Kauko-iskeemisen esiehkäisyn vaikutus kontrastin aiheuttaman nefropatian ilmaantuvuuteen potilailla, joille tehdään EVAR (RIPC-EVAR)

2.1. MUUTTUJAT ANALYSOITUJA

Suunniteltiin satunnaistettu prospektiivinen tutkimus potilaista, jotka saivat endovaskulaarista hoitoa infrarenaalisen vatsa-aortan aneurysman, thoracoabdominaalisen aortan aneurysman, laskevan aortan aneurysman ja aortoiliac-sektorin aneurysmien vuoksi. Nämä potilaat leikattiin Valladolidin yliopistollisessa kliinisessä sairaalassa tammikuun 2017 ja tammikuun 2019 välisenä aikana. Tutkimus, joka ei saanut taloudellista tukea teollisuudelta, tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti ja sen hyväksyi kunkin osallistuvan toimipisteen laitosarviointilautakunta (PI 20-1745, Valladolid East Ethics Committee for Clinical Investigation). Laitosten ja paikallisten säännösten mukaisesti kaikki potilaat, joille tehtiin tämän tutkimuksen toimenpiteitä, allekirjoittivat tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen.

Tämä tutkimus sisälsi vain potilaita, joille oli suunniteltu elektiivinen aorttaleikkaus ja joita hoidettiin endovaskulaarisella korjauksella. Toisaalta poissulkemiskriteereitä sovellettiin potilaille, joilla oli ääreisvaltimotauti yläraajoissa, krooninen munuaissairaus aste V hemodialyysikorvaushoidossa, potilaat, joilla oli sydämen vajaatoiminta toimenpiteen aikana ja jotka eivät sietäneet valmistetta. ei-dominoivan yläraajan iskeemisen esihoidon vuoksi tai jotka kieltäytyivät osallistumasta tutkimukseen.

Tutkitut muuttujat olivat ikä ja sukupuoli, henkilökohtainen verenpainetauti, diabetes mellitus, krooninen munuaissairaus ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, arvioidut glomerulussuodosten tasot CKD-EPI-kaavalla, munuaisten toimintaan mahdollisesti vaikuttavat lääkkeet, kuten nefrotoksiset lääkkeet (metformiini, Tulehduskipulääkkeet, aminoglykosidit, glibenklamidi tai muut) ja lääkkeet, jotka voivat muuttaa munuaisten vastetta jodatulle kontrastille (n-asetyylikysteiini tai natriumbikarbonaatti) ja laboratorioarvot: seerumin albumiini kreatiniini, urea, hematokriitti ja virtsan albumiini/kreatiniini-suhde ennen leikkausta, klo. 24 tuntia ja 48 tuntia jodatun varjoaineen antamisesta ja kuukauden kuluttua jodatun varjoaineen antamisesta. Myös käytetyn jodatun varjoaineen määrä, intraoperatiivinen seerumihoito ja vastaanottoaika, käytetyn endograftin tyyppi, anestesiatekniikka, intraoperatiiviset lääkkeet ja välittömässä leikkauksen jälkeisessä jaksossa sekä diureesi ensimmäisen 24 tunnin aikana. Esikäsittelyn vaikutus mitattiin absoluuttisena ja suhteellisena kreatiniinin vaihteluna ensimmäisen 48 tunnin aikana kohdassa 1 kuvatun varjoainenefropatian määritelmän mukaisesti.

2.2. NEFROSUOJAUSPROTOKOLLA

Kaikille potilaille annettiin nestehoitoa 12 tunnin sisällä ennen vastaanottoa varjoainenefropatian puhkeamisen estämiseksi. Protokollaa sovellettiin kaikkiin potilaisiin heidän riskistään riippumatta (laskettu Mehranin riskiasteikolla) 21 hoito-ohjelmalla 1 ml/kg/tunti 12 tunnin ajan ennen leikkausta. Muita nefroprotektiivisia lääkkeitä, kuten N-asetyylikystiiniä tai natriumbikarbonaattia, ei käytetty, ellei potilas tarvinnut niitä toisen erikoislääkärin määräyksestä. Nefrotoksiset lääkkeet poistettiin 24 tuntia ennen leikkausta (NSAID:t, metformiini, aminoglykosidit ja glibenklamidi).

