antecedentes de nacimiento, antecedentes de la condición actual.

El análisis estadístico se realiza mediante el paquete de software SPSS, versión 22.0. Los datos de medición que obedecen a la distribución normal se expresan como x±s, y la prueba t se utiliza para la comparación entre grupos. Las variables continuas que no se distribuyen normalmente se expresan como mediana con rango intercuartílico y se comparan mediante la prueba U de Mann-Whitney. Los datos de enumeración se expresan por tasa (%) y se analizan mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. P < 0,05 se considera diferencias estadísticas significativas.

En primer lugar, se identifican las personas encargadas de la contratación y el control de calidad. Los pacientes que cumplieron con todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión son reclutados en este estudio a través del sistema de registro médico electrónico. Luego, sus tutores legales son informados del contenido de este estudio, firman un consentimiento informado por escrito y llenan un formulario de registro. El controlador de calidad elige al azar a los tutores de los pacientes durante el transcurso del reclutamiento y les pregunta si han leído y entendido el formulario de consentimiento informado por escrito, para garantizar que se salvaguarden los derechos de los pacientes y tutores.

La gestión y el control de los datos se realizarán mediante ResMan Research Manager (http://www.medresman.org), y todos los conjuntos de datos estarán protegidos con contraseña. Solo los investigadores directamente involucrados con el estudio tendrán acceso al número de cuenta y contraseña. Los investigadores registran los datos de manera correcta, completa, clara y oportuna en los formularios de informe de casos (CRF) de acuerdo con la observación original. Los CRF después de la inspección deben transmitirse al administrador de datos de la investigación clínica a tiempo. Los investigadores autorizados ingresarán los datos en el ResMan. La entrada de datos se hará por entrada doble y la comparación se realizará después de que se hayan revisado los datos inconsistentes. Los CRF originales se almacenan en orden numérico y se guardan en gabinetes cerrados con llave después de completar la entrada y revisión de datos.