Vliv vzdáleného ischemického preconditioningu na výskyt kontrastně indukované nefropatie u pacientů podstupujících EVAR (RIPC-EVAR)

2.1. ANALÝZOVANÉ PROMĚNNÉ

Byla navržena randomizovaná prospektivní studie pacientů podstupujících endovaskulární léčbu infrarenálního aneuryzmatu břišní aorty, aneuryzmatu torakoabdominální aorty, aneuryzmatu sestupné aorty a aneuryzmat aortoiliakálního sektoru. Tito pacienti byli operováni ve Fakultní klinické nemocnici Valladolid v období od ledna 2017 do ledna 2019. Studie, která nezískala žádnou finanční podporu od průmyslu, byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací a byla schválena institucionálním kontrolním výborem na každém zúčastněném místě (PI 20-1745, Valladolid East Ethics Committee for Clinical Investigation). V souladu s institucionální a místní regulační politikou všichni pacienti, kteří podstoupili procedury v rámci této studie, podepsali informovaný písemný souhlas.

Tato studie zahrnovala pouze pacienty plánované na elektivní operaci aorty léčené endovaskulární reparací. Na druhé straně byla vylučovací kritéria aplikována u pacientů s onemocněním periferních tepen na horních končetinách, chronickým onemocněním ledvin stupně V na substituční léčbě hemodialýzou, u pacientů se srdeční dekompenzací v době intervence a u pacientů, kteří preparát netolerovali. ischemickou prekondicionací na nedominantní horní končetině nebo kteří odmítli účast ve studii.

Studovanými proměnnými byly věk a pohlaví, osobní anamnéza arteriální hypertenze, diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin a městnavé srdeční selhání, hladiny odhadovaného glomerulárního filtrátu podle vzorce CKD-EPI, léky, které mohou ovlivnit funkci ledvin, jako jsou nefrotoxické léky (metformin, NSAID, aminoglykosidy, glibenklamid a další) a léky, které mohou modifikovat renální odpověď na jodovaný kontrast (n-acetylcystein nebo hydrogenuhličitan sodný) a laboratorní hodnoty: předoperační sérový albumin kreatinin, urea, hematokrit a poměr albumin/kreatinin v moči v předoperačním období, při. 24 hodin a 48 hodin od podání jodovaného kontrastu a jeden měsíc po podání jodovaného kontrastu. Zaznamenáván byl také objem použitého jodovaného kontrastu, intraoperační sérová terapie a při příjmu, typ použitého endograftu, anestetická technika, intraoperační léky a v bezprostředním pooperačním období a diuréza v prvních 24 hodinách. Vliv předkondicionování byl měřen z hlediska absolutní a relativní variace kreatininu během prvních 48 hodin podle definice kontrastní nefropatie podrobně uvedené v části 1.

2.2. PROTOKOL NEFROPROTECTION

Během 12 hodin před přijetím byla všem pacientům podána tekutinová terapie, aby se zabránilo vzniku kontrastní nefropatie. Protokol byl aplikován na všechny pacienty bez ohledu na jejich riziko (vypočteno pomocí Mehranovy rizikové stupnice) 21, s režimem 1 ml/kg/hod po dobu 12 hodin před operací. Nebyla použita žádná další nefroprotektivní léčiva jako N-acetylcystin nebo hydrogenuhličitan sodný, pokud si je pacient nevyžádal na předpis jiného specialisty. Nefrotoxická léčiva byla odstraněna 24 hodin před operací (NSAID, metformin, aminoglykosidy a glibenklamid).

2.3. PROTOKOL PŘEDPOUŠTĚNÍ

Během 12 hodin před operací provedl hlavní zkoušející dálkovou ischemickou preconditioning (RIPC) podle protokolu: 4 cykly nafouknutí/vyfouknutí pneumatického arteriálního turniketu na nedominantní horní končetině. Zvažujeme nafouknutí tlaku 50 mmHg nad systolický krevní tlak po dobu 5 minut, následovaných 5 minutami vypuštění. Pacienti zařazení do skupiny prekondicionéru byli randomizováni v poměru 1:1 za sebou.

2.4. KONCOVÉ BODY

Primárním koncovým bodem této analýzy bylo stanovení 48h a 30denního pooperačního CIN (s použitím výše uvedené definice absolutního zvýšení >0,5 mg/dl;44μmol/l nebo relativního zvýšení >25 % sérového kreatininu mezi 48 - 72 hodin po podání jodovaného kontrastu) u pacientů s aneuryzmatem aorty, kteří podstoupili endovaskulární opravu.

Hladiny hematokritu a poměr albumin:kreatinin v moči po 48 a 30 dnech byly také analyzovány jako sekundární koncové body.

2.5. STATISTICKÁ ANALÝZA

Výpočet velikosti vzorku založený na rozdílu v průměrném sérovém kreatininu během pooperačního období byl 0,7 mg/dl mezi kontrolní a RIPC skupinou 19 v populaci podobné té v naší studii. Pokud jsou tyto předpoklady správné, 37 pacientů na skupinu by stačilo k detekci rozdílu 0,5 mg/dl v sérovém kreatininu, jak je definováno Španělskou nefrologickou společností 22. se silou 80 % a oboustrannou chybou 1. typu sazba 5 % (statistický software GRANMO 5.2). V době, kdy bylo v každé skupině přijato 18 pacientů, byla směrodatná odchylka populace 0,7, takže jednoduchý přepočet velikosti byl povinný a výsledkem bylo 65 pacientů zahrnutých v každé skupině léčby. Odhadovali jsme 10% ztrátu během sledování.

Normálně rozdělené spojité proměnné jsou shrnuty s průměrem a standardní odchylkou a porovnány pomocí nezávislých skupinových t-testů pro spojité proměnné a ANOVA pro číselné proměnné s opakovanými hodnotami, když byla data normálně rozdělena; jinak byl použit Mann-Whitney test. Spojité proměnné byly testovány na normalitu pomocí Shapiro-Wilkova testu. Kategorické proměnné byly vyjádřeny jako frekvence a procenta a porovnány Pearsonovým chí-kvadrátem nebo Fisherovým přesným testem.

Pro binární výsledky týkající se CIN do 30 dnů od opravy endovaskulárního aneuryzmatu byly použity jednorozměrné a vícerozměrné logistické regrese. V multivariačních modelech byly jako kovariní použity charakteristiky pacientů, komorbidity a pooperační komplikace. Byly provedeny jednorozměrné a vícerozměrné logistické regresní analýzy a byly uvedeny poměry šancí (OR) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). Dvoustranné hodnoty P<0,05 byly po celou dobu považovány za statisticky významné. Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistického softwarového balíku SPSS (verze 27.0; IBM Corporation, Somers, NY, USA).