Protocolo para intolerância alimentar em bebês prematuros

Globalmente, aproximadamente 15 milhões de bebês prematuros nascem a cada ano, com esse número aumentando progressivamente. Devido às funções digestivas, absortivas e imunológicas imaturas, os bebês prematuros são particularmente suscetíveis à inflamação da mucosa e supercrescimento bacteriano, o que pode levar à intolerância alimentar (IF). A IA ocorre com frequência em bebês prematuros, especialmente naqueles com idade gestacional <32 semanas ou peso ao nascer <1.500 g. A IF é definida como a incapacidade de digerir a alimentação enteral e é caracterizada por aumento dos resíduos gástricos, distensão abdominal, vômitos ou ambos. Isso atrasa o estabelecimento da nutrição enteral completa e prolonga a duração da nutrição parenteral, aumentando assim o risco de infecções, prolongando o tempo de internação e aumentando os custos econômicos. nutrição, modificação dos métodos de alimentação, uso de probióticos ou medicamentos e intervenções de enfermagem, mas essas medidas não são totalmente eficazes. A estratégia de alimentação para IF é um importante desafio clínico para os neonatologistas. Associado a menor intolerância alimentar, o leite humano (LM) é recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como leite de primeira escolha para prematuros. No entanto, o LH nem sempre está disponível devido à falta de bancos de leite materno, doenças da mãe e fatores geográficos, sendo necessária a alimentação com fórmula.

Atualmente, as fórmulas alternativas incluem Fórmula Pré-termo (PF), Fórmula Parcialmente Hidrolisada (PHF), Fórmula Extensivamente Hidrolisada (EHF) e Fórmula Baseada em Aminoácidos (AAF), et al. O PF é usado em bebês prematuros quando o leite humano não está disponível. Clinicamente, PHF, EHF e AAF são comumente usados ​​no tratamento de alergia moderada a grave à proteína do leite de vaca e na prevenção de pacientes com alto risco de alergia. PF contendo proteína intacta pode não ser apropriado para lactentes com IF. Recentemente, uma diretriz mencionou que PHF, EHF e AAF poderiam ser considerados para uso em intolerância alimentar grave.

Mihatsch et ai. relataram que o EHF melhorou a tolerância à alimentação e permitiu um estabelecimento mais rápido da alimentação enteral completa em comparação com o PF padrão em prematuros. O uso de EHF pode reduzir o refluxo ácido gastroesofágico em prematuros com IF. Uma meta-análise recente da Cochrane descobriu que os dados existentes não sustentavam as conclusões de que a alimentação com PHF ou EHF afetava o risco de IF ou enterocolite necrosante (NEC), mas os dados que poderiam ser extraídos de estudos publicados para análise eram limitados. Raimondi et ai. relataram que prematuros com intolerância alimentar grave reduziram significativa e rapidamente o volume residual gástrico após a introdução de AAF. Jang et ai. descobriram que os níveis fecais de calprotectina em lactentes com IA alimentados com AAF eram significativamente mais baixos do que nos lactentes com IA alimentados com HM ou PF e mostraram melhora nos sintomas e sinais de IA. No entanto, esses estudos têm alguns defeitos, como amostras pequenas e nenhuma randomização. Qual fórmula é mais adequada para bebês prematuros com IF? Nenhuma evidência científica está disponível no momento.

Com base em pesquisas anteriores, os investigadores projetam um ensaio clínico prospectivo randomizado de AAF versus EHF na intolerância alimentar. os investigadores levantam a hipótese de que a AAF pode melhorar a intolerância alimentar e estabelecer alimentação enteral completa mais rapidamente em comparação com EHF.

O objetivo do presente estudo é investigar se o AAF permite um estabelecimento mais rápido da alimentação enteral completa em prematuros com IF em comparação com EHF e ajuda a estabelecer melhores diretrizes e práticas de alimentação.

Este estudo foi concebido como um ensaio clínico cego, prospectivo, randomizado, de centro único. Um total de 190 prematuros com idade gestacional < 32 semanas ou peso ao nascer < 1500g com diagnóstico de IF serão incluídos no estudo. Os participantes serão randomizados para o grupo AAF ou o grupo EHF.

Todos os indivíduos serão recrutados no Hospital Infantil da Universidade Médica de Chongqing (Chongqing, China), um hospital universitário terciário que possui uma unidade neonatal de 250 leitos com uma taxa de internação anual de cerca de 8.000 neonatos nos últimos dois anos.

Critérios de rescisão: alta em condição estável com orientação.

Critério de saída:

1. Óbito ou alta antes da nutrição enteral total.
2. Solicitação do responsável para retirar-se do estudo.
3. Sepse, NEC, uso de suporte ventilatório ou doença crítica não são adequados para continuar a participar do estudo.

Este é um estudo prospectivo randomizado controlado. Os pacientes que atendem aos critérios de inclusão e exclusão são divididos aleatoriamente em dois grupos, grupo A (AAF) e grupo B (EHF). O tempo para atingir a alimentação enteral completa é a medida de resultado primário; a mesma pesquisa não é relatada no momento. Segundo o estudo de Raimondi e a experiência na prática clínica, o tempo médio para alimentação enteral completa no grupo A é de 23,6±15,6 dias, representando uma disparidade de 30%, o tempo para alimentação enteral total entre os dois grupos difere em aproximadamente 7,08 dias. Os testes de hipóteses são bilaterais com nível de significância de 5%, enquanto o poder estatístico é fixado em 80%. Após o cálculo, é necessário um tamanho de amostra de 76 por grupo, representando uma taxa de erro de 20%. 95 pacientes por grupo precisam ser incluídos, o tamanho da amostra planejada para este estudo é de pelo menos 190 pacientes no total.

A randomização será realizada no pacote de software SPSS (versão 22.0) utilizando um gerador de números aleatórios na proporção de 1:1. Um estatístico que não esteja envolvido no recrutamento e análise de dados subseqüentes irá gerar a lista de randomização, e a lista será ocultada. Após a geração das listas de alocação aleatória, o grupo de alocação (AAF ou EHF) será armazenado em envelopes opacos, selados e numerados sequencialmente. Esses envelopes serão abertos por um indivíduo terceirizado em cada inscrição no estudo, após a obtenção das medidas de linha de base.

De acordo com a diretriz de suporte nutricional, a alimentação enteral é iniciada nas primeiras 24 horas de vida. O leite humano é incentivado e a fórmula pré-termo é fornecida quando o leite humano não está disponível devido à condição da mãe ou da família. Pacientes com IF são temporariamente alimentados com AAF (NeocateⓇ; Nutricia, Londres, Reino Unido) ou EHF (AlfareⓇ; Nestle, Holanda) em vez de HM ou PF. As rações nutricionais começam em 15-20 mL/kg/dia, são aumentadas em 20-30 mL/kg/dia. O volume residual gástrico (GRV) é verificado antes de cada alimentação. Se o GRV for ≥ 50% da alimentação anterior, interrompa a alimentação enteral por 1 hora e os pacientes sejam reavaliados. Se o GRV não melhorar, hemograma completo, proteína C-reativa (PCR) e radiografias abdominais são realizados e avaliados. Se esses resultados puderem descartar ECN e infecção grave, os pacientes serão alimentados com as mesmas quantidades por 2 a 3 dias. A alimentação enteral é aumentada na mesma taxa até atingir a alimentação enteral completa (150 mL/kg/dia) a cada 3 horas. As alimentações enterais são suspensas: na presença de resíduos gástricos sanguinolentos ou biliares, em casos de exame abdominal anormal e/ou em casos de radiografia abdominal anormal. Assim que os resíduos, o exame de abdome e/ou o raio-X voltarem ao normal, a alimentação é retomada com AAF ou EHF na mesma velocidade. Uma vez que os pacientes com IF apresentem melhora clínica, a alimentação AAF ou EHF é interrompida e a alimentação anterior, HM ou PF é retomada. Quando a nutrição enteral completa é insuficiente, todos os pacientes recebem soluções de nutrição parenteral, que são gradualmente diminuídas com o aumento da alimentação enteral. Outros tratamentos de rotina para IF são administrados nos dois grupos de acordo com as diretrizes.

O investigador responsável pelo recrutamento realizará todas as avaliações e permanecerá cego quanto à situação dos pacientes em relação à intervenção ao longo do estudo.

As seguintes variáveis: idade, sexo, peso ao nascer, comprimento ao nascer, tipo de parto, idade gestacional, gestação múltipla, história familiar, história de nascimento, história da condição atual.

A análise estatística é realizada por meio do pacote de software SPSS, versão 22.0. Os dados das medidas que obedecem à distribuição normal são expressos em x±s, e o teste t é utilizado para comparação entre os grupos. Variáveis ​​contínuas não normalmente distribuídas são expressas como mediana com intervalo interquartílico e comparadas usando o teste U de Mann-Whitney. Os dados de enumeração são expressos em taxa (%) e analisados ​​pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. P < 0,05 é considerado diferença estatística significativa.

Primeiro, são identificados os responsáveis ​​pelo recrutamento e pelo controle de qualidade. Os pacientes que preencheram todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão são recrutados neste estudo por meio do sistema de prontuário eletrônico. Em seguida, seus responsáveis ​​legais são informados sobre o conteúdo deste estudo, assinam um termo de consentimento livre e esclarecido e preenchem um formulário de inscrição. O controlador de qualidade escolhe aleatoriamente entre os responsáveis ​​pelos pacientes durante o recrutamento e pergunta se eles leram e entenderam o formulário de consentimento informado por escrito, para garantir que os direitos dos pacientes e responsáveis ​​sejam salvaguardados.

O gerenciamento e monitoramento de dados serão realizados usando ResMan Research Manager (http://www.medresman.org), e todos os conjuntos de dados serão protegidos por senha. Somente os pesquisadores diretamente envolvidos com o estudo terão acesso ao número da conta e senha. Os investigadores registram os dados de forma correta, completa, clara e oportuna nos formulários de relatório de caso (CRFs) de acordo com a observação original. Os CRFs após a inspeção precisam ser transmitidos ao administrador de dados da pesquisa clínica em tempo hábil. Os dados serão inseridos no ResMan por pesquisadores autorizados. A entrada de dados será por entrada dupla e a comparação será realizada após a revisão dos dados inconsistentes. Os CRFs originais são armazenados em ordem numérica e mantidos em armários trancados após a conclusão da entrada e revisão dos dados.