Protocol voor voedingsintolerantie bij te vroeg geboren baby's

Wereldwijd worden jaarlijks ongeveer 15 miljoen premature baby's geboren, en dit aantal neemt geleidelijk toe. Vanwege de onvolgroeide spijsverterings-, absorptie- en immunologische functies zijn te vroeg geboren baby's bijzonder vatbaar voor slijmvliesontsteking en bacteriële overgroei, wat kan leiden tot voedingsintolerantie (FI). FI komt vaak voor bij te vroeg geboren baby's, vooral bij kinderen met een zwangerschapsduur van <32 weken of een geboortegewicht van <1500 g. FI wordt gedefinieerd als het onvermogen om enterale voeding te verteren en wordt gekenmerkt door verhoogde maagresiduen, opgezette buik, braken of beide. Dit vertraagt ​​de totstandkoming van volledige enterale voeding en verlengt de duur van parenterale voeding, waardoor het risico op infecties toeneemt, de duur van het ziekenhuisverblijf wordt verlengd en de economische kosten toenemen. Momenteel zijn er enkele preventie- en behandelingsmaatregelen voor FI, waaronder optimalisatie van enterale voeding. voeding, aanpassing van voedingsmethoden, gebruik van probiotica of medicijnen en verpleegkundige interventies, maar deze maatregelen zijn niet volledig effectief. Voedingsstrategie voor FI is een belangrijke klinische uitdaging voor neonatologen. Geassocieerd met minder voedingsintolerantie, wordt moedermelk (HM) aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) als eerste keus melk voor te vroeg geboren baby's. HM is echter niet altijd beschikbaar vanwege het ontbreken van moedermelkbanken, ziekten van de moeder en geografische factoren, en daarom is flesvoeding vereist.

Momenteel omvatten de alternatieve formules Preterm Formula (PF), Partially Hydrolyzed Formula (PHF), Extensively Hydrolyzed Formula (EHF) en Amino Acid-Based Formula (AAF), et al. PF wordt gebruikt bij te vroeg geboren baby's wanneer er geen moedermelk beschikbaar is. Klinisch worden PHF, EHF en AAF vaak gebruikt bij de behandeling van matige tot ernstige koemelkeiwitallergie en preventie bij patiënten met een hoog risico op allergie. PF met intact eiwit is mogelijk niet geschikt voor zuigelingen met FI. Onlangs werd in een richtlijn vermeld dat PHF, EHF en AAF kunnen worden overwogen voor gebruik bij ernstige voedingsintolerantie.

Mihatsch et al. rapporteerden dat EHF de voedingstolerantie verbeterde en een snellere instelling van volledige enterale voeding mogelijk maakte in vergelijking met standaard PF bij te vroeg geboren baby's. Het gebruik van EHF zou zure gastro-oesofageale reflux bij te vroeg geboren baby's met FI kunnen verminderen. Uit een recente Cochrane-meta-analyse bleek dat de bestaande gegevens geen conclusies ondersteunden dat het voeren van PHF of EHF het risico op FI of necrotiserende enterocolitis (NEC) beïnvloedde, maar de gegevens die voor analyse uit gepubliceerde onderzoeken konden worden gehaald, waren beperkt. Raimondi et al. rapporteerden dat te vroeg geboren baby's met ernstige voedingsintolerantie het maagresiduvolume significant en snel verminderden na introductie van AAF. Jang et al. ontdekte dat de fecale calprotectinespiegels bij AAF-gevoede baby's met FI significant lager waren dan die bij de HM- of PF-gevoede baby's met FI en vertoonden verbetering in de symptomen en tekenen van FI. Deze onderzoeken hebben echter enkele tekortkomingen, zoals kleine steekproeven en geen randomisatie. Welke formule is meer geschikt voor te vroeg geboren baby's met FI? Er is op dit moment geen wetenschappelijk bewijs voorhanden.

Op basis van eerder onderzoek ontwerpen onderzoekers een gerandomiseerde, prospectieve, klinische studie van AAF versus EHF bij voedingsintolerantie. onderzoekers veronderstellen dat AAF voedingsintolerantie kan verbeteren en sneller volledige enterale voeding kan bewerkstelligen in vergelijking met EHF.

Het doel van de huidige studie is om te onderzoeken of AAF een snellere totstandkoming van volledige enterale voeding bij te vroeg geboren baby's met FI mogelijk maakt in vergelijking met EHF en om te helpen bij het opstellen van verbeterde richtlijnen en voedingspraktijken.

Deze studie is opgezet als een single-center, gerandomiseerde, prospectieve, geblindeerde klinische studie. In totaal zullen 190 te vroeg geboren baby's met een zwangerschapsduur < 32 weken of een geboortegewicht < 1500 g met de diagnose FI worden opgenomen in het onderzoek. Deelnemers worden gerandomiseerd naar de AAF-groep of de EHF-groep.

Alle proefpersonen zullen worden gerekruteerd in het kinderziekenhuis van de Chongqing Medical University (Chongqing, China), een tertiair universitair ziekenhuis met een neonatale afdeling met 250 bedden en een jaarlijks opnamepercentage van ongeveer 8000 pasgeborenen in de afgelopen twee jaar.

Ontslagcriteria: ontslag in stabiele toestand met advies.

Uitgangscriteria:

1. Overlijden of ontslag vóór totale enterale voeding.
2. Verzoek van voogd om zich terug te trekken uit het onderzoek.
3. Sepsis, NEC, gebruik van beademingsondersteuning of kritieke ziekte zijn niet geschikt om verder deel te nemen aan het onderzoek.

Dit is een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. Patiënten die aan de in- en exclusiecriteria voldoen, worden willekeurig verdeeld in twee groepen, groep A (AAF) en groep B (EHF). Tijd tot volledige enterale voeding is de primaire uitkomstmaat; hetzelfde onderzoek is momenteel niet gerapporteerd. Volgens Raimondi's studie en ervaring in de klinische praktijk is de gemiddelde tijd tot volledige enterale voeding in groep A 23,6 ± 15,6 dagen, goed voor 30% verschil, de tijd tot volledige enterale voeding tussen twee groepen verschilt met ongeveer 7,08 dagen. Hypothesetoetsen zijn tweezijdig met een significantieniveau van 5%, terwijl de statistische power is vastgesteld op 80%. Na berekening is een steekproefomvang van 76 per groep vereist, goed voor een mispercentage van 20%. Er moeten 95 patiënten per groep worden opgenomen, de geplande steekproefomvang van deze studie is in totaal ten minste 190 patiënten.

Randomisatie wordt uitgevoerd in het SPSS-softwarepakket (versie 22.0) met behulp van een generator voor willekeurige getallen in een verhouding van 1:1. Een statisticus die niet betrokken is bij de werving en de daaropvolgende gegevensanalyse, genereert de randomisatielijst en de lijst wordt verborgen. Nadat willekeurige toewijzingslijsten zijn gegenereerd, wordt de toewijzingsgroep (AAF of EHF) opgeslagen in opeenvolgend genummerde, verzegelde, ondoorzichtige enveloppen. Deze enveloppen zullen worden geopend door een derde persoon bij elke studie-inschrijving, nadat de nulmetingen zijn verkregen.

Volgens de richtlijn voor voedingsondersteuning wordt gestart met enterale voeding in de eerste 24 uur van het leven. Moedermelk wordt aangemoedigd en flesvoeding voor prematuren wordt gegeven wanneer moedermelk niet beschikbaar is vanwege de toestand van de moeder of het gezin. Patiënten met FI krijgen tijdelijk AAF (NeocateⓇ; Nutricia, Londen, VK) of EHF (AlfareⓇ; Nestle, Nederland) in plaats van HM of PF. Voedingsvoeders beginnen bij 15-20 ml/kg/dag, worden verhoogd met 20-30 ml/kg/dag. Voor elke voeding wordt het maagresiduvolume (GRV) gecontroleerd. Als GRV ≥ 50% is van de vorige voeding, stop dan de enterale voeding gedurende 1 uur en de patiënt wordt opnieuw beoordeeld. Als GRV niet verbetert, worden volledige bloedtelling, C-reactief proteïne (CRP) en abdominale röntgenfoto's uitgevoerd en beoordeeld. Als deze resultaten NEC en ernstige infectie kunnen uitsluiten, krijgen patiënten gedurende 2-3 dagen dezelfde hoeveelheden toegediend. Enterale voeding wordt met dezelfde snelheid verhoogd tot volledige enterale voeding (150 ml/kg/dag) om de 3 uur is bereikt. Enterale voeding wordt onthouden: bij aanwezigheid van bloed- of galresten in de maag, bij abnormaal abdominaal onderzoek en/of bij afwijkende abdominale röntgenfoto's. Zodra de residuen, het abdominaal onderzoek en/of de röntgenfoto weer normaal zijn, wordt de voeding met AAF of EHF met dezelfde snelheid hervat. Zodra de patiënten met FI klinische verbetering vertonen, wordt AAF- of EHF-voeding gestaakt en wordt de vorige voeding, HM of PF, hervat. Wanneer volledige enterale voeding onvoldoende is, krijgen alle patiënten parenterale voedingsoplossingen, die geleidelijk worden verminderd met toenemende enterale voeding. Andere routinebehandelingen voor FI worden volgens de richtlijnen in de twee groepen gegeven.

De onderzoeker die verantwoordelijk is voor de rekrutering zal alle evaluaties uitvoeren en gedurende de hele studie blind blijven voor de status van de patiënten met betrekking tot de interventie.

De volgende variabelen: leeftijd, geslacht, geboortegewicht, geboortelengte, bevallingswijze, zwangerschapsduur, meerlingzwangerschap, familiegeschiedenis, geboortegeschiedenis, geschiedenis van de huidige toestand.

De statistische analyse wordt uitgevoerd met behulp van het softwarepakket SPSS, versie 22.0. De meetgegevens die voldoen aan de normale verdeling worden uitgedrukt als x±s, en de t-toets wordt gebruikt voor vergelijking tussen groepen. Niet-normaal verdeelde continue variabelen worden uitgedrukt als mediaan met interkwartielbereik en vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-test. De opsommingsgegevens worden uitgedrukt in percentage (%) en geanalyseerd met chikwadraattoets of Fisher exact-toets. P < 0,05 wordt beschouwd als significante statistische verschillen.

Eerst worden personen geïdentificeerd die verantwoordelijk zijn voor rekrutering en kwaliteitscontrole. Patiënten die aan alle inclusiecriteria en geen van de exclusiecriteria voldeden, worden in deze studie gerekruteerd via het elektronische medische dossiersysteem. Vervolgens worden hun wettelijke voogden geïnformeerd over de inhoud van deze studie, ondertekenen ze een schriftelijke geïnformeerde toestemming en vullen ze een registratieformulier in. De kwaliteitscontroleur kiest tijdens de werving willekeurig uit voogden van patiënten en vraagt ​​of ze het schriftelijke geïnformeerde toestemmingsformulier hebben gelezen en begrepen, om ervoor te zorgen dat de rechten van patiënten en voogden worden gewaarborgd.

Gegevensbeheer en -bewaking zullen worden uitgevoerd met behulp van ResMan Research Manager (http://www.medresman.org) en alle gegevenssets zullen met een wachtwoord worden beveiligd. Alleen de direct bij het onderzoek betrokken onderzoekers hebben toegang tot het rekeningnummer en wachtwoord. Onderzoekers leggen gegevens correct, volledig, duidelijk en tijdig vast in de case report-formulieren (CRF's) volgens de oorspronkelijke waarneming. De CRF's dienen na inzage tijdig te worden overgemaakt aan de gegevensbeheerder van het klinisch onderzoek. Gegevens worden door geautoriseerde onderzoekers in de ResMan ingevoerd. De gegevensinvoer gebeurt door middel van dubbele invoer en het matchen vindt plaats nadat de inconsistente gegevens zijn beoordeeld. Originele CRF's worden in numerieke volgorde opgeslagen en in afgesloten kasten bewaard nadat de gegevensinvoer en beoordeling zijn voltooid.