Protocollo per l'intolleranza alimentare nei neonati pretermine

A livello globale, ogni anno nascono circa 15 milioni di bambini prematuri, con un numero che aumenta progressivamente. A causa delle funzioni digestive, assorbenti e immunologiche immature, i neonati pretermine sono particolarmente suscettibili all'infiammazione della mucosa e alla proliferazione batterica, che può portare a intolleranza alimentare (FI). L'IF si verifica frequentemente nei neonati prematuri, specialmente in quelli con un'età gestazionale <32 settimane o un peso alla nascita <1500 g. La FI è definita come l'incapacità di digerire l'alimentazione enterale ed è caratterizzata da un aumento dei residui gastrici, distensione addominale, vomito o entrambi. Ciò ritarda l'instaurazione di una nutrizione enterale completa ed estende la durata della nutrizione parenterale, aumentando così il rischio di infezioni, prolungando la durata della degenza ospedaliera e aumentando i costi economici. nutrizione, modifica dei metodi di alimentazione, uso di probiotici o farmaci e interventi infermieristici, ma queste misure non sono pienamente efficaci. La strategia di alimentazione per FI è un'importante sfida clinica per i neonatologi. Associato a una minore intolleranza alimentare, il latte umano (HM) è raccomandato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come latte di prima scelta per i prematuri. Tuttavia, l'HM non è sempre disponibile a causa della mancanza di banche del latte materno, malattie della madre e fattori geografici, e quindi è necessaria l'alimentazione artificiale.

Attualmente, le formule alternative includono la formula pretermine (PF), la formula parzialmente idrolizzata (PHF), la formula ampiamente idrolizzata (EHF) e la formula a base di amminoacidi (AAF), et al. PF viene utilizzato nei neonati pretermine quando il latte materno non è disponibile. Clinicamente, PHF, EHF e AAF sono comunemente usati nel trattamento dell'allergia alle proteine ​​del latte vaccino da moderata a grave e nella prevenzione per i pazienti ad alto rischio di allergia. PF contenente proteine ​​intatte potrebbe non essere appropriato per i neonati con FI. Recentemente, una linea guida ha menzionato che PHF, EHF e AAF potrebbero essere presi in considerazione per l'uso in gravi intolleranze alimentari.

Mihasch et al. hanno riferito che l'EHF ha migliorato la tolleranza all'alimentazione e ha consentito un'istituzione più rapida dell'alimentazione enterale completa rispetto alla PF standard nei neonati prematuri. L'uso di EHF potrebbe ridurre il reflusso gastro-esofageo acido nei neonati pretermine con FI. Una recente meta-analisi Cochrane ha rilevato che i dati esistenti non supportano le conclusioni secondo cui l'alimentazione con PHF o EHF influiva sul rischio di FI o enterocolite necrotizzante (NEC), ma i dati che potevano essere estratti dagli studi pubblicati per l'analisi erano limitati. Raimondi et al. hanno riferito che i neonati pretermine con grave intolleranza alimentare hanno ridotto significativamente e rapidamente il volume residuo gastrico dopo l'introduzione di AAF. Jang et al. hanno rilevato che i livelli di calprotectina fecale nei neonati alimentati con AAF con FI erano significativamente inferiori a quelli nei neonati alimentati con HM o PF con FI e hanno mostrato un miglioramento dei sintomi e dei segni di FI. Tuttavia, questi studi presentano alcuni difetti, come campioni di piccole dimensioni e nessuna randomizzazione. Quale formula è più adatta per i neonati pretermine con FI? Nessuna evidenza scientifica è disponibile al momento.

Sulla base di ricerche precedenti, i ricercatori progettano uno studio clinico randomizzato, prospettico, di AAF vs EHF nell'intolleranza alimentare. i ricercatori ipotizzano che l'AAF possa migliorare l'intolleranza alimentare e stabilire un'alimentazione enterale completa più rapidamente rispetto all'EHF.

Lo scopo del presente studio è indagare se l'AAF consenta un'istituzione più rapida dell'alimentazione enterale completa nei neonati pretermine con FI rispetto all'EHF e contribuire a stabilire linee guida e pratiche di alimentazione migliorate.

Questo studio è concepito come uno studio clinico a centro singolo, randomizzato, prospettico, in cieco. Saranno inclusi nello studio un totale di 190 neonati pretermine con età gestazionale < 32 settimane o peso alla nascita < 1500 g con diagnosi di FI. I partecipanti saranno randomizzati al gruppo AAF o al gruppo EHF.

Tutti i soggetti saranno reclutati nell'ospedale pediatrico della Chongqing Medical University (Chongqing, Cina), un ospedale universitario terziario che dispone di un'unità neonatale da 250 posti letto con un tasso di ricovero annuale di circa 8000 neonati negli ultimi due anni.

Criteri di cessazione: dimissione in condizioni stabili con consulenza.

Criteri di uscita:

1. Morte o dimissione prima della nutrizione enterale totale.
2. Richiesta del tutore di ritirarsi dallo studio.
3. Sepsi, NEC, uso di supporto ventilatorio o malattia critica non sono adatti per continuare a partecipare allo studio.

Questo è uno studio prospettico randomizzato controllato. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione sono divisi casualmente in due gruppi, gruppo A (AAF) e gruppo B (EHF). Il tempo per raggiungere la nutrizione enterale completa è l'outcome primario; la stessa ricerca non è attualmente riportata. Secondo lo studio e l'esperienza di Raimondi nella pratica clinica, il tempo medio per la nutrizione enterale completa nel gruppo A è di 23,6 ± 15,6 giorni, con una disparità del 30%, il tempo per la nutrizione enterale completa tra i due gruppi differisce di circa 7,08 giorni. I test di ipotesi sono a due code con un livello di significatività del 5%, mentre la potenza statistica è fissata all'80%. Dopo il calcolo, è richiesta una dimensione del campione di 76 per gruppo, che rappresenta un tasso di errore del 20%. Devono essere inclusi 95 pazienti per gruppo, la dimensione del campione pianificata di questo studio è di almeno 190 pazienti in totale.

La randomizzazione verrà eseguita nel pacchetto software SPSS (versione 22.0) utilizzando un generatore di numeri casuali in un rapporto 1:1. Uno statistico che non è coinvolto nel reclutamento e nella successiva analisi dei dati genererà l'elenco di randomizzazione e l'elenco verrà nascosto. Dopo che gli elenchi di assegnazione casuali sono stati generati, il gruppo di assegnazione (AAF o EHF) verrà archiviato in buste numerate in sequenza, sigillate e opache. Queste buste saranno aperte da un individuo di terze parti ad ogni iscrizione allo studio, dopo aver ottenuto le misure di base.

Secondo le linee guida per il supporto nutrizionale, l'alimentazione enterale viene iniziata nelle prime 24 ore di vita. Il latte materno è incoraggiato e la formula pretermine viene somministrata quando il latte materno non è disponibile a causa delle condizioni della madre o della famiglia. I pazienti con FI sono temporaneamente alimentati con AAF (NeocateⓇ; Nutricia, Londra, Regno Unito) o EHF (AlfareⓇ; Nestle, Paesi Bassi) invece di HM o PF. I mangimi nutrizionali partono da 15-20 ml/kg/giorno, vengono aumentati di 20-30 ml/kg/giorno. Il volume residuo gastrico (GRV) viene controllato prima di ogni poppata. Se la GRV è ≥ 50% dell'alimentazione precedente, interrompere l'alimentazione enterale per 1 ora e i pazienti vengono rivalutati. Se la GRV non migliora, vengono eseguiti e valutati l'emocromo completo, la proteina C-reattiva (CRP) e le radiografie addominali. Se questi risultati possono escludere NEC e infezioni gravi, i pazienti vengono nutriti con le stesse quantità per 2-3 giorni. L'alimentazione enterale viene aumentata alla stessa velocità fino al raggiungimento dell'alimentazione enterale completa (150 mL/kg/giorno) ogni 3 ore. Le alimentazioni enterali sono sospese: in presenza di residui gastrici emorragici o biliari, in caso di esame addominale anormale e/o in caso di radiografia addominale anomala. Non appena i residui, l'esame addominale e/o la radiografia tornano normali, si riprende l'alimentazione con AAF o EHF alla stessa velocità. Una volta che i pazienti con FI mostrano un miglioramento clinico, l'alimentazione AAF o EHF viene interrotta e viene ripresa l'alimentazione precedente, HM o PF. Quando la nutrizione enterale completa è insufficiente, tutti i pazienti ricevono soluzioni di nutrizione parenterale, che viene gradualmente ridotta con l'aumento dell'alimentazione enterale. Altri trattamenti di routine per FI sono dati nei due gruppi secondo le linee guida.

Lo sperimentatore responsabile del reclutamento eseguirà tutte le valutazioni e rimarrà all'oscuro dello stato dei pazienti per quanto riguarda l'intervento durante lo studio.

Le seguenti variabili: età, sesso, peso alla nascita, durata della nascita, modalità del parto, età gestazionale, gestazione multipla, storia familiare, storia della nascita, storia della condizione attuale.

L'analisi statistica viene eseguita utilizzando il pacchetto software SPSS, versione 22.0. I dati di misurazione che obbediscono alla distribuzione normale sono espressi come x±s e il test t viene utilizzato per il confronto tra i gruppi. Le variabili continue non normalmente distribuite sono espresse come mediana con intervallo interquartile e confrontate utilizzando il test U di Mann-Whitney. I dati di enumerazione sono espressi in percentuale (%) e analizzati mediante test chi-quadrato o test esatto di Fisher. P <0,05 è considerato differenze statistiche significative.

In primo luogo, vengono individuate le persone incaricate del reclutamento e del controllo di qualità. I pazienti che hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione sono reclutati in questo studio attraverso il sistema di cartelle cliniche elettroniche. Quindi, i loro tutori legali vengono informati del contenuto di questo studio, firmano un consenso informato scritto e compilano un modulo di registrazione. Il controllore della qualità sceglie casualmente tra i tutori dei pazienti nel corso del reclutamento e chiede se hanno letto e compreso il modulo di consenso informato scritto, per garantire che i diritti dei pazienti e dei tutori siano salvaguardati.

La gestione e il monitoraggio dei dati saranno eseguiti utilizzando ResMan Research Manager (http://www.medresman.org) e tutti i set di dati saranno protetti da password. Solo i ricercatori direttamente coinvolti nello studio avranno accesso al numero di conto e alla password. Gli investigatori registrano i dati in modo corretto, completo, chiaro e tempestivo nei moduli di segnalazione dei casi (CRF) in base all'osservazione originale. I CRF dopo l'ispezione devono essere trasmessi in tempo all'amministratore dei dati della ricerca clinica. I dati saranno inseriti nel ResMan da ricercatori autorizzati. L'inserimento dei dati avverrà tramite doppia immissione e la corrispondenza verrà effettuata dopo che i dati incoerenti saranno stati esaminati. I CRF originali sono archiviati in ordine numerico e conservati in armadi chiusi a chiave dopo il completamento dell'inserimento e della revisione dei dati.