Effetto del precondizionamento ischemico remoto sull'incidenza della nefropatia indotta da mezzo di contrasto nei pazienti sottoposti a EVAR (RIPC-EVAR)

2.1. VARIABILI ANALIZZATE

È stato disegnato uno studio prospettico randomizzato su pazienti sottoposti a trattamento endovascolare per aneurisma dell'aorta addominale infrarenale, aneurisma dell'aorta toracoaddominale, aneurisma dell'aorta discendente e aneurismi del settore aortoiliaco. Questi pazienti sono stati operati presso l'Ospedale Clinico Universitario di Valladolid, nel periodo compreso tra gennaio 2017 e gennaio 2019. Lo studio, che non ha ricevuto alcun sostegno finanziario dall'industria, è stato condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale di ciascun sito partecipante (PI 20-1745, Valladolid East Ethics Committee for Clinical Investigation). In conformità con le politiche normative istituzionali e locali, tutti i pazienti sottoposti a procedure all'interno di questo studio hanno firmato un consenso scritto informato.

Questo studio ha incluso solo pazienti in attesa di chirurgia aortica elettiva trattati con riparazione endovascolare. Sono stati invece applicati criteri di esclusione nei pazienti che presentavano arteriopatie periferiche degli arti superiori, nefropatia cronica di grado V in terapia sostitutiva con emodialisi, pazienti con scompenso cardiaco al momento dell'intervento e coloro che non tolleravano la preparazione da precondizionamento ischemico nell'arto superiore non dominante o che si sono rifiutati di partecipare allo studio.

Le variabili studiate sono state età e sesso, storia personale di ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattia renale cronica e insufficienza cardiaca congestizia, livelli di filtrato glomerulare stimati con la formula CKD-EPI, farmaci che possono influenzare la funzione renale come farmaci nefrotossici (metformina, FANS, aminoglicosidi, glibenclamide o altri) e farmaci che possono modificare la risposta renale al mezzo di contrasto iodato (n-acetilcisteina o bicarbonato di sodio) e i valori di laboratorio: albumina sierica preoperatoria, creatinina, urea, ematocrito e rapporto albumina/creatinina urinaria nel periodo preoperatorio, a 24h e 48h dalla somministrazione del contrasto iodato e un mese dopo la somministrazione del contrasto iodato. Sono stati rilevati anche il volume del contrasto iodato utilizzato, la sieroterapia intraoperatoria e durante il ricovero, il tipo di endoinnesto utilizzato, la tecnica anestetica, i farmaci intraoperatori e nell'immediato periodo postoperatorio e la diuresi nelle prime 24 ore. L'impatto del precondizionamento è stato misurato in termini di variazione assoluta e relativa della creatinina nelle prime 48 ore secondo la definizione di nefropatia da contrasto dettagliata nella sezione 1.

2.2. PROTOCOLLO DI NEFROPROTEZIONE

Entro 12 ore prima del ricovero, a tutti i pazienti è stata somministrata fluidoterapia per prevenire l'insorgenza di nefropatia da contrasto. Il protocollo è stato applicato a tutti i pazienti indipendentemente dal loro rischio (calcolato con la scala di rischio Mehran) 21, con un regime di 1 ml/kg/ora per 12 ore prima dell'intervento. Non sono stati utilizzati altri farmaci nefroprotettivi come N-acetilcistina o bicarbonato di sodio a meno che il paziente non li abbia richiesti su prescrizione di un altro specialista. I farmaci nefrotossici sono stati rimossi 24 ore prima dell'intervento chirurgico (FANS, metformina, aminoglicosidi e glibenclamide).

2.3. PROTOCOLLO DI PRECONDIZIONAMENTO

Nelle 12 ore precedenti l'intervento, il ricercatore principale ha eseguito il precondizionamento ischemico remoto (RIPC) seguendo il protocollo: 4 cicli di gonfiaggio/sgonfiaggio di un laccio emostatico arterioso pneumatico sull'arto superiore non dominante. Considerando di aver gonfiato una pressione di 50 mmHg sopra la pressione arteriosa sistolica per 5 minuti, seguiti da 5 minuti di sgonfiaggio. I pazienti inclusi nel gruppo di precondizionamento sono stati randomizzati a un tasso di 1:1 consecutivamente.

2.4. ENDPOINT

L'endpoint primario di questa analisi era determinare il CIN postoperatorio a 48 ore e 30 giorni (utilizzando la definizione sopra menzionata di un aumento assoluto di >0,5 mg/dl;44μmol/L o un aumento relativo di >25% della creatinina sierica tra 48 - 72 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto iodato) in pazienti con aneurisma aortico sottoposti a riparazione endovascolare.

Anche i livelli di ematocrito e l'albumina urinaria: rapporto creatinina a 48 ore e 30 giorni sono stati analizzati come endpoint secondari.

2.5. ANALISI STATISTICA

Il calcolo della dimensione del campione basato sulla differenza nella creatinina sierica media durante il periodo postoperatorio è di 0,7 mg/dl tra il gruppo di controllo e RIPC 19 in una popolazione simile a quella del nostro studio. Se queste ipotesi sono corrette, 37 pazienti per gruppo sarebbero sufficienti per rilevare una differenza di 0,5 mg/dl nella creatinina sierica come definito dalla Società Spagnola di Nefrologia 22. con una potenza dell'80% e un errore di tipo 1 bilaterale tasso del 5% (software statistico GRANMO 5.2). Al momento in cui sono stati reclutati 18 pazienti in ciascun gruppo, la deviazione standard della popolazione era 0,7, quindi un semplice ricalcolo delle dimensioni era obbligatorio e ha portato a 65 pazienti inclusi in ciascun gruppo di trattamento. Abbiamo stimato una perdita del 10% durante il follow-up.

Le variabili continue normalmente distribuite sono riassunte con media e deviazione standard e confrontate utilizzando test t di gruppo indipendenti per variabili continue e ANOVA per variabili numeriche con valori ripetuti quando i dati erano distribuiti normalmente; in caso contrario, è stato utilizzato il test di Mann-Whitney. Le variabili continue sono state testate per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Le variabili categoriche sono state espresse come frequenze e percentuali e confrontate con il chi quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher.

Per gli esiti binari relativi alla CIN entro 30 giorni dalla riparazione dell'aneurisma endovascolare, sono state utilizzate regressioni logistiche univariate e multivariate. Nei modelli multivariati, le caratteristiche del paziente, le comorbilità e le complicanze postoperatorie sono state utilizzate come covariabili. Sono state eseguite analisi di regressione logistica univariata e multivariata e sono stati riportati odds ratio (OR) con intervalli di confidenza (IC) al 95%. Valori P a due code <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi in ​​tutto. Tutte le analisi sono state eseguite con il pacchetto software statistico SPSS (versione 27.0; IBM Corporation, Somers, New York, Stati Uniti).