Protocole d'intolérance alimentaire chez les prématurés

Dans le monde, environ 15 millions de prématurés naissent chaque année, ce nombre augmentant progressivement. En raison des fonctions digestives, absorbantes et immunologiques immatures, les prématurés sont particulièrement sensibles à l'inflammation des muqueuses et à la prolifération bactérienne, ce qui peut entraîner une intolérance alimentaire (FI). L'IF survient fréquemment chez les prématurés, en particulier chez ceux dont l'âge gestationnel est inférieur à 32 semaines ou dont le poids à la naissance est inférieur à 1 500 g. L'IF est définie comme l'incapacité à digérer l'alimentation entérale et se caractérise par une augmentation des résidus gastriques, une distension abdominale, des vomissements ou les deux. Cela retarde la mise en place d'une nutrition entérale complète et prolonge la durée de la nutrition parentérale, augmentant ainsi le risque d'infections, prolongeant la durée du séjour à l'hôpital et augmentant les coûts économiques À l'heure actuelle, il existe certaines mesures de prévention et de traitement de l'IF, notamment l'optimisation de la nutrition entérale la nutrition, la modification des méthodes d'alimentation, l'utilisation de probiotiques ou de médicaments et les interventions infirmières, mais ces mesures ne sont pas pleinement efficaces. La stratégie d'alimentation de l'IF est un défi clinique important pour les néonatologistes. Associé à moins d'intolérances alimentaires, le lait maternel (HM) est recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme lait de premier choix pour les prématurés. Cependant, la HM n'est pas toujours disponible en raison du manque de banques de lait maternel, des maladies de la mère et des facteurs géographiques, et par conséquent, l'alimentation au lait maternisé est nécessaire.

Actuellement, les formules alternatives comprennent la formule prématurée (PF), la formule partiellement hydrolysée (PHF), la formule largement hydrolysée (EHF) et la formule à base d'acides aminés (AAF), et al. Le PF est utilisé chez les prématurés lorsque le lait maternel n'est pas disponible. Cliniquement, PHF, EHF et AAF sont couramment utilisés dans le traitement de l'allergie modérée à sévère aux protéines de lait de vache et dans la prévention des patients à haut risque d'allergie. Le PF contenant des protéines intactes peut ne pas convenir aux nourrissons atteints d'IF. Récemment, une ligne directrice a mentionné que PHF, EHF et AAF pourraient être utilisés dans les cas d'intolérance alimentaire grave.

Mihatsch et al. ont rapporté que l'EHF améliorait la tolérance à l'alimentation et permettait une mise en place plus rapide d'une alimentation entérale complète par rapport à la PF standard chez les prématurés. L'utilisation de l'EHF pourrait réduire le reflux gastro-oesophagien acide chez les prématurés atteints d'IF. Une méta-analyse Cochrane récente a révélé que les données existantes n'étayaient pas les conclusions selon lesquelles l'alimentation en PHF ou en EHF affectait le risque d'IF ou d'entérocolite nécrosante (NEC), mais les données pouvant être extraites des études publiées à des fins d'analyse étaient limitées. Raimondi et al. ont rapporté que les nourrissons prématurés présentant une intolérance alimentaire sévère réduisaient de manière significative et rapide le volume résiduel gastrique après l'introduction de l'AAF. Jang et al. ont trouvé que les niveaux de calprotectine fécale chez les nourrissons nourris avec AAF avec FI étaient significativement inférieurs à ceux des nourrissons nourris avec HM ou PF avec FI et ont montré une amélioration des symptômes et des signes de FI. Cependant, ces études présentent certains défauts, tels que la petite taille des échantillons et l'absence de randomisation. Quelle préparation convient le mieux aux prématurés atteints d'IF ? Aucune preuve scientifique n'est disponible à l'heure actuelle.

Sur la base de recherches antérieures, les chercheurs conçoivent un essai clinique prospectif randomisé comparant l'AAF à l'EHF dans l'intolérance alimentaire. les chercheurs émettent l'hypothèse que l'AAF peut améliorer l'intolérance alimentaire et établir une alimentation entérale complète plus rapidement par rapport à l'EHF.

Le but de la présente étude est de déterminer si l'AAF permet une mise en place plus rapide d'une alimentation entérale complète chez les prématurés atteints d'IF par rapport à l'EHF et d'aider à établir des directives et des pratiques d'alimentation améliorées.

Cette étude est conçue comme un essai clinique monocentrique, randomisé, prospectif et en aveugle. Un total de 190 nourrissons prématurés avec un âge gestationnel < 32 semaines ou un poids à la naissance < 1500 g avec un diagnostic d'IF seront inclus dans l'étude. Les participants seront randomisés dans le groupe AAF ou le groupe EHF.

Tous les sujets seront recrutés à l'Hôpital pour enfants de l'Université médicale de Chongqing (Chongqing, Chine), un hôpital universitaire tertiaire qui dispose d'une unité néonatale de 250 lits avec un taux d'admission annuel d'environ 8 000 nouveau-nés au cours des deux dernières années.

Critères de résiliation : décharge dans un état stable avec avis.

Critère de sortie:

1. Décès ou écoulement avant nutrition entérale totale.
2. Demande du tuteur de se retirer de l'étude.
3. La septicémie, l'ECN, l'utilisation d'une assistance ventilatoire ou une maladie grave ne conviennent pas pour continuer à participer à l'étude.

Il s'agit d'une étude prospective randomisée contrôlée. Les patients répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion sont divisés au hasard en deux groupes, le groupe A (AAF) et le groupe B (EHF). Le temps nécessaire pour atteindre une alimentation entérale complète est le principal critère de jugement ; la même recherche n'est pas rapportée à l'heure actuelle. Selon l'étude de Raimondi et son expérience en pratique clinique, le temps moyen d'alimentation entérale complète dans le groupe A est de 23,6 ± 15,6 jours, ce qui représente une disparité de 30 %, le temps d'alimentation entérale complète entre deux groupes diffère d'environ 7,08 jours. Les tests d'hypothèses sont bilatéraux avec un seuil de signification de 5 %, tandis que la puissance statistique est fixée à 80 %. Après calcul, une taille d'échantillon de 76 par groupe est requise, ce qui représente un taux d'échec de 20 %. 95 patients par groupe doivent être inclus, la taille de l'échantillon prévu pour cette étude est d'au moins 190 patients au total.

La randomisation sera effectuée dans le progiciel SPSS (version 22.0) à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires dans un rapport 1:1. Un statisticien qui n'est pas impliqué dans le recrutement et l'analyse ultérieure des données générera la liste de randomisation, et la liste sera masquée. Une fois les listes d'attribution aléatoires générées, le groupe d'attribution (AAF ou EHF) sera stocké dans des enveloppes opaques, scellées et numérotées séquentiellement. Ces enveloppes seront ouvertes par une tierce personne à chaque inscription à l'étude, après obtention des mesures de référence.

Selon les directives pour le soutien nutritionnel, l'alimentation entérale est commencée dans les 24 premières heures de vie. Le lait maternel est encouragé et les préparations pour prématurés sont données lorsque le lait maternel n'est pas disponible en raison de l'état de la mère ou de la famille. Les patients atteints d'IF sont temporairement nourris avec de l'AAF (NeocateⓇ ; Nutricia, Londres, Royaume-Uni) ou de l'EHF (Alfare Ⓡ ; Nestlé, Pays-Bas) au lieu de HM ou de PF. Les aliments nutritionnels commencent à 15-20 mL/kg/jour, sont augmentés de 20-30 mL/kg/jour. Le volume résiduel gastrique (GRV) est contrôlé avant chaque tétée. Si GRV est ≥ 50 % de l'alimentation précédente, alors cesser l'alimentation entérale pendant 1 heure et les patients sont réévalués. Si la GRV ne s'améliore pas, une numération globulaire complète, la protéine C-réactive (CRP) et des radiographies abdominales sont effectuées et évaluées. Si ces résultats peuvent exclure l'ECN et une infection grave, les patients sont nourris avec les mêmes quantités pendant 2 à 3 jours. L'alimentation entérale est augmentée au même rythme jusqu'à ce qu'une alimentation entérale complète (150 mL/kg/jour) toutes les 3 heures soit atteinte. Les nutritions entérales sont interdites : en présence de résidus gastriques sanglants ou biliaires, en cas d'examen abdominal anormal, et/ou en cas de radiographie abdominale anormale. Dès que les résidus, l'examen abdominal et/ou la radiographie reviennent à la normale, l'alimentation est reprise avec AAF ou EHF à la même vitesse. Une fois que les patients atteints d'IF montrent une amélioration clinique, l'alimentation AAF ou EHF est interrompue et l'alimentation précédente, soit HM ou PF, est reprise. Lorsque la nutrition entérale complète est insuffisante, tous les patients reçoivent des solutions de nutrition parentérale, qui sont progressivement diminuées avec l'augmentation de l'alimentation entérale. D'autres traitements de routine pour l'IF sont administrés dans les deux groupes conformément aux directives.

L'investigateur responsable du recrutement effectuera toutes les évaluations et restera aveugle sur le statut des patients par rapport à l'intervention tout au long de l'étude.

Les variables suivantes : âge, sexe, poids à la naissance, durée de naissance, mode d'accouchement, âge gestationnel, gestation multiple, antécédents familiaux, antécédents de naissance, antécédents de l'état actuel.

L'analyse statistique est effectuée à l'aide du progiciel SPSS, version 22.0. Les données de mesure obéissant à la distribution normale sont exprimées en x ± s, et le test t est utilisé pour la comparaison entre les groupes. Les variables continues non distribuées normalement sont exprimées sous forme de médiane avec intervalle interquartile et comparées à l'aide du test U de Mann-Whitney. Les données de dénombrement sont exprimées en taux (%) et analysées par test du chi carré ou test exact de Fisher. P < 0,05 est considéré comme des différences statistiques significatives.

Dans un premier temps, les personnes en charge du recrutement et du contrôle qualité sont identifiées. Les patients qui remplissaient tous les critères d'inclusion et aucun des critères d'exclusion sont recrutés dans cette étude via le système de dossier médical électronique. Ensuite, leurs tuteurs légaux sont informés du contenu de cette étude, signent un consentement éclairé écrit et remplissent un formulaire d'inscription. Le contrôleur de la qualité choisit au hasard parmi les tuteurs des patients au cours du recrutement et demande s'ils ont lu et compris le formulaire de consentement éclairé écrit, afin de s'assurer que les droits des patients et des tuteurs sont protégés.

La gestion et la surveillance des données seront effectuées à l'aide de ResMan Research Manager (http://www.medresman.org), et tous les ensembles de données seront protégés par un mot de passe. Seuls les investigateurs directement impliqués dans l'étude auront accès au numéro de compte et au mot de passe. Les enquêteurs enregistrent correctement, complètement, clairement et en temps opportun les données dans les formulaires de rapport de cas (CRF) conformément à l'observation initiale. Les CRF après inspection doivent être transmis à temps à l'administrateur des données de la recherche clinique. Les données seront saisies dans le ResMan par des chercheurs autorisés. La saisie des données se fera par double entrée, et l'appariement sera effectué après examen des données incohérentes. Les CRF originaux sont stockés dans l'ordre numérique et conservés dans des armoires verrouillées après l'achèvement de la saisie et de l'examen des données.