2.3. ESIKÄYTTÖPROTOKOLLA

Leikkausta edeltäneiden 12 tunnin aikana päätutkija suoritti etäiskeemisen esikäsittelyn (RIPC) noudattaen protokollaa: 4 pneumaattisen valtimokiristimen täyttö/tyhjennyssykliä ei-dominoivassa yläraajassa. Tarkastellaan täytettyä painetta 50 mmHg systolisen verenpaineen yläpuolella 5 minuutin ajan, jota seuraa 5 minuutin deflaatio. Esihoitoryhmään kuuluneet potilaat satunnaistettiin 1:1 peräkkäin.

2.4. PÄÄTEPISTEET

Tämän analyysin ensisijainen päätepiste oli määrittää 48 tunnin ja 30 päivän leikkauksen jälkeinen CIN (käyttämällä edellä mainittua määritelmää absoluuttisesta noususta > 0,5 mg/dl; 44 μmol/L tai suhteellisesta noususta > 25 % seerumin kreatiniinissa välillä 48-72 tuntia jodatun varjoaineen annon jälkeen) potilailla, joilla on aortan aneurysma ja joille tehtiin endovaskulaarinen korjaus.

Hematokriittitasot ja virtsan albumiini:kreatiniini-suhde 48 tunnin ja 30 päivän kohdalla analysoitiin myös toissijaisina päätepisteinä.

2.5. TILASTOLLINEN ANALYYSI

Otoskoon laskelma perustuu eroon seerumin kreatiniinin keskiarvossa leikkauksen jälkeisenä aikana, joka oli 0,7 mg/dl kontrollin ja RIPC-ryhmän 19 välillä tutkimuksessamme vastaavassa populaatiossa. Jos nämä oletukset pitävät paikkansa, 37 potilasta ryhmää kohden riittäisi havaitsemaan 0,5 mg/dl eron seerumin kreatiniinissa Espanjan nefrologiayhdistyksen 22. määrittelemällä teholla 80 % ja kaksipuolisella tyypin 1 virheellä. 5 % (tilastoohjelmisto GRANMO 5.2). Kun kuhunkin ryhmään rekrytoitiin 18 potilasta, populaation standardipoikkeama oli 0,7, joten yksinkertainen koon uudelleenlaskenta oli pakollinen ja johti 65 potilasta jokaiseen hoitoryhmään. Arvioimme 10 % tappion seurannan aikana.

Normaalisti jakautuneet jatkuvat muuttujat kootaan yhteen keskiarvolla ja keskihajonnalla ja niitä verrataan käyttämällä riippumattomien ryhmien t-testejä jatkuville muuttujille ja ANOVAa numeerisille muuttujille, joilla on toistuvia arvoja, kun tiedot olivat normaalisti jakautuneet; muuten käytettiin Mann-Whitneyn testiä. Jatkuvien muuttujien normaalisuus testattiin Shapiro-Wilkin testillä. Kategoriset muuttujat ilmaistiin frekvensseinä ja prosenttiosuuksina ja niitä verrattiin Pearsonin chi-neliöllä tai Fisherin tarkalla testillä.

CIN:ää koskeviin binäärituloksiin 30 päivän sisällä endovaskulaarisen aneurysman korjaamisesta käytettiin yksi- ja monimuuttujalogistisia regressioita. Monimuuttujamalleissa komuuttujina käytettiin potilaan ominaisuuksia, rinnakkaissairauksia ja postoperatiivisia komplikaatioita. Yksimuuttuja- ja monimuuttujalogistiset regressioanalyysit suoritettiin ja kerroinsuhteet (OR:t) 95 %:n luottamusvälillä (CI:t) ilmoitettiin. Kaksipuoliset P-arvot <0,05 pidettiin tilastollisesti merkittävinä koko ajan. Kaikki analyysit suoritettiin SPSS-tilastoohjelmistolla (versio 27.0; IBM Corporation, Somers, NY, USA